Миоплегия и миорелаксанты в педиатрии Лекманов А У

Миоплегия и миорелаксанты в педиатрии Лекманов А. У. ФГУ МНИИ Педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, Детская Городская Клиническая Больница № 9 им. Сперанского, Москва

Историческая справка 1516 Сообщение о паралитических веществах (кураре) в составе яда для смазывания стрел (D‘Anghiera) 1780 влияние кураре на мускулатуру (Felix Montana) 1811 Описание парализующего действия кураре на дыхательную мускулатуру (Benjamin Collins Brodie) 1850, 1857 Доказано действие кураре на нервномышечное соединение (Clod Bernard) Кураре

Историческая справка 1879, 1884 Попытка применения кураре при лечении столбняка (Hoffman, Kry) 1911 Первая попытка расслабить мускулатуру при абдоминальной операции с помощью кураре (Arthur Läwen) 1935 Впервые выделен тубокурарин из трубчатого кураре (King) 1942 Первое использование кураре в рамках общей анестезии (Griffith и Johnson) Кураре

Griffith HR, Johnson CE The use of curare in general anesthesia. Anesthesiology, 1942; 3; 418 -421

Beecher HK, Todd DP A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Based on a study 599548 anesthesias in ten institutions 1948 -1952, inclusive Ann. Surg. , 1954; 140; 2 -34

Частота смертей при анестезии в США Beecher HK, Todd DP 1954 Без «Кураре» (266): Региональная (71) : Спинальная (33) : Эфир (218): 1 на 2100 1 на 2300 1 на 1800 1 на 820 «Кураре» (118) : 1 на 370

М. С. Григорьев, М. Н. Аничков – 1947 год: первое применение тубокурарина при операциях на грудной полости М. С. Григорьев, М. Н. Аничков – Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии. Л. , 1948 М. С. Григорьев, М. Н. Аничков - Кураре и курареподобные препараты в хирургии. 1957 г.

Диссертационные исследования Воликов А. А. – Сравнительные данные клинического изучения некоторых отечественных курареподобнвых препаратов при интратрахеальном наркозе. Дисс. канд. , Л. , 1955 г. Хмелевский Я. М. – Применение недеполяризующих мышечных релаксантов в обезболивании при операциях на сердце у взрослых. Дисс. канд. , М. , 1963 г. Муратов В. К. – О влиянии курареподобных веществ на течение некоторых рефлексов. Дисс. канд. , М. , 1963 г. Дэнеладзе В. И. – Клиническая характеристика нового мышечного релаксанта нобутана. Дисс. канд. , М. , 1964 г. Кузнецова Н. Л. – Электромиографическая характеристика сукцинилхолинового нервно-мышечного блока у ортопедотравматологических больных при наркозе закисью азоты. Дисс. канд. , Симферополь, 1965 г.

Диссертационные исследования Момот Г. А. – Изменение концентрации тубокурарина в крови и ее клиническое значение. Дисс. канд. , М. , 1966 г. Добрянский В. С. – Нервно-мышечная проводимость и особенности действия миорелаксантов в условиях измененной реактивности организма. Дисс. канд. , М. , 1966 г. Егоров И. В. – Применение мышечных релаксантов без интубации трахеи в анестезиологической практике. Дисс. канд. , М. , 1967 г. Картавенко В. И. – Электромиографические исследования действия мышечных релаксантов у больных злокачественными новообразованиями. Дисс. канд. , М. , 1967 г. Светлов В. А. – Динамика концентрации тубокурарина в крови во время тотальной кураризации. Дисс. канд. , М. , 1968 г. Белоярцев Ф. Ф. – Применение мышечных релаксантов в кардиохирургии детского возраста. Дисс. канд. , М. , 1968 г.

В. А. Михельсон Мышечные релаксанты, как компонент комбинированной анестезии. Докторская диссертация, 1967 г.

