миопия Близорукость миопия самый массовый дефект

миопия

Близорукость (миопия) – самый массовый дефект зрения среди населения планеты , несущий потенциальную угрозу слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению. Согласно данным А. В. Хватовой в РФ лидирующее место в глазной заболеваемости детей и подростков занимают аномалии рефракции (до 75% выявленной патологии); среди аномалий рефракции доминирует миопия (до 80%). По обобщенным данным, частота миопии среди школьников составляет 26 , а среди выпускников лицеев и гимназий- до 50 , на долю миопии высокой степени приходится 1012%.

Актуальность проблемы. Медицинская - число лиц в мире, имеющих миопическую рефракцию, приближается к одному миллиарду. Социальная - миопия высокой степени в 12% является причиной слепоты и слабовидения. В структуре инвалидности – 3 -е место у взрослых, 2 е место у детей (Е. С. Либман, 2010 г. ) Психофизиологическая - в 60% случаев выявляется высокий уровень личностной тревожности, которая является проявлением неблагополучия личности.

Инвалидизация вследствие миопии наступает, как правило, в возрасте до 50 лет, что в среднем на 10 лет раньше, чем при диабетической ретинопатии, глаукоме, катаракте и сосудистых заболеваниях. Непосредственной причиной инвалидности при высокой миопии являются: 72— 80 % - дистрофические изменения в макулярной области, 5— 11 % — отслойка сетчатки 10 % - осложненная катаракта и глаукома

Желаемого снижения доли миопов среди учащихся в целом и среди выпускников не принесли: ни вся сумма достижений школьной гигиены ХХ века ни специальные лечебные мероприятия, которые широко применяли с середины 60 -х годов прошлого века, направленные как на «укрепление» аккомодации, так и на её расслабление ни кардинальные изменения подхода к очковой коррекции - в начале ХХ века применяли полную коррекцию для дали и неполную для близи - с 30 -х г. г. до середины прошлого века использовали постоянную полную коррекцию - с конца 60 -х г. г. такую коррекцию без каких-либо оснований стали считать вредной для детских глаз

NB! На сегодня нет ни одного метода, ни одной таблетки, капель, операции, которые могли бы гарантированно остановить прогрессирование миопии!

Теории развития миопии. Конн, 1867 г – школьная гипотеза. Стейгер, 1913 – наследственная гипотеза Дашевский, 1962 – зрительная работа на близком расстоянии Филатов - ”Больной глаз в больном организме” Аветисов: врожденная миопия – пороки развития глаза; приобретенная миопия: 1. зрительная работа на близком расстоянии на фоне ослабленной аккомодации, 2. наследственная обусловленность, 3. ослабленная склера и уровень ВГД. Ерл Смитт - теория периферического дефокуса

Основные факторы, которые могут быть причиной миопии Наследственный Акккомодационный Гидростатический Конвергентный Гормональный Гемодинамический Трофический

«Развитие функциональной системы подчинено задаче достижения полезного приспособительного эффекта» П. К. Анохин Приспособительный эффект оптической системы глаза – постоянное совмещение фокуса лучей света с сетчаткой. Этот эффект обеспечивает динамическая рефракция глаза, в которой к основным компонентам статической рефракции прибавляется аккомодационная способность глаз.

Схема биомеханизма аккомодации глаза а b Аккомодация для близи a – первый подвижный узел b – второй подвижный узел Аккомодация для дали

Вторичные компоненты аккомодации Зрачок (сужение зрачка при аккомодации для близи→увеличивает глубину резкости → уменьшение объёма затрачиваемой аккомодации) Роговица (возникновение прямого роговичного астигматизма 0, 75± 0, 25 дптр →увеличивает глубину резкости) Склера и экстрабульбарные мышцы (увеличение ПЗО за счет конвергентного поддавливания склеры мышцами) Стекловидное тело (перемещение хрусталика вперед вдоль оптической оси глаза)

Деформация глазного яблока при экстрааккомодации Длина глаза 23 мм. Рабочее расстояние Величина деформации 500 мм. 0, 1 мм. 300 мм. 0, 38 мм. 250 мм. 0, 58 мм. 100 мм. 1, 5 мм.

