Миопия не только самый распространенный вид нарушения клинической

Миопия не только самый распространенный вид нарушения клинической рефракции, но и состояние, которое в значительной степени ограничивает жизнедеятельность человека и качество его жизни. В США распространенность близорукости среди взрослого населения составляет 25%, в Японии, Гонконге и Китае миопов около 70% [2, 18]. В слаборазвитых странах, где люди мало работают на близком расстоянии, близорукость составляет около 10% [8].

В настоящее время в России 2/3 (и эти данные коррилируют с мировыми данными и историческим анализом в России) школьников выпускаются с близорукостью [2]. Наличие миопии ведет к ограничению в выборе профессии, хобби, спорта (табл. 11. 2). Близорукость может способствовать развитию дегенерации сетчатки, отслойки сетчатки, глаукомы, и косоглазию. Наличие миопии в 1, 0 дптр ограничивает пространство наилучшего видения одним метром, поэтому понятна важность назначения рациональной оптической коррекции миопии в детском и подростковом возрасте. Частичная зрительная депривация негативно влияет на

Классификация близорукости • По происхождению: врожденная, наследственная, приобретенная • По степени: слабой, средней, высокой • По течению: стационарная, медленно прогрессирующая(до 1, 0 Д в год), быстро • По отягчающим факторам: неосложненная, с признаками осл. течения, злокачественная (миопическая болезнь)

врожденна и приобретенная • Врожденная форма: осевая, рефракционнно-осевая • Приобретенная : осевая (истиннная), рефракционная(ложная), • симптоматическая - рефракционная (кератоконус), гидротация хрусталика

Патогенез близорукости Кохн. Г и Ф. Ф. Эрисман 1870 г. • Предположили , что в развитии близорукости главное значение играет аккомодация, т. к. на нее приходится основная нагрузка при работе вблизи. • Добровольский В. И. , (1855), Эрисман. Ф. Ф. считали, что напряжение аккомодации приводит к повышению ВГД, а оно в свою очередь- к растяжению оболочек глаза

• Существовавшая в прошлом веке теория формирования миопической рефракции за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием ВГД разделяется многими исследов. и в наше время • Наследственно-биологическая гипотеза миопии 1913 г Швейцария. Ошибка – миопия передается по наследству, внешняя среда не влияет.

Филатов В. П. В, В. Скородинская (1955) • Слабость склеры у лиц с миопией – это одно из проявлений ослабления опорной соединительной ткани организма, которое выражается в виде плоскостопия, гастроптоза, сколиоза

Б. Л. Радзиховский 1966 • В основе ослабления склеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканей глаза под действием различных факторов. Согласно гипотезе все формы близорукости( врожденная, приобретенная, злокачественная) однородны, все дело в том, как долго, в какой степени нарушается трофика.

Аветисов Э. С. (1965) Эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать, причем факторы приводящие к миопии выходят далеко за пределы глаза.

Сычев А. А. 1977 • Школьная миопия слабых степеней возникает вследствие адаптации глаза, его аккамадационного аппарата к работе на близком расстоянии и утрате активной функции аккомодации вдаль

М. С. Ремизов (1971) Придает большое значение в патогенезе миопии перенапряжению аккомодации. Одна из причин – неравномерное сокращение волокон цилиарной мышцы, необходимое для самокоррекции роговичного астигматизма.

Сато Т. (1957) Основа развития миопии напряжение аккомодации под влиянием зрительной работы на близком расстоянии. По Сато, Т – это морфологическое следствие спазма аккомодации.

4 Слабость цилиарной мышцы может быть обусловлена ее недостаточным кровоснабжением

5 Слабость цилиарной мыщцы – как следствие ее недостаточной тренированности.

6 Слабость аккомодационного аппарата может быть результатом воздействия на цилиарную мышцу общих нарушений в организме и заболеваний.

7 О. Н. Савельев установил (1975) что снижение концентрации неорганического фосфора в крови, свидетельствующего о нарушении фосфорно-кальциевого обмена, ослабляет работоспособность цилиарной мышцы.

8 Л. Л. Богомолов (1981) Влияние природной видимой и ульрофиолетовой радиации на функцию аккомодации школьников. Установлено, что сезонный дефицит УФ-радиации в зимнее время и связанное с ним уменьшение содержания неорганического фосфора в крови в этот период вызывают снижение работоспособности цилиарной мышцы.

