Миорелаксанты Что такое миорелаксанты Расслабление скелетных мышц

Миорелаксанты

Что такое миорелаксанты? Расслабление скелетных мышц может быть вызвано: v Высокими дозами ингаляционных анестетиков, v Регионарной анестезией, v Препаратами, блокирующими нервно -мышечную передачу (миорелаксантами),

История окрытия и исследования миорелаксантов Исследователь Год Гарольд Гриффит 1942 Cullen Beecher and Todd Миорелаксант Достижение Очищенный экстракт кураре Описал свойства и применил при анестезии применил 131 пациента 1954 d. Тубокурарин 3 публикации о 6 кратном увеличении смертности 1943 d. Тубокурарин

23 января 1942 года Harold Randall Griffith (1894 -1985) Enid Johnson Mac. Leod (1909 -)

История открытия и исследования миорелаксантов Исследова Год Миорелакса тель нт Thesleff 1952 Сукцинилхо лин and Foldes Baird and 1967 Панкуроний Reid 1980 Атракуриум, векуроний Достижение Впервые применили интубацию трахеи Впервые применил Средней длительности

Классификация МР Медикаментозный нервно-мышечный блок Тип блока Деполяризующий блок Структура Недеполяризующий блок Бензилизохинолин Аминостероид Сукцинилхолин Атракурий Рокуроний Панкуроний Цис-атракурий Вещество Векуроний Пипекуроний Мивакурий Продолжитель ность действия Ультракороткая < 8 мин Короткая Средняя ≤ 20 мин ≤ 50 мин Длительная > 50 мин

Механизм действия миорелаксантов v Деполяризующие – стойкая деполяризация постсинаптической мембраны v Недеполяризующие – конкуренция с ацетилхолином за связь с рецептором на постсинаптической мембране

Нормальное проведение –это только чередование (1/0) деполяризации (1) и реполяризации (0) !!!. . . • Стойкая деполяризация функционально равноценна стойкой гиперполяризации (0 бит)! • Блок проведения может достигаться как поляризованным (000…), так и деполяризованным (111…) состоянием постсинаптической мембраны!

МОНИТОРИНГ нейромышечной передачи

Одиночные импульсы (Single twitch)

Цепочка из четырех импульсов (TOF)

Число посттетанических ответов (РТС)

Виды нейромышечного блока • Деполяризующий (всегда неконкурентный) • Недеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентный • Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)

Сравнение деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов деполяриз недеполяризующ Мышечные фасцикуляции возникают отсутствуют Затухание нейромыш передачи отсутствует характерно Введение ингибиторов АХЭ Усиление степени блокады Уменьшение степени блокады Введение недеполяр миорелаксантов Антагонистич еское действие Синергизм Тахифилаксия и двойной блок Возможны Отсутствуют

Послеоперационна я миалгия гиперкалиемия Мышечные фасцикуляции брадикардия Сукцинилхолин Доза 1, 5 -2, 0 мг/кг Злокачественная гипертермия Тахифилаксия и двуфазность Повышение внутриглазн давления

Сукцинилхолин: побочные эффекты § § § § Фасцикуляции Миалгии после операции Злокачественная гипертермия Гиперкалиемия Повышение внутриглазного, внутричерепного, внутрижелудочного давления Брадикардия, аритмии, гипотония Гиперсаливация Анафилактические реакции

Использование сукцинилхолина в мире Рекомендации Общества анестезиологов Германии (DGAI): • «Применение сукцинилхолина рекомендуется ограничить и • использовать для интубации только в критических ситуациях» «Не рекомендуется использовать сукцинилхолин при обычных интубациях» Великобритания: Нет официальных рекомендаций по использованию сукцинилхолина, НО: Основная причина низкой частоты использования сукцинилхолина для интубации: «если нет необходимости в быстрой последовательной индукции и нет потенциальных проблем с дыхательными путями, то интубируют на других миорелаксантах и не используют сукцинилхолин, тем самым избегая его побочных эффектов»

Почему все-таки используют сукцинилхолин? . . . • Быстрота и кратковременность действия • Низкая цена • Привычка и рутина • Боязнь продолжительного действия недеполяризующих миорелаксантов в случае невозможности интубации (CICV)

Почки, печень Элиминация Хофмана Эстеразы крови метаболизм Высвобождени е гистамина недеполяризующие Побочные эффекты Не влияют на ССС Снижение АД, ЧСС повышение АД, ЧСС

Экскреция почками Доза 0, 06 -0, 1 мгкг Наступление дей-я 1 -3 мин, Продолжительность 50 мин метаболизм Пипекуроний (ардуан) Побочные эффекты Не высвыбождает гистамин Небольшое снижение АД, Разрушается при неправильном хранении

Экскреция желчью, 25% почками Доза 0, 08 -0, 12 мгкг Наступление дей-я 1 -2 мин, Продолжительность 20 -30 мин метаболизм векуроний (норкурон) Побочные эффекты Снижение дозы при заболевании печени Не высвобождает гистамин Не влияет на ССС

Эстеразы, элиминация Хофмана Доза 0, 5 мгкг Наступление дей-я 3 мин, Продолжительность 20 мин метаболизм атракурий (тракриум) Побочные эффекты Высвыбождает гистамин (умеренно) Снижение АД, тахикардия Бронхоспазм!!!