Периферический гиперметропический дефокус Гиперметропическая фокусировка периферических лучей ускоряет рост глазного яблока Earl Smith III 14

Периферический миопический дефокус Миопическая фокусировка периферических лучей тормозит рост глазного яблока Earl Smith III 15

Объективные методы исследования аккомодации Автоматический рефкератометр Righton speedy-I Kmodel с функциями для диагностики аккомодации и катаракты.

Объективные методы исследования аккомодации Бинокулярный авторефкератометр Grand Seiko WAM 5500 с функциями измерения аккомодации и диаметра зрачка

Ж. В. Хаустова, Т. Н. Воронцова (Санкт-Петербург) Подбор очковой коррекции при миопии у детей с помощью компьютерной аккомодографии

Нарушения аккомодационной функции Спазм аккомодации. ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации) Парез (паралич) аккомодации. Слабость аккомодации Аккомодационная астенопия Пресбиопия Нарушения аккомодации после рефракционных операций

Спазм аккомодации Острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения

Алгоритмы диагностики Спазм аккомодации Возраст 12 -18 лет (чаще эмоционально лабильные подростки) , редко у взрослых Жалобы Снижение зрения вдаль. Обычно двустороннее. Пациенты могут читать на очень близком расстоянии. Анамнез Начало острое. Часто предшествует стресс, интоксикации, ЧМТ, рефракционные операции, служба в армии и т. д. Острота зрения Без коррекции: 0, 2 -0, 3, не соответствует манифестной рефракции, может повышаться после циклоплегии. С коррекцией: снижена обычно до 0, 6 -0, 8 (м. б. ниже). Рефракция Манифестная –миопия 5, 0 -10, 0 D. При циклоплегии Em или слабая Hm. . После атропинизации – ложная миопия возвращается полностью. «Мягкие» циклоплегики (тропикамид) спазм полностью не купируют. Аккомодация Определить не удается (дальнейшая точка ясного зрения сливается с ближайшей точкой) Передний отрезок глаза, среды, глазное дно Специфических изменений нет Другое Иногда эзофория или явное сходящееся косоглазие. ПЗО не соответствует манифестной рефракции. Функциональные нарушения ЦНС.

Алгоритмы лечения Спазм аккомодации Выявление (исключение) и лечение основного заболевания Обследование, наблюдение у профильных специалистов. Оптическая коррекция Минусовые очки, частично компенсирующие спазм, назначаются лишь в исключительных случаях и только для временного ношения. Перфорационные очки для временного ношения, если они повышают остроту зрения. Обязательная консультация психоневролога (иногда психиатра) и энергичная психотерапия! Медикаментозное лечение М-холинолитики – атропин и другие циклоплегические средства дают лишь временный эффект. Лучше циклопентолат 1% через день 1 -2 раза в день α-адреномиметики: фенилэфрина гидрохлорид используют в комплексном лечении. Седативные средства, лечение, назначенное невропатологом Функциональное лечение Аппаратное лечение: местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы, электростимуляция. Физиотерапия, рефлексотерапия, массаж. Санаторно-курортное лечение. Домашние тренировки: упражнение с меткой на стекле. Оптико-рефлекторные тренировки: оптическое микрозатуманивание, развитие дивергентной дезаккомодации «Визотроник» Прогноз Лечение долго остается малоэффективным. При положительных результатах возможны рецидивы. В некоторых случаях спонтанно проходит.

NB! Спазм аккомодации совсем не похож на тот «спазм» , который офтальмологи считают предвестником и начальной фазой развития миопии.