9 Хаитова К. Н. (1974) стойкое ослабление аккомодации у детей может произойти при инфекционноаллергических заболеваниях – хронический тонзиллит, ревматизм, острый нефрит.

10 Т. Г. Березина – родовое повреждение шейного отдела позвоночника ведет к повреждению позвоночных артерий, что ведет к ишимизации гипоталомической области, что сособствует нарушению иннервации цилиарной мышцы и слабости аккомодации.

11 Кузнецова М. В. родовая травма позвоночных артерий ведет к развитию ишемических процессов в нейронах ядер глазодвигательных нервов. Это ведет к парезу цилиарной мышцы и нарушениям аккомодации.

12 В последние годы появились сообщения о нарушениях в иммунном статусе больных с близорукостью. Включение иммунокорригирующих средств в лечение прогрессирующей миопии. Стукалов С. Е. , Фаустов А. С. , Попов В. И. , Щепетнева М. А. , Попова И. В. Ростов-на-Дону «Феникс» , 2007

13 Дашевский А. И. (1983) развивает конвергентно-аккомодационногидродинамическую теорию патогенеза близорукости. (От ослабления аккомодации вследствие вегетат. дисфункции в неблагоприятных условиях зрит. работы вблизи, к спазму акком. – что ведет к усилению конвергенции, микродеформ. склеры, удлинению глазного яблока.

Аветисов Э. С. • Патогенетическую основу прогрессирующей миопии составляет изменение биомеханических свойств склеры, обусловленное ее структурными и трофическими нарушениями.

Ослабление прочностных свойств склеры • Уменьшение толщины склеры и ее прочностных свойств связано со снижением содержания в ней гликозамингликанов, общего коллагена, повышением уровня его растворимых фракций • снижение уровня поперечных связей , стабилизирующих коллагеновое волокно, нарушение обмена микроэл. , (меди), участв. в синтезе коллагена.

14 Гипотеза К. Балакко-Габриэли (1990) Длительное ухудшение зрения оказывает влияние на диэнцефальногипофизарную систему, вызывает изменения гормонального баланса, что приводит к ослаблению коллагена склеры.

15 Куртин, В 1993 – гипотеза о регулирующем влиянии сетчатки на рост глаза.

Основные факторы роста близорукости • Ослабленная аккомодация • Ослабление прочностных свойств склеры • Нарушения трофики • Периферический гиперметропический дефокус

Ослабление аккомодации Развитие рефракции можно представить как процесс индивидуальной «пригонки» длины глаза к возможностям его аккомодации Зрительная нагрузка Ослабление аккомодации Ригидность, парез цилиарной мышцы Недостаточное кровоснабжение цилиарной мыщцы Уменьшение запаса относительной аккомодации Снижение тонуса аккомодации от недокоррекции Уменьшение объема аккомодации Рост глаза Нарушение нейрорегуляторных функций цилиарной мышцы Стимуляция нейрогуморального влияние из центра управления ростом глаза

ГУБАРЕВ Е. И. , ГУСЕВА М. Г. , 2010 • • Близорукость прогрессирует прямо пропорционально величине некорригированной рефракции и снижения ЗОА Максимальное прогрессирование наблюдается при близорукости в 3, 0 Д и нулевом ЗОА При ЗАО менее 2, 0 Д у младших школьников с эмметропией через 3 -6 месяцев появляется близорукость Прогрессирующая миопия при ЗОА ниже 1, 0 Д сопровождается дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей глаза

ГУБАРЕВ Е. И. , ГУСЕВА М. Г. , 2010 Ø Восстановление аккомодации приводит к нормализации метаболизма глаза ØПолная функциональная нагрузка периферического отдела восстанавливает функциональную активность центрального звена Ø Эффект полной коррекции близорукости превышает результаты лечения всеми существующими методами, Ø Восстановление запаса отностилеьной аккомодации и удержание его на уровне 2, 0 Д приостанавливает прогрессирование близорукости

РОЛЬ АККОМОДАЦИИ В ПОДДЕРЖАНИИ НОРМАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА При нормальной аккомодации: • Адекватная перфузия и проницаемость трабекулярной сети • Нормальный отток При ослабленной аккомодации: • Ослабление перфузии (в 60 -100 раз) • Снижение проницаемости трабекулярной сети • Ухудшение оттока