В 1958 году по данным Всесоюзного анкетирования на основании оценки опыта применения мышечных релаксантов у 102 000 больных в 163 ведущих хирургических учреждениях в 4, 1% случаев зарегистрированы осложнения, обусловленные в основном остаточной релаксацией. В. А. Кованев, Я. М. Хмелевский, Ф. Ф. Белоярцев – Мышечные релаксантв. М. , 1970 г.

Ali HH, Utting JE, Gray TC Quantitative assessment of Residual Antidepolarising Block. Br J Anaesth 1971; 43; 473 -476 • В практику мониторинга введена техника TOF • Достижение TOF = 0, 7 необходимо для безопасной экстубации

19% СМЕРТЕЙ ОТ АНЕСТЕЗИИ СВЯЗАНО С МЫШЕЧНЫМИ РЕЛАКСАНТАМИ J. Viby-Mogensen, 10 th European Congress of Anaesthesiologists, 1998

Заболеваемость и смертность в связи с анестезией, 1995– 1997 (1) • 869 483 пациентов в Нидерландах • 24 часа после операции: смертность/осложнения • Контролируемое исследование • 8. 8 смертей на 10 000 анестезий • 0. 5 случаев развития комы на 10 000 анестезий Arbous, et al. Anesthesiology. 2005; 102: 257– 268

Заболеваемость и смертность в связи с анестезией, 1995– 1997 (2) • 869 483 пациентов в Нидерландах • 24 часа после операции: смертность/осложнения • Снижение риска было связано с: – прерыванием остаточных эффектов мышечных релаксантов и опиоидов – использование послеоперационного протокола боли – использование протокола проверки оборудования – присутствие опытного анестезиолога в операционной в период индукции и при возникновении неотложных ситуаций Контролируемое исследование • 8. 8 смертей на 10 000 анестезий • 0. 5 случаев развития комы на 10 000 анестезий Arbous, et al. Anesthesiology. 2005; 102: 257– 268

Эволюция миорелаксантов • 1946 - d-тубокурарин (Тубарин)) • 1948 - галламин и декаметониум • 1949 - синтез сукцинилхолина 1953 • • суксаметоний (Листенон, Миорелаксин, Дитилин) 1968 - панкурониум бромид (Павулон) 1971 пипекурониум бромид (Ардуан) 1982 - атракуриум бесилат (Тракриум) 1983 - векурониум бромид (Норкурон) 1992 - мивакуриум хлорид (Мивакрон) 1994 - рокурониум бромид (Эсмерон) 1995 - цисатракуриум бесилат (Нимбекс) 2005 - суггамадекс

Рынок НМБ в развитых странах M. Blobmer, 2007 • США – Рок: Век: Цис: Атр = 17: 9: 3: 2 Микакуриум не используется с 2006 г. • Франция, Норвегия – Цис и Атр • Япония – все НМБ, но преимущественно Век • Германия – Рок: Цис: Атр: Век = 9: 9: 8: 1

Составляющие безопасности мышечных релаксантов • Сердечно-сосудистый эффект • Способность гистаминолиберации • Тенденция к появлению анафилактической или анафилактоидной реакции • Влияние холинэстераз • Тенденция к кумуляции • Возможность прерывания эффекта

Причины остановок сердца Причина Olssen Вентиляция 45% Медикаменты 27% Галотан 78% Суксаметоний 22%

Анафилактические и анафилактоидные реакции

Причины анафилактических реакций в анестезиологии Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France M. C. Laxenaire, et al. , British Journal of Anaesthesia 87 (4): 549 -58 (2001)

Laxenaire MC, Mertes PM; Anaphylaxis during anaesthesia: results of a two-year survey in France. Br J Anaesth 2001; 87: 549 -58. • У детей до 10 лет частота анафилаксии на препараты для общей анестезии реже, чем у взрослых. • Частота случаев анафилаксии составляют у детей менее 4%