ПИНА (привычноизбыточное напряжение аккомодации) длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. (Е. Е. Сомов, 1993 г. )

ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации) • Возраст возникновения от 10 -12 лет и старше. • Из анамнеза: предшествует острое общее заболевание, травма. • Начало – как правило подострое, вначале имеет волнообразное течение (в конце дня снижается зрение) • Жалобы – на периодическое, а затем стойкое снижение зрения вдаль, быструю утомляемость при работе вблизи. • Рефракция - в естественных условиях слабая М. • Под действием циклоплегических средств - рефракция стабильная или уменьшается на 0, 25 -0, 75 D, либо уменьшается на 1, 0 D и более. Слабая миопия превращается в Em или слабую Hm, при этом некорригированная острота зрения повышается. После окончания действия циклоплегии миопия возвращается полностью или почти полностью. Часто ложная миопия переходит в осевую истинную миопию. • Объём аккомодации обычно умеренно снижен. • ЗОА резко снижен.

Алгоритмы диагностики Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) Возраст Школьный, юношеский, иногда дошкольный, редко у взрослых Жалобы На периодическое, а затем стойкое снижение зрения вдаль, быструю утомляемость при работе вблизи. Анамнез Начинается постепенно, в начале симптомы периодические, часто предшествуют простудные заболевания, эмоциональное и/или зрительное напряжение Острота зрения Без коррекции: ниже 1, 0, не соответствует манифестной рефракции, повышается после циклоплегии. С коррекцией: 1, 0 и выше Рефракция Манифестная – миопия слабой или средней степени. Циклоплегия - рефракция стабильная или уменьшается на 0, 25 -0, 75 D, либо уменьшается на 1, 0 D и более. Слабая миопия превращается в Em или слабую Hm, при этом некорригированная острота зрения повышается. После окончания действия циклоплегии миопия возвращается полностью или почти полностью. Часто ложная миопия переходит в осевую истинную миопию. Аккомодация ОАА снижен за счет приближения дальнейшей точки к глазу. ЗОА резко снижены Передний отрезок глаза, среды, глазное дно Специфических изменений нет Другое ПЗО может не соответствовать манифестной рефракции. Возможна эзофория. Часто сопровождается симптомами слабости аккомодации.

Алгоритмы лечения Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) Оптическая коррекция Плюсовые очки для чтения, прогрессивные очки, альтернирующая анизокоррекция Медикаментозное лечение М-холинолитики – тропикамид 1%, ежедневно до 30 дней. α-адреномиметики: фенилэфрина гидрохлорид ежедневно или через день 1 -3 месяца. Комплексы, содержащие: кальций и вит. D, селен, цинк, лютеин, бетакаротин, антоцианозиды черники Функциональное лечение Аппаратное лечение: местная боротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы. Физиотерапия, рефлексотерапия, массаж. Санаторно-курортное лечение. Домашние тренировки: упражнение с меткой на стекле Оптико-рефлекторные тренировки дивергентной дезаккомодации, «Визотроник» . РЕЖИМ ЗРИТЕЛЬНЫХ НАГРУЗОК! Общеоздоровительные мероприятия. Прогноз У детей возможно купирование, но чаще переходит в осевую миопию. У взрослых часто купируется, возможно развитие поздней миопии.

Парез (паралич) аккомодации Острое или подострое расстройство аккомодации, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию за счет изменения рефракции становится временно невозможным. Это состояние обратное спазму аккомодации.

Алгоритмы диагностики Парез (паралич) аккомодации Возраст 7 -15 лет, редко у взрослых Жалобы Резкое снижение зрения вблизи, невозможность читать. Иногда снижение зрения вдаль Анамнез Начало острое или подострое. Предшествуют стресс, общее острое заболевание, диагностическая инстилляция атропина, наркоз, тупая травма глаза, ботулизм. Возможна патология ЦНС: травма, опухоль, воспаление. Острота зрения Вдаль без коррекции: нормальная или снижена. Плохо исправляется корригирующими линзами. Вблизи: зрение снижено до 0, 1 и ниже (м. б. истерич. амблиопия), линзы +3, 0 - +4, 0 повышают зрение до нормальных или субнормальных значений Рефракция Манифестная – эмметропия, гиперметропия слабой степени. Применение циклоплегиков нецелесообразно Аккомодация Определить не удается (ближайшая точка ясного зрения сливается с дальнейшей точкой Передний отрезок глаза, Возможен мидриаз среды, глазное дно Другое Затруднения конвергенции. Функциональнные нарушения ЦНС