ВЗАИМОСВЯЗЬ ТОНУСА ЦИЛИАРНОЙ МЫШЦЫ, ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ ОСИ ГЛАЗА И ОСОБЕННОСТЕЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ Первопричина прогрессирования миопии по нагрузочному типу физиологическая: • При длительной работе вблизи происходит перекрытие УСПО и нарушается питание задней части склеры • Каркас из коллагеновых волокон ослабляется , что приводит к увеличению ПЗО из-за действия ВГД • Фокус глаза сдвигается перед сетчаткой, что уменьшает тонус работы цилиарной мышцы и снижает нагрузку

ПЕРВОПРИЧИНА МИОПИИ ПО РАЗГРУЗОЧНОМУ ТИПУ ØПри длительной работе вдаль кровоснабжение и продукция ВВ снижаются в 3 раза Ø Супрацилиарная щель либо не открыта, либо ее ширина очень мала, что затрудняет попадание в нее водянистой влаги из передней камеры глаза (механическая причина) ØЭкватор стекловидной камеры перекрывает доступ ВВ к задней части склеры, а так же затрудняет кробообращени в сосдудистой обочке, что затрудняет процесс ультрафильтрации ВВ

ТЕОРИЯ СВЕТЛОВОЙ О. В. , 2010 Исполнительный механизм роста ПЗО при миопии пока в полной мере не выявлен, хотя теоретически уже обоснована функциональная целесообразность профилактики и лечения прогрессирующей осевой миопии и открытоугольной глаукомы за счет активации увеосклерального оттока водянистой влаги с помощью рациональной оптической коррекции глаза, исключающей работу цилиарной мышцы в режиме максимального или минимального тонуса Светлова О. В. Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии // Автореф. дисс… д. м. н. , М. , 2010, 55 С.

ИЗБЫТОЧНЫЕ ФАЗЫ АККОМОДАЦИИ И МЕТАБОЛИЗМ СРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ОТДЕЛОВ ГЛАЗА Обоснована функциональная целесообразность профилактики и лечения прогрессирующей миопии и ПОУГ за счет активации увеасклерального оттока водянистой влаги с помощью рациональной оптической коррекции глаза, исключающей работу цилиарной мышцы в режиме максимального и минимального тонуса

Ослабление склеры Ослабление прочностных свойств склеры и её растяжение под действием внутриглазного давления Ослабление склеры Растяжение глаза Наследственный Фактор (эластина, колл) Влияние внешней среды(чрезм. физ. наг. Нарушение биохимии (общие заболевания, питание , стресс) Избыток конвергенции, Аккомодации, повышение внутриглазного давления

Псевдомиопия предшествует удлинению глаза Конвергентно – аккомодационно – гидродинамическая теория

Теория ретинального дефокуса ( эмметропизация вблизи) Van Alphen (1961), Earl Smith Гиперметропический дефокус на сетчатке Появление аббераций стимулирует фоторецепторы парамакулярной зоны, а через них субкортикальный центр контролирующий процесс эмметропизации Рост глаза Теория Van Alphen- цилиарная мышца и хориоидея образуют эластическую оболочку тонус которой регулирует растяжение склеры Уменьшение выработки ретинальных нейромодуляторов, что в свою очередь уменьшает уровень синтеза протеогликанов, отвечающих за прочность склеры

Временной компонент депривации Для стимуляции аксиального роста глаза гиперметпропический дефокус должен присутствовать постоянно

Центральное или Периферическое зрение отвечает за элонгацию? Поскольку острота зрения наивысшая в фовеа и стремительно падает на периферии было сделано предположение, что центральное зрение отвечает за развитие рефракции From Rodieck, 1998 source Earl Smith III

Периферические формы депривации индуцируют миопию Зона депривации

Интактная фовеа не нужна для процесса нормальной эмметропизации Photoreceptor Layer source Earl Smith III

Периферическое зрение оказывает ключевое влияние на процесс эмметропизации у приматов

Периферический гиперметропический дефокус при задержке аккомодации source COMET Ретинальное изображение

Как надо корригировать миопию? Ретинальное Оптимальная изображение коррекция? source Earl Smith III

Как надо коррегировать миопию? Ретинальное Оптимальная изображение коррекция? Контактнные линзы могут быть эффективным способом уменьшения периферического дефокуса source Earl Smith III