Побочные реакции за 6, 5 лет в Великобритании в анестезиологии (в скобках – летальные случаи) Все препараты Препараты для анестезии Анафилактиче 118 (9) 31 (4) ский шок Анафилактиче 1108 (32) 173 (13) ские р-ции Анафилактои 848 (35) 157 (19) дные реакции Всего 2074 (76) 361 (36)

Градация анафилактических реакций 1. Жизненеугрожающие: кожные 2. реакции, гипотензия с тахикардией, кашель или затруднения вентиляции Жизнеугрожающие: сердечнососудистый коллапс, бради- или тахикардия, тяжелый бронхоспазм Young Ho Jang et al. Rocuronium bromide induced anaphylaxis in a child. Korean J Anesthesiol 2010 December 59(6): 411 -415

Анализ 518 случаев анафилактических реакций во Франции 1999 -2000 гг. • • • НМБ – 58% от всех: Рокурониум – 43% Сукцинилхолин – 23% Атракуриум – 19% Векурониум – 8% Панкурониум – 3% Остальные – 4% Mertes PM et all Anesthesiology 2003; 99: 536 -545

Релаксанты и аллергические реакции Эти данные говорят о том, что: • НМБ – наиболее известная причина тяжелых аллергических реакций в операционной • Рокурониум – НМБ с самыми частыми случаями серьезных аллергических реакций НО!

Релаксанты и аллергические реакции – Исследования в Дании Все случаи подозрительныфх реакций были направлены на экспертизу в центральную лабораторию: • 144 препарата вызывали серьезную аллергическую реакцию во премя анестезии • 25 из них - НМБ, 11 – Рокурониум • Из них истинные аллергические реакции выявлены в 42 случаях, из них только 2 – НМБ, и это был не Рокурониум Krøigaard, et al. Br J Anaesth. 2005; 95: 468– 471

Релаксанты и аллергические реакции – Исследования в • Объяснения Дании – гипотензия, тахикардия, бронхоспазм могут иметь причиной не аллергическую природу – выброс гистамина может быть неспецифическим, т. е. не истинной реакцией • Идентифицированные аллергены: – хлоргексидин, латекс, опиоиды, антибиотики Krøigaard, et al. Br J Anaesth. 2005; 95: 468– 471

Требования к мышечным релаксантам по этапам анестезии • Индукция – 1. Быстрое начало; 2. • • Отсутствие побочного эффекта; 3. Предсказуемая длительность Поддержание – 1. Предсказуемая длительность блока; 2. Отсутствие побочного эффекта; Восстановление – отсутствие резидуального блока

Почему используют сукцинилхолин? • Исключительная фармкодинамика: быстрота наступления эффекта и кратковременность действия • Низкая цена • Практика • Привычка • Боязнь продолжительного действия и побочных эффектов недеполяризующих НМБ в случае невозможности проведения интубации

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СУКСАМЕТОНИЯ 1. Пациенты с повреждениями глаз 2. При заболеваниях, вызывающих повышение внутричерепного давления 3. У пациентов с известным дефицитом плазменной холинэстеразы 4. При тяжелых ожогах 5. У пациентов с травматической параплегией или повреждением спинного мозга. 6. Пациенты с риском злокачественной гипертермии 7. Пациенты с высоким уровнем К+ плазмы, риском сердечных дисритмий и остановки сердца. 8. Педиатрические пациенты. У мальчиков до 6 лет - главная причина остановки сердца - введение Сукцинилхолина [C. J. Cote, 1997].