Алгоритмы лечения Парез (паралич) аккомодации Выявление (исключение) и лечение основного заболевания Обследование, наблюдение у профильных специалистов. Консультация психолога Оптическая коррекция Временные плюсовые очки для чтения Медикаментозное лечение М-холиномиметики – пилокарпин 1 -2%. Глазные капли на основе гликозида наперстянки – дигофтон 0, 0002% Седативные средства, лечение, назначенное невропатологом Функциональное лечение Аппаратное лечение: местная боротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы, «Амблиокор-01» , электростимуляция. Физиотерапия, рефлексотерапия, массаж. Санаторно-курортное лечение. Любые тренировки назначают после аппаратного лечения. С осторожностью домашние тренировки: упражнение с меткой на стекле, попытка тренировок с аккомодотренером. С осторожностью: оптико-рефлекторные тренировки по Аветисову. Мац, на аппаратах «Оксис» , «Ручеек» Психотерапия При признаках оптиконевроза Прогноз Лечение долго остается малоэффективным. При положительных результатах возможны рецидивы

Слабость аккомодации Длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации. • Возраст возникновения – школьники или дошкольники. • Страдают чаще дети, ослабленные хроническими или частыми простудными заболеваниями. • Жалобы – на быструю утомляемость при работе вблизи. Дети читают и пишут, сильно приближая книгу к глазам, трут глаза.

Алгоритмы диагностики Слабость аккомодации Возраст Школьный, юношеский, иногда дошкольный, редко у взрослых Жалобы Низкий наклон головы при чтении и письме. При длительной работе вблизи – затуманивание зрения. Глаза быстро устают. Дети отказываются от чтения, трут глаза Анамнез Начинается постепенно, в начале симптомы периодические, часто предшествуют простудные заболевания, эмоциональное и/или зрительное напряжение Острота зрения Без коррекции: 1, 0, иногда снижена. С коррекцией: 1, 0 и выше. Вблизи может быть снижена до 0, 5 -0, 6. Линзы +0, 5 - +1, 0 дптр повышают зрение вблизи до нормальных значений Рефракция Манифестная – эмметропия, гиперметропия слабой степени или слабая миопия. Циклоплегическая – эмметропия. Гиперметропия слабой степени, миопия меньшей величины Аккомодация ОАА умеренно снижен за счет отдаления ближайшей точки от глаза. ООА всегда снижен: ЗОА – часто до нуля; отрицательная часть относительной аккомодации часто снижена на 0, 5 -1, 0 дптр Передний отрезок глаза, среды, глазное дно Специфических изменений нет Другое Может выявляться экзофория для близи, недостаточность конвергенции. Часто сопровождается симптомами ПИНА

Алгоритмы лечения Слабость аккомодации Оптическая коррекция Плюсовые очки для чтения, прогрессивные очки, альтернирующая анизокоррекция Медикаментозное лечение α-адреномиметики: фенилэфрина гидрохлорид ежедневно или через день 1 -3 месяца. Комплексы, содержащие: кальций и вит. D, селен, цинк, лютеин, бетакаротин, антоцианозиды черники Общеоздоровительные мероприятия Функциональное лечение Аппаратное лечение: местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы, электростимуляция. Физиотерапия, рефлексотерапия, массаж. Санаторно-курортное лечение. Любые тренировки назначают после аппаратного лечения. Домашние тренировки: упражнение с меткой на стекле Режим зрительных нагрузок! Оптико-рефлекторные тренировки: по Аветисову-Мац, на аппаратах «Оксис» , «Ручеек» . Прогноз Восстановление или улучшение аккомодации после лечения. Часто формируется осевая миопия.