Существующие рекомендации по коррекции миопии Автор Рекомендации для дали Рекомендации для близи Бейтс, 1911 Дашеваский А. И. , 1973 Избегать полной коррекции Избегать использование очков при любой возможности Полная коррекция ведет к ускорению прогрессирования близорукости из-зи нагрузки на аккомодацию Не рекомендуют корригировать начальную близорукость у подростков. При слабых степенях - назначать неполную коррекцию (до 0, 6 -0, 8). При высокой прогрессирующей близорукости -полная коррекция Авторы связывают развитие миопии со спазмом аккомодации Аветисов Э. С. , При стационарной миопии слабой и средней При ослаблении аккомодации - более слабая коррекция 1970 степени - как правило, назначают полную для близи с использованием бифокальных очков с коррекцию. аддидацией +1, 0 -2, 0 D. При прогрессирующей миопии-легкая При нормальной аккомодации - полная коррекция. гипокоррекция 0, 7 -0, 8. При экзофории - для близи более 10 пр D, ослаблении При миопии до 2, 0 D - очки только при фузионных резервов - Сферопризматические очки с необходимости активными тренировками аккомодации. Розенблюм Ю. З. , 1971 Полная коррекция для работы на близком расстоянии затрудняет деятельность ослабленной цилитарной мышцы При прогрессировании - легкая гипокоррекция При средней степени миопии и выше - очки для близи на 0, 7 -0, 8. 1, 0 -2, 0 D. При стабилизации - полная коррекция Слабее, чем для дали (постоянная при миопии более 3, 0 D) Borish I. M. , (недо) корригированная миопия. Не Ben. Jamin W. J. минимальная линза, дающая 100% коррекцию Полная коррекция для работы на близком расстоянии в случае невозможности адаптации уменьшения диоптрии в очках для близи Цель: Восстановление физиологической связи аккомодациии конвергенции 100% коррекция Корригированная миопия - 100% коррекция Цель: Полное восстановление эмметропии при нормальном запасе относительной аккомодации и фузионных резервах

Оценка метода «постоянной недокоррекции» Основные факторы проогрессирования миопии Эффект Расшифровка Зрительная нагрузка позитивный Уменьшение нагрузки на цилиарную мышцу Аккомодация (состояние цилиарной мышцы) негативный Ослабления постоянного тонуса аккомодации, что еще больше нарушает гемодинамику и разрушает регуляторные связи с центром аккомодации. Нефизиологическое увеличение диаметра зрачка из-за недоаккомодации вблизи Конвергенция негативный Нарушение физиологической связи аккомодации и конвергенции. Развитие астенопии. Избыточные конвергентные усилия приводят к деформации склеры. Прочностные свойства склеры негативный Нарушение гемодинамики в бассейне хориоидеи из-за ослабления тонуса цилиарной мышцы. Состояние трофики склеры ухудшается. Гидродинамика глаза негативный Прерывание или ухудшение увеосклерального пути оттока. Ретинальный дефокус негативный Постоянное наличие аббераций,

Отличия отечественной и зарубежной школы оптометрии, влияющие на подход к коррекции миопии Отечественная школа Зарубежная школа Выявление «спазмов» аккомодации Выявление скрытых нарушений мышечного равновесия (фории). Акцент на нарушении вергенции и фории. Диагностика основана на активном применении циклоплегии Диагностика основана на оценке резервов фории и фузии (вергенции), аккомодационного ответа. Сравнение значение фории с резервами фузии Активное применение медикаментозных, ортоптических и хирургических методов лечения Восстановление физиологического соотношения АК/А, назначение оптической коррекции, как средство достижения «зоны комфорта»

Так как многие отечественные клиницисты считали, что врожденная близорукость связана с растяжением глаза, а приобретенная со спазмом аккомодации. Эти исследования стали предпосылкой для нашей офтальмологической школы длительное время утверждающей, что предупредить спазм аккомодации, уменьшить нагрузку на аккомодацию можно с помощью неполной коррекции близорукости. Западные коллеги (врачи и оптометристы) считают, что спазм аккомодации временное состояние и встречается не у каждого миопа, а недокоррекция близорукости и астигматизма наоборот являются стимулом для ослабления аккомодации, удлинения глазного яблока, прогрессирования близорукости.