Причины остановок сердца Причина Olssen Вентиляция 45% Медикаменты 27% Галотан 78% Суксаметоний 22%

Послеоперационные боли после использования Сукцинилхолина J. Of Clin. Anaesth. , 2007, v. 19, p. 601 -608 Сколько готовы платить пациенты, чтобы избежать послеоперационных мышечных болей, связанных с введением сукцинилхолина? Готовы платить - 33 US доллара

Отказ от применения НМБ может увеличть риск трудной интубации трахеи. H. Lundstrøm et al. British Journal of Anaesthesia May 20, 2009 Когортное исследование у 103 812 пациентов при плановой интубации с помощью прямой ларингоскопии по данным базы датских анестезиологов. 1. Отказ от применения НМБ ведет к трудной интубации 2. Среди пациентов, интубированных при использовании НМБ, мультивариантный анализ показал, что при использовании только недеполяризующих НМБ риск трудной интубации существенно выше, чем применении только деполяризующих НМБ 3. Отказ от НМБ может увеличить риск трудной интубации

Время начала действия при дозе 2 x ED 95 у взрослых (обычная доза при интубации) Сукцинилхолин 1 Рокуроний 1, 5 Векуроний 2– 3 Панкуроний 3 Атракурий 2– 3 Мивакурий 3 Цис-атракурий 3– 5 0 1 2 3 4 Roewer N et al. Taschenatlas der Anästhesie. Georg. Thieme Verlag. Stuttgart – New York. 2 издание 2004 5 6 [мин] 40

Рокурониум, как альтернатива суксаметонию при интубации • Векурониум • Атракуриум • Рокурониум • Цисатаракуриум • Микакуриум Усредненные данные у взрослых 2. 0– 3. 0 мин 1. 0– 1. 5 мин 3. 0– 4. 0 мин

Можем ли мы сегодня полностью отказаться от использования Суксаметония? НЕТ!

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУКСАМЕТОНИЯ • 1. Быстрая интубация трахеи (риск аспирации и регургитации) • 2. Трудная интубация • 3. Ультракороткие процедуры • 4. Особые требования к контролю за дыхательными путями • 5. Терапия ларингоспазма

• Преимущества мономиорелаксации Меньшая медикаментозная нагрузка • Меньший риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии • Более простой режим назначения • Более управляемая миорелаксация • Экономичность

Начало и длительность блока Суксаметония и Рокурониума Суксаметоний Рокуроний 1 мгкг 0, 6 мгкг 0, 9 мгкг Начало блока (сек) Длит. блока (мин) 52. 8+15, 7+1, 6 163, 2+59, 0 102, 6+40, 1 22, 9+4, 9 34, 2+5, 6 R. K. Verma et coll. The Internet J. of Anaesth. 2007, v 14, N 1

Мономиоплегия Эсмероном. Условия интубации после введения Эсмерона и сукцинилхолина % пациентов F. Puhringer et al. 1992

Мономиоплегия Эсмероном 1. Самое быстрое начало действия среди недеполяризующих миорелаксантов 2. Исключение побочных эффектов сукцинилхолина 3. Контроль продолжительности миоплегии 4. Снижение риска изменений фармакодинамики 5. Высокий уровень безопасности

Исследование «Управляемая Мономиорелаксация у детей» . Цель и задачи исследования: • Оценить эффективность мономиорелаксации. • управляемой Изучить условия интубации трахеи, параметры нервно-мышечной передачи, а также гемодинамические показатели и возможные побочные эффекты при мономиоплегии рокуронием при различных оперативных вмешательствах с помощью мониторинга нервно-мышечной

Результаты исследования • у всех детей при введении Эсмерона в дозе 0, 6 • мг/кг интубация трахеи проведена через 50" 60" в отличных условиях При этом максимальный блок (0 -1%) достигнут через 50 -60", за исключением одного больного - через 120", хотя и у этого пациента интубация выполнена через 60" после болюса в отличных условиях.