АСТЕНОПИЯ – «отсутствие силы зрения» (от греч. asthees- слабый и ops-глаз)

Причины астенопии Некорригированные аметропии Гиперкоррекция аметропии Гетерофория Зрительные перегрузки Болезни конъюнктивы и век ССГ Общая астения ЧМТ

Классификация астенопии (по Дашевскому) Рефракционная Физиологический спазм аккомодации при гиперметропии и астигматизме Астеническая Ослабление цилиарной мышцы при нарушении её иннервации и общих заболеваниях организма Спазматическая Аккомодационная Спазм аккомодации Мышечная Рефракционная Некоординированность аккомодации и конвергенции при миопии и астигматизме Астеническая Аккомодативномышечная Преобладание аккомодативной астенопии Мышечноаккомодативная Смешанная Ослабление внутренних прямых мышц при расстройствах их иннервации и общих заболеваниях организма Преобладание мышечной астенопии Нервная Невроз, истерия Симптоматическая Воспалительные заболевания глаз, придаточных пазух носа, общие заболевания организма

По классификации МКБ-10 все формы астенопии включены в один пункт Н 53. 1 «Субъективные зрительные расстройства» .

Что же характерно для астенопии? При астенопии грубых изменений со стороны органа зрения не выявляется, а функциональные показатели, как правило, близки к возрастной норме. Однако жалоб всегда непропорционально много, они резко выражены и становятся причиной обращения к врачу и могут привести к временной утрате трудоспособности. Французский физиолог Клод Бернар отмечал, что «здоровый орган тот, который не дает о себе знать, а уставший – давит на наше сознание» . Эта формулировка очень четко подходит к астенопии.

Субъективным признаки (жалобы): Глазные - покраснения, зуд, частое моргание, слезотечение, светобоязнь, чувства тяжести и инородного тела, в редких случаях мидриаз и анизокория. Зрительные - затуманивание, трудности фокусировки и выбора расстояния для четкого зрения, двоение предметов, искажение изображения, желание во время работы прикрыть глаза, быстрое утомление при чтении, искры, мушки, молнии в глазах. Это далеко не все симптомы, которыми делятся с нами наши пациенты.

Объективные признаки астенопии рефракционные нарушения, ухудшение аккомодационной функции, нарушения мышечного равновесия, симптомы «сухого глаза» , функциональные нарушения центральной нервной системы

Три стадии астенопии Компенсация (зрительное утомление) - стадия астенопии, при которой имеются кратковременные функциональные изменения. Зрительное утомление возникает в результате зрительной нагрузки и проходит после запланированного отдыха. Субкомпенсация (зрительное переутомление) -функциональные нарушения в аккомодационной системе могут быть обнаружены через длительное время после завершения работы (1 -3 суток). В течение запланированного отдыха на несколько часов они не проходят. Такие изменения носят характер зрительного переутомления и довольно частично ограничивают трудоспособность. Декомпенсация (зрительное перенапряжение) - последняя стадия - развитие стойких изменений и формирование необратимых рефракционно-аккомодационных нарушений. Если это состояние возникает в результате зрительного напряженного труда, то говорят о профессиональной офтальмопатии.

Формы офтальмомиопатии Миопическая-чаще возникает у лиц 18– 30 лет Главный признак - развитие поздней осевой миопии или прогрессирование ранее стабильной миопии. Гиперметропическая обычно возникает после 30 лет. В этом случае происходит сдвиг рефракции в сторону гиперметропии, формируется ранняя пресбиопия. Манифестация пресбиопии наступает не в 40 -45 лет, а в более раннем возрасте – в 35 -38 лет. Смешанная форма развивается как миопическая рефракция в зрелом возрасте и плюс ранняя пресбиопия.