Полная коррекция или недокоррекция? • Результат Chung et al Группа с полной коррекцией Недокоррекция

Недокоррекция не уменьшает прогрессирование миопии у пациентов. Более того элонгация глазного яблока в группе недокоррегированных пациентов шла значительно быстрее

Принципы коррекции миопия с недостаточностью конвергенции (декомпенсированная экзофория вблизи , задержка аккомодационного ответа. Рекомендации: Полная постоянная коррекция для дали и близи. Польза: усиление аккомодации и как следствие аккомодационной конвергенции (для кл – 10, 0 Д эффект 0, 56 Д дополнительной аккомодации; Устранение призматического эффекта очков, уменьшение сдвига в сторону экзофории, усиление аккомодации, восстановление собственных резервов фузионной конвергенции.

Принципы коррекция миопии с избыточной конвергенцией (декомпенсированная эзофория вблизи) Полная постоянная коррекция для дали очками или КЛ и аддидация для близи. Эффект контактной коррекции – устранение призматического действия очков в сторону эзофории при работе вблизи. Принципы коррекции астигматизма. Наличие астигматизма и миопии коррелируют с прогрессированием миопии.

Коррекция астигматизма по возможности должна быть полной. Некорригированный астигматизм снижает работоспособность цилиарной мышцы. Важна коррекции астигматизма слабых степеней, т. к. астигматизм слабой степени 0, 75 и менее склонен проявляться жалобами на зрительное утомление. При наличии жалоб, особенно вблизи, рекомендуется назначение малых цилиндров.

16 Теория ретинального дефокуса (эмметропизация вблизи) базируется на известном механизме регуляции длины глазного яблока: дефокус на сетчатке ведет к уменьшению выработки ретинальных нейромодуляторов, что ведет к уменьшению синтеза протеогликанов, отвечающих за прочность склеры.

17 • Периферические аберрации, периферический гиперметропический дефокус является стимулом к удлинению глазного яблока, т. е. к прогрессированию близорукости. • Ключевое влияние на процесс эмметропизации у людей оказывает периферическое зрение, именно отвечает за эмметропизацию. При задержке аккомодации мы имеем периферический гиперметропический дефокус.

Линзы для контроля миопи в странах юго -восточной Азии • Дизайн новых линз предполагает полную коррекцию и точную фокусировку изображения в центральной зоне сетчатки и миопическую дефокусировку на периферии сетчатки • Предполагается, что на уровне сетчатки имеется биохимический механизм регулирования осевой длины глаза, который реагируя на изменения величины периферического ретинального дефокуса, способен изменять рост глаза

Сетчатка – место контроля роста осевой длины глаза • Оптические манипуляции с качеством изображения на сетчатке вызывают специфические изменения степени роста осевой длины глаза (даже при повреждениях зрительного нерва, нервных ядер, контролирующих аккомодацию.

Механизм регулирующий степнь роста осевой длины глаза • Увеличение области миопического дефокуса на сетчатке ( + линзами, переход от маленького пятна размытия к большому) усиливает возбуждение периферии сетчатки относительно центра, что вызывает увеличение скорости высвобождения нейромодуляторов клетками чувствительными к изменению контрастности на периферии.

• Такие нейромодуляторы, как дофамин , переводят это увеличение в усиление нервной проводимости и потока химических веществ через сосудистую оболочку глаза к склере. Это вызывает увеличение синтеза протеогликанов, которые укрепляют целостность склеры. Укрепление целостности склеры задерживает рост близорукости

Полна коррекция миопии и неполная • При полной кор. – величина дефокуса небольшая, соответствует малой разнице между величиной стимула и величиной аккомодационного ответа, прогр. м. нет. • При неполной коррекции(некомп. М. дефокус) и частом использовании зрения вблизи – происходит уменьшение суммарной величины дефокуса (относительно базового уровня) при переводе взгляда от далеко расположенного объекта к распол. вблизи, что вызывает снижение выхода нейромод. и протеогликанов

Компьютерное моделирование показало, что наименьший дефокус на сетчатке вызывают значения аддидации для зрения вблизи от + 0, 5 Д до +0, 75 Д при полной коррекции вдаль у детей дает лучшие показатели замедления прогр. близорукости(минимальный суммарн. компенсированный ретин. дефокус) Аддидация + 2, 0 слишком велика, снижает аккомодацию, конвергенцию, меняет расстояние для чтения - ближе к глазам.