Мономиоплегия Эсмероном. Дозозависимость Доза, мг/кг Интубация, мин 0, 3 2 Продолж. действия, мин 15 0, 45 1, 5 13 -26 0, 9 1 0, 75 30 -40 50 -55 1, 2 0, 75 73

Продолжительность действия Эсмерона 0, 6 мг/кг (n=13) • Эффективный блок (TW 1=0 -5%) – от 15 до 45 минут • Время восстановления (TW 1=25%) – от 20 до 61 минуты Контроль – мониторинг миоплегии

Остаточная кураризация

Остаточный блок при TOFотношении <0. 9 Инъекция недеполяризующего НМБ Интенсивный блок, отсутствие ответа Средний или Хирургический блок Восстановление

МЕХАНИЗМЫ ОСТАТОЧНОЙ КУРАРИЗАЦИИ Количество постсинаптических холинэргических рецепторов намного превосходит их количество, требуемое для восстановления мышечной активности. Поэтому, 70 -80% рецепторов может быть оккупировано недеполяризующими НМБ, при нормальном ответе на нейромышечную стимуляцию Paton W. D. M. , D. R. Waud. J. of Physiol. , 1967; 191: 59 -90. При восстановлении блока даже при нормальной респираторной силе, жизненной емкости легких, теста поднятия головы на 5 секунд и т. д. , - 70 -80% рецепторов может быть занято нейромышечными блокаторами J. Viby-Mogensen - B. J. A. , 1982; 54: 209 -223

Частота остаточной кураризации при НМБ средней продолжительности • Канада – 5 -10% • Скандинавия – 5 -10% Контролируемая декураризация • Франция – 33 -42% • Великобритания - 39 -64% • США - > 45% Без мониторинга и контроля декураризации Anesthesiology, 2003 BJA, 2002

Последствия остаточной кураризации Неполное восстановление блока при TOFотношении<0. 9 может быть причиной: – нарушения регуляции вентиляции при гипоксии – фарингеальная дисфункция – риск аспирации и обструкции дыхательных путей – послеоперационные легочные осложнения и пневмония – увеличение длительности госпитализации и стоимости L. I. Eriksson, Евроанестезия, 2008, Копенгаген

Impact of Anesthesia Management Characteristics on severe Morbidity and Mortality M. S. Arbous et al. , Anesthesiology, 2005 • Рутинная декураризация блока сокращает риск 24 -часовой послеоперационной летальности • Отказ от использования декураризации может увеличить риск послеоперационной летальности

Почему проводят декураризацию? • Спонтанной восстановление медленное, непредсказуемое из-за индивидуальных различий • Частота случаев остаточного блока остается высокой • Остаточный блок увеличивает частотуц послеоперационной летальности и осложнений

Главные факторы возникновения остаточной кураризации • Тип используемого НМБ • Тип операции – после абдоминальных • операций риск развития остаточной кураризации значительно выше , чем после ортопедических. Возраст больного – риск увеличивается с возрастом больных. I. Eriksson, 10 Europ. Cong. Anaesth. , 1998

Остаточная кураризация после НМБ средней продолжительности n TOF<0, 7 Длит. Опер. (мин) Атракуриум 683 42% (2965) 60 -65 Векурониум 414 28% (2552) 107 Рокурониум 346 19% (1535) 85 -110 Hayes et al. 2001; Ballard et al. 2002; Mc. Caulet et al. 2002; Appelboam et. al. 2003; Kim et al. 2002; Gatke et al. 2002

Остаточная кураризация после повторных доз Цисатракуриума и Рокурониума Цисатракуриум Рокурониум (n=175) (n=142) Частота TOF<0, 9 при плановой экстубации 57% 44% Время (мин. ) между зашиванием кожи и экстубацией (TOF=0, 9) 18 28 Maybauer et al. , Anaesthesia 2007, 62, 12 -17

Остаточный Нейромышечный Блок и Экстубация • Нейромышечная проводимость требует адекватного восстановления до экстубации трахеи - Обеспечивает нормальную глотательную функции и приемлемое восстановление дыхания - Снижает вероятность осложнений со стороны дыхательной системы • Murphy et al выявили, что до экстубации трахеи - У 58% пациентов коэффициент TOF <0, 7 - У 88% пациентов коэффициент TOF <0, 9 Murphy GS et al. Anesth Analg. 2005; 100: 1840 -1845.