Атракурий (Тракриум) • Бензилизохинолиновый препарат • Внедрен в 1982 • Короткое действие • Нет прямых побочных рецепторных эффектов • Сильный прямой либератор гистамина! • Элиминация Hoffmann • Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%

Наступление дей-я Экскреция желчью, почками Доза 0, 45 -0, 6 мгкг 1 -1, 5 мин, Продолжительность 20 -30 мин метаболизм рокуроний (эсмерон) Побочные эффекты Удлиняется при печеночной недостаточности Не влияет на ССС Меньшая мощность

Рокуроний – Эсмерон® Недеполяризующий миорелаксант, аминостероид – Интубационная доза 0, 6 мг/кг – Время до интубации 60 секунд - Наиболее быстрое начало действия – – из всех недеполяризующих миорелаксантов! Продолжительность действия – 30 -40 мин после 0, 6 мг/кг Дозозависимый эффект – длительность действия зависит от дозы – Минимальное влияние на гемодинамику и освобождение гистамина – Отсутствие активных метаболитов Элиминация Выведение преимущественно с желчью (печень 65%, почки 30 -35%) Нежелательные реакции – Возможна болезненность по ходу вены – Небольшой ваголитический эффект в высоких дозах Booij LHDJ. Anaesthesia 1991; 46: 341 -3; Cornet JP. Eur J Anaesthesiol 1994; 11: 78 -81 Broek L van den. J Clin Anesth 1994; 6: 288 -96; Levy JH. Interface 1992; 39 -41

Дозозависимость действия Эсмерона Доза, мг/кг 0, 3 Время до интубации, Продолжительность мин действия, мин 2 15 0, 45 1, 5 13 -26 0, 6 1 30 -40 0, 9 0, 75 50 -55 1, 2 0, 75 73

Эстеразы, элиминация Хофмана Доза 0, 5 мгкг Наступление дей-я медленное, Продолжительность 20 мин метаболизм Цис-тракурий (нимбекс) Побочные эффекты Высвыбождает гистамин (незначительно) Снижение АД, тахикардия В 3 раза мощнее тракриума!

Цисатракурий (Нимбекс) • Бензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурия • Внедрен в 1997 • Малореактогенен • В 3 -5 раз сильнее атракурия • Начало действия более медленное • Элиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмы

Псевдохолинэс тераза Доза 0, 15 -0, 2 мгкг Наступление дей-я 2 -3 мин, Продолжительность 10 мин метаболизм Мивакурий Побочные эффекты Высвыбождает гистамин нет снижения АД, тахикардии Длительность действия дозозависима

Рапакуроний (Раплон) • Аминостероид • Самый короткодействующий из всех известных НДМ • Нельзя вводить повторно! • Мощный прямой либератор гистамина! • Применялся в США, но…

Мивакурий (Мивакрон) • Бензилизохинолин • Внедрен в 1993 • Напоминает атракуриум, но начало более медленное • Ультракороткое действие • Рекомендуется для интубации трахеи • Возможна продленная инфузия • На 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолин

V. Мышечные релаксанты. Время экспозиции Длительность хирургической глубины миорелаксации (мин) Общая длительнос ть действия (мин) Препарат Болюсная доза (мг/кг) 1. Тубакурарин 0, 3 - 0, 5 3 - 5 мин 45 - 60 75 - 90 2. Ардуан 0, 05 - 0, 1 2 - 3 мин 35 - 45 60 - 75 3. Павулон 0, 1 - 0, 2 2 - 4 мин 45 - 60 75 - 90 5. Тракриум 0, 3 - 0, 5 60 - 90 сек 15 - 25 25 - 30 6. Норкурон 0, 1 60 - 90 сек 20 - 25 30 - 35 7. Мивакрон 0, 15 - 0, 25 60 - 120 сек 10 - 20 20 - 25 10. Дитилин 1, 5 - 2, 0 60 - 90 сек 5 - 10 10 - 15 11. Миорелаксин 1, 5 - 2, 0 60 - 90 сек 7 - 12 10 - 15 12. Листенон 1, 5 - 2, 0 60 - 90 сек 7 - 12 10 - 15 13. Сукцинилхолин 1, 5 - 2, 0 60 - 90 сек 7 - 12 10 - 15 1. Доксакуриум BWA - 938 U 9. Рокурониум

Антидоты Ингибиторы АХЭ v Эдрофоний v Карбаматы v фосфороорганические соединения Сугаммадекс Механизм действия Селективнодействующие циклодекстрины Вытесняют миорелаксанты из нейромышечного синапса

Эффекты неостигмина v Связывается с ХЭ v. М холиномиметическое действие v Бронхоспазм, бронхоррея v Брадикардия Примечание Длительность 1 час

Взаимодействие миорелаксантов • • ДМР + ДМР … ДМР + НДМР … НДМР + ДМР … «Нужен ли нам еще сукцинилхолин? . . . » • Один релаксант «для всего» ?

Глубина нейромышечного блока (%) Управляемость: постоянная инфузия Начальная доза 0, 6 мг/кг Поддерживающие дозы по 0, 15 мг/кг 100 90 Конец инфузии 25 0 20 40 Начало инфузии скорость - 0, 3 -0, 6 мг/кг ч Folders et al. Excerpta Medica Amsterdam. 1990 Sparr et al. Eur. J. Anaesth. 1994 60 90 180 210 Время (мин) Однократное введение Болюсное введение Инфузионное введение

Концентрация гистамина (нг/мл) Эсмерон: освобождение гистамина Динамика концентрации гистамина в плазме при использовании различных миорелаксантов ЭСМЕРОН Атракуриум Мивакуриум Тубокурарин Время (мин) Najuib M et al. Br J Anesth. 1995

Сугаммадекс (Bridion) 1. Полисахарид – циклодекстран 2. Связывает аминостероиды 3. Быстрое действие 4. Возможность реверсии как остаточного, так и глубокого блока 5. Цена…

МОНИТОРИНГ нейромышечной передачи