Пути профилактики и лечения астенопии Экологические меры профилактики. (Сан. Пи. Н 2003 года «Гигиенические требования к профессиональным электронновычислительным машинам и организации работы» , с небольшими поправками от 2010 года) Офтальмоэргономические меры.

Считается, что человеку, только что пришедшему на работу, нужен 1 час чтобы вработаться, потом идет устойчивая работоспособность в течение примерно трех часов, после чего развивается утомление (нужно сделать перерыв), потом опять следует врабатывание. Второй в течение дня период работоспособности короче, чем первый, и снова в конце рабочего дня развивается утомление. Человек наиболее работоспособен в плане зрительной нагрузки с 10 до 12 часов и с 18 до 20 часов. Не укладывается в наш привычный график работы, тем не менее этого ритма можно придерживаться.

Медикаментозное лечение астенопии Для достижения любого лечебного эффекта важно, что бы лечение было патогенетически оправдано. В случае аккомодационной астенопии эффект выражается в нормализации тонуса цилиарной мышцы, повышении работоспособности цилиарной мышцы, в повышении метаболической активности клеток цилиарного тела, и в улучшении гемодинамики глаза.

Ирифрин 2, 5% - это единственный препарат в России, который доказано нормализует функцию аккомодации, улучшает показатели аккомодации для дали, для близи, повышая зрительную работоспособность. Назначают 1 раз на ночь через день или ежедневно в течение 1 месяца

Тренировки на работе и дома Упражнения по развитию подвижности, перевод взора с дальнего расстояние на ближнее, цель их одна – релаксация, попытка отвлечь пациента от его интенсивной зрительной нагрузки. Если пациент поставил себе задачу каждые 2 часа или каждый час делать тренировки, безусловно, это будет сопровождаться удалением от экрана, от текста, от любой зрительной задачи, и кратковременным отдыхом. Поэтому любые упражнения, которые выполняет пациент в течение своего рабочего дня, должны всячески приветствоваться, но сильно завышать их значимость не стоит.

NB! Категорически в комплексном лечении астенопии и прогрессирующей близорукости НЕЛЬЗЯ назначать плеоптическое лечение! Любые упражнения по развитию зрения неизменно ведут к усилению рефракции. По результатам исследований в НИИ им. Гелмгольца после проведенного плеоптическеого лечения в группе пациентов с прогрессирующей миопией отмечалось значительное увеличение циклоплегической рефракции, стимулировался рост близорукости более чем на 0, 8 диоптрии в течение 6 месяцев после проведенного лечения.

Оптико-рефлекторные тренировки Упражнения со сменными линзами по методу Аветисова-Мац весьма эффективны, но имеют один существенный недостаток — требуют участия квалифицированного персонала, что сейчас большая редкость. Методика упражнения проста, но до сих пор не автоматизирована.

Оптико-рефлекторные тренировки При отрицательной конвергенции - дивергенции аккомодация переходит в связанную с ней дезаккомодацию. Это явление получило название дивергентной дезаккомодации. Профессор А. И. Дашевский на основе этого феномена разработал способ тренировки дивергентной дезаккомодации, который обычно так и называется — по-Дашевскому.

Метод дивергентной дезаккомодации Способ основан на следующих положениях: при эмметропии призма основанием к носу не влияет на остроту зрения при некорригированной гиперметропии (по. Дашевскому — при ложной эмметропии) призмы основанием к носу будут снижать остроту зрения вследствие связанной с дивергенцией дезаккомодации и только при ложной миопии (во всех случаях, когда манифестная рефракция оказывается сильнее циклоплегической) приставление к глазу призм основанием к носу, будет повышать остроту зрения

Метод дивергентной дезаккомодации Разработанная А. И. Дашевским методика весьма трудоемка. К счастью, нашлись люди, которые автоматизировали эту методику, и разработали офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник» . Тренировки с помощью этого прибора существенно улучшают аккомодационную способность.