Осложнения со стороны дыхательной системы, связанные с остаточным нейромышечным блоком ОДС Наиболее Часто Встречающиеся в ОРИТ (N = 61)* *N = 61 представляет всю когорту пациентов с ОДС. Только 42 из этих пациентов были сопоставимы с контрольными. ОДС – осложнения со стороны дыхательной системы; ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии. Murphy GS et al. Anesth Analg. 2008; 107: 130 -137.

На сегодняшний день имеются убедительные доказательства возникновения случаев остаточной кураризации при рутинном использовании повторных доз средних НМБ с высокой частотой от 20 до 60% Только объективный нейромышечный мониторинг позволяет уменьшить частоту остаточной кураризации! J. Viby-Mogensen, Евроанестезия, 2008, Копенгаген

Новый подход к восстановлению нейромышечной проводимости

Свойства Циклодекстринов • Циклодекстрины –это α-CD β-CD • циклические олигосахариды Циклодекстрины определяют по числу глюкопиранозидных цепочек, которые они содержат – Шесть - α – Семь - β – Восемь - γ • Циклодекстрины обладают • следующими свойствами: – Липофильная полость – Гидрофильная поверхность Эти свойства позволяют циклодекстринам образовывать водорастворимые комплексы γ-CD CD, циклодекстрин. Davis ME et al. Nat Rev Drug Discov. 2004; 12: 1023 -1035.

Циклодекстрины: Применение в Фармацевтике и Пищевой Промышленности • Лекарственные препараты: – Простагландин PGE 1 (Caverject®) – Зипразидон Малеат (Geodon®) – Диклофенак глазной (Voltaren®) – Итраконазол (Sporanox®) • Пищевая промышленность – Носитель и стабилизатор аромата и цвета во многих пищевых продуктах – Обнаружены в жирорастворимых витаминах, полиненасыщенных жирных кислотах, замороженных десертах • Ежедневная доза на человека составляет 4, 1 г/сут γ-CD, получаемого с пищей* * На основе потребления по меньшей мере 1 продукта, содержащего γ-CD. CD - циклодекстрины. Davis ME et al. Nat Rev Drug Discov. 2004; 12: 1023 -1035. Munro IC et al. Regul Toxicol Pharmacol. 2004; 39: S 3 -S 13. Zhang M-Q. Drugs Fut. 2003; 28: 347 -354.

Сугаммадекс –новые подходы для управляемой миоплегии • Полное и почти немедленное уменьшение концентрации миорелаксанта • Полное прерывание блока при соответствующих дозах • Отсутствие рекураризации • Отсутствие стимуляции ходинергических рецепторов • Эффективность для блока любого уровня

Sugammadex (Брайден)

Суггамадекс • почти немедленно ↓ концентрацию НМБ • в течение минут прерывает блок • отсутствует рекураризация или побочные эффекты • эффективен при любом уровне блока James E Caldwell Евроанестезия 2008, Копенгаген

Succinylcholine 1. 0 mg/kg Roc 1. 2 mg/kg + sugammadex 16. 0 mg/kg

Более Быстрое Восстановление НМП при введении Брайдана при появлении T 2 по Сравнению с Неостигмином После введения Рокурония в дозе 0, 6 мг/кг Брайдан® 2 мг/кг n = 48 95% ДИ (1, 2– 1, 5 мин) ДИ – доверительный интервал; NEO - неостигмин; TOF - четырехразрядная стимуляция. НЕО 50 µг/кг n = 48 95% ДИ (12, 7– 26, 4 мин) Data from Aurora trial.

Более быстрое восстановление TOFотношения в группе БРАЙДАНА® (сугаммадекса) (%) Рокуроний 0, 6 мг/кг Брайдан® 2 мг/кг 100 50 10: 21: 06 10: 32: 38 10: 44: 08 10: 55: 38 11: 07: 08 11: 18: 53 11: 30: 38 (%) Рокуроний 0, 6 мг/кг 11: 42: 08 11: 53 12: 04: 39 12: 13: 56 Неостигмин 50 µг/кг 100 50 7: 49: 34 7: 59: 34 TOF - четырехразрядная стимуляция. 8: 09: 34 8: 19: 34 8: 29: 49 8: 39: 49 8: 50: 03 9: 00: 19 9: 10: 19 9: 20: 34 TOF отношение Амплитуда сокращения 9: 30: 49 9: 41: 04

У Пациентов, получавших Брайдан®, TOF отношение достигает значения 0, 9 раньше Пациенты у Которых TOF отношение Восстановилось до 0. 9 (%) Восстановление НМП от 1 -2 ответа ПТС после Рокурония 0, 6 мг/кг 100 80 60 Брайдан® 4 мг/кг (n = 37) НЕО 70 µг/кг (n = 37) 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Время (мин) НЕО - неостигмин; ПТС – посттетанический счет; TOF четырехразрядная стимуляция. Jones RK et al. Anesthesiology. 2008; 109: 816 -824.

Немедленное Восстановление НМП при введении Брайдана через 3 минуты после введения рокурония в дозе 1, 2 мг/кг 10. 9 7. 1 * 3. 2 * 1. 4 введение Брайдана через 3 мин n = 56 n = 54 T 1 до 10% *P <0, 0001 по сравнениию с сукцинилхолином; результаты основаны на популяции «intent-to-treat» . СОС – стандартная ошибка среднего. n = 56 n = 54 T 1 до 90%

Исследование LIBRA (306) БРАЙДАН® у пациентов детского возраста Сугаммадекс быстро и эффективно устраняет неглубокий блок, вызванный рокуронием у детей и взрослых пациентов без существенных различий во времени восстановления НМП a a. Plaud B et al. The selective relaxant binding agent sugammadex is effective and safe for the reversal of rocuronium-induced neuromuscularblockade in paediatric and adult patients. Anesthesiology. 2009; 110: 284 -294

БРАЙДАН® (сугаммадекс) обеспечивает быстрое дозозависимое восстановление НМП у детей и подростков Дети (2 -11 лет) НМП, нейромышечная проводимость TOF, четырехразрядная стимуляция. Подростки (12 -17 лет) Данные из исследования LIBRA. Plaud B et al. Eur J Anaesthesiol. 2007; 24(Suppl 39): 9 AP 7 -5.

БРАЙДАН® (сугаммадекс) обеспечивает быстрое дозозависимое восстановление НМП у детей и подростков из неглубокого блока после введения Рокурония в дозе 0, 6 мг/кг Брайдан® 2 мг/кг* Брайдан® 4 мг/кг n=4 2 - 11 лет *Доps для детей и подростков. TOF - четырехразрядная стимуляция. n=6 12 - 17 лет n=5 18 - 65 лет Plaud B et al. Anesthesiology. 2009; 110: 284 -294.

Эффективность Брайдана не зависит от метода анестезии* † *Рокуроний 0. 6 мг/кг + Брайдан 2 мг/кг ПРОП, пропофол; СЕВО, севофлюран; TOF четырехразрядная стимуляция Vanacker BF et al. Anesth Analg. 2007; 104: 563 -568.

Брайдан® в ситуации «невозможно интубировать/невозможно вентилировать» после введения рокурония • В клинических исследованиях продемонстрировано, что рокуроний может быть альтернативой сукцинилхолину в ситуациях быстрой последовательной индукции и интубации • Комбинация рокурония и Брайдана обладает более коротким временем действия, чем сукцинилхолин - Восстановление Т 1 до 10%: 4, 4 мин при использования рокуроний + Брайдан® по сравн. с 7, 1 мин при использовании сукцинилхолина, P <0. 0001* • Таким образом комбинация рокурония и Брайдана может быть использована вместо сукцинилхолина в при необходимости проведения быстрой последовательной индукции и интубации *Data from Spectrum trial. Andrews JI et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1999; 43: 4 -8. Larsen PB et al. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22: 748 -753. Magorian T et al. Anesthesiology. 1993; 79: 913 -918. Perry JJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1): CD 002788.