Аппаратное лечение весьма эффективно при астенопии В комплексном лечении астенопии могут быть использованы тренировки на аппаратах Оксис, Ручеек и пр. Эти приборы недорогие и могут быть использованы не только амбулаторно, но и в домашних условиях.

Другие виды аппаратного лечения (пассивное воздействие) Лечение проводят с помощью прибора Магдел-09. Это методика, позволяет добиться улучшения аккомодационной способности. Но повышение некорригированной остроты зрения у пациентов после курса лазер-стимуляции, что всегда позитивно оценивается пациентами, но не служит целью лечения. Цель лечения – восстановление аккомодации.

Другие виды аппаратного лечения (пассивное воздействие) Инфразвуковой пневмомассаж с кардиоимпульсом, либо обычный. Пациенту на глаза надеваются герметические очки, под которыми создается сжатие/разряжение воздуха, в некоторых аппаратах, синхронизированное с кардиоимпульсом в противофазе. Когда сердце сокращается, кровь в сосудах нагнетается, в очках создается разряжение воздуха – сосуды форсированно наполняются кровью. И наоборот, во время диастолы происходит сжатие воздуха – кровь «выдавливается» из сосудов. Такое форсированное кровоснабжение, дает хороший функциональный результат.

Наилучший функциональный результат дает применение инфразвукового пневомассажа (5 процедур), транскреальной лазерстимуляции (10 процедур) и инстилляции 2, 5%-ного Ирифрина перед процедурами. В работах разных авторов было показано, что наилучший функциональный результат достигается сочетанным применением функционального лечения и альфаадреномиметиков.

Другие виды аппаратного лечения (пассивное воздействие) Хорошие результаты дает транссклеральная электростимуляция. Однако этот метод является контактным (пациенту приходиться на глаз надевать линзу), а результат такой же, как, например, от лазер-стимуляции цилиарной зоны - бесконтактного метода. Кроме того, в некоторых случаях электростимуляция дает выраженный транзиторный спазм аккомодации: на 2 -3 дня усиливается рефракция, возникают болезненные ощущения.

Диплоптическое лечение Назначают, если имеются признаки декомпенсации фории. Индуцировать экзофорию для близи может: слабость конвергенции, некорригированная миопия, гипокоррекция миопии, избыточная аддидация. Лечение этого состояние начинается с исследования рефракции и уточнения коррекции! Влияние аметропии на гетрофорию оценивают через месяц после ношения уточненных очков, компенсирующих аметропию Если форию выявляют при эмметропии, функциональное лечение назначают немедленно Декомпенсированная гетерофория хорошо реагирует на упражнения (лучше всего экзофория, чуть хуже эзофория, хуже всего гиперфория) При любой гетерофории призматическая коррекция назначается, когда исчерпаны все возможности функционального лечения. К хирургическому лечению фории прибегают, когда ее величина составляет более 10 градусов по Гиршбергу

Диплоптическое лечение Назначают тренировки конвергенции и упражнения по развитию положительных фузионных резервов: упражнения по методу диссоциации, бинариметрию, упражнения с призмами нарастающей силы. бинокулярные упражнения с домашним аккомодотренером. Вырезают белую полоску шириной примерно 5 -6 см. На полоске рисуют кружочки 0, 5 -0, 7 см в диаметре, эти кружочки соединяют палочками. Устанавливает полоску на верхнюю губу, просят пациента сначала смотреть на дальний кружочек, а потом на кружочки более близкие к глазу и удерживать фиксируемый кружок одиночно видимыми.

Диплоптическое лечение При экзофории представляют к глазу призмы основанием к виску, призмы нарастающей силы. Просят пациента фиксировать какой-то объект, который находится на определенном удалении от глаза, добиваются с помощью призм раздвоения этого объекта, а потом заставляют преодолевать это двоение и сливать объекты в единый зрительный образ. Можно назначить это упражнение пациентам для домашних тренировок. Где взять пациенту призмы? У нас для лечения есть набор призм, у наших пациентов его нет. В Интернете есть глазной тренажер Тонус, который состоит из 3 призм разной оптической силы до 6 или до 10 призменных диоптрий. Пациент может набор этих призм приобрести, а мы можем подробно описать методику (в инструкции тоже все правильно написано) и назначить пациенту в домашних условиях такое простое упражнение, которое обладает высокой эффективностью. Среди методов диплоптики, пожалуй, нет другого более эффективного способа. В устройстве «Тонус» призма предусмотрительно окрашена в оранжевый цвет, чтобы вызвать еще большее разобщение, а также для удобства выполнения этого упражнения.

В последнее время все больше и больше пациентов с астенопией имеют признаки оптиконеврозов (психосоматические симптомы) Первое, что должен сделать врач – поговорить с пациентом. Это, довольно часто, улучшает состояние пациента. Выраженное проявление эмоциональных расстройств мешает пациенту жить и эффективно работать. Некоторые пациенты нуждаются в помощи психолога, для разрешения житейских ситуаций. При очевидных психосоматических расстройствах пациент должен быть направлен к врачу – психотерапевту. Обращение к психологу или врачу-психотерапевту в России, в отличие от других стран, не в традиции и такое предложение, обычно, отвергается. Что можем сделать мы? Мы можем попытаться мягко воздействовать на ситуацию медикаментозно.

Заключение Астенопия – состояние, вызванное значительной зрительной нагрузкой и существенно ухудшающее зрительную работоспособность и качество жизни. Клиническая картина астенопии может быть весьма разнообразной. Общее, что объединяет все виды астенопии – большое количество жалоб, разной степени и устойчивости, расстройство зрительных функций, отсутствие органических поражений со стороны глаза. При обычном рутинном исследовании патологические изменения, зачастую, не выявляются. Для диагностики астенопии часто требуются дополнительные измерения аккомодации, конвергенции, фории, циклоплегической рефракции и пр. Независимо от типа астенопии любое лечебное воздействие начинают с подбора адекватной оптической коррекции. В комплексном лечении используют медикаментозное и аппаратное лечение, диплоптику, общеукрепляющие процедуры. Полностью избавиться от симптомов астенопии довольно сложно, а в некоторых случаях невозможно. Однако, исправление рефракционных нарушений, воздействие на аккомодацию, конвергенцию и общее состояние позволяет существенно уменьшить симптомы астенопии, восстановить зрительную работоспособность и улучшить качество жизни наших пациентов.

Функциональное лечение нарушений аккомодации § § § Упражнение «Метка на стекле» «Ракетка» Гимнастика для глаз § § § Физиотерапия, рефлексотерапия, массаж Аппаратное лечение Тренировки аккомодации по Э. С. Аветисову Метод оптического микрозатуманивания по А. И. Дашевскому Метод дивергентной дезаккомодации Метод «раскачки» по В. В. Волкову Офтальмотренажер-релаксатор «Визотроник» § Лазеростимуляция цилиарной мышцы § Лазерный спекл § Местная баротерапия § Электростимуляция § Комплекс «Амблиокор-01» § Магнитотерапия § Электрофорез § Электрорефлексотерапия § Иглорефлексотерапия § Массаж воротниковой зоны Оптикорефлекторные тренировки Домашние тренировки

Миопия, являясь заболеванием сложного мультифакторного генеза, должна рассматриваться не как единая нозологическая форма, а как совокупность клиникопатогенетических типов (форм), объединённых общим рефракционным вектором и имеющих качественно значимые различия в механизмах патогенеза и клинической картины.

Может быть прервемся?

МИОПИЯ – это болезнь или нарушение рефракции? ? ? При миопии имеет место нарушение соразмерности клинической рефракции, основным анатомическим субстратом которого являются размеры ПЗО глаза. Значительное увеличение этого показателя может быть причиной ряда патологических состояний и