Брайдан® дает возможность управлять нейромышечным блоком, восстанавливая НМП из блока любой глубины • Рутинное восстановление НМП - Брайдан® в дозе 4 мг/кг рекомендуется если восстановление НМП достигло 1 -2 ПТС (глубокий блок) после миорелаксации рокуронием или векуронием - Брайдан® в дозе 2 мг/кг рекомендуется если спонтанное восстановление НМП достигло восстановления T 2 (неглубокий блок) после миорелаксации рокуронием или векуронием • Немедленное восстановление НМП* - При клинической необходимости в немедленном восстановлении нейромышечной проводимости рекомендуется вводить Брайдан® в дозе 16 мг/кг через 3 минуты после введения рокурония *Рекомендуется только после введения рокурония ПТС - посттетанический счет. Data on file. Bridion® [summary of product characteristics]. Organon; 2008.

Наиболее часто наблюдаемые или значимые побочные эффекты, связанные с назначением БРАЙДАНА® (сугаммадекс) • Наиболее частые побочные эффекты в клинических исследованиях: – Дисгевзия (металлический привкус во рту): 1, 6%* – Осложнения при проведении анестезии (появление двигательной активности, кашля): 3, 0% • Повторное развитие НМБ или остаточный блок: – Частота: 1, 3%; обычно отмечалась при введении субоптимальной дозы (<2 мг/кг) • «Аллерго-подобные» реакции (гиперемия, эритематозная сыпь): – Отмечались у небольшого числа испытуемых, самостоятельно регрессировали и не требовали дополнительной терапии – Только у одного испытуемого было подтверждено наличие слабой аллергической реакции

Частота побочных эффектов в группе, получавшей Брайдан®, сопоставима с группой плацебо Количество Пациентов по меньшей мере с 1 ПЭ Брайдан® * (N = 640) Плацебо (N = 140) Всего 68, 3% 72, 1% Рокуроний 66, 7% 69, 8% Векуроний 75, 4% 83, 3% 5, 8% 4, 3% Серьезные ПЭ *После введения рокурония или векурония. ПЭ – побочные эффекты.

Брайдан® (сугаммадекс) • БРАЙДАН® должен вводиться только анестезиологом или под его руководством. • На этапе восстановления нейромышечной проводимости рекомендуется применять нейромышечный мониторинг. • Искусственную вентиляцию легких необходимо проводить до полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания после устранения нейромышечного блока БРАЙДАНом. Если даже произошло полное восстановление нейромышечной проводимости, другие лекарственные препараты, которые использовались в пери- и постоперационный периоды, могут угнетать дыхательную функцию и поэтому может потребоваться продленная искусственная вентиляция легких. • Если после введения БРАЙДАНА в течение 24 часов необходимо снова вводить миорелаксанты, то рекомендуется использовать нестероидные миорелаксанты вместо рокурония или векурония.

N. J. Mc. Donnell et al. Br. J. Anaesth. December 10, 2010 • У 33 -летней женщины развилась серьезная анафилактическая реакция на введение Рокурониума в виде сердечно-сосудистого коллапса при индукции в анестезию. Через 19 минут традиционной терапии ей ввели болюс Сугаммадекса 500 mg. Это привело к значимому улучшению гемодинамики. Авторы считают, что Сугаммадекс может быть использован при терапии анафилаксии, вызванной Рокурониумом.

Вопросы для дискуссии 1. 2. 3. 4. Интубация без миорелаксантов Показания для мономиоплегии Управляемость Рокурониума на этапах поддержания миоплегии Показания для использования Брайдена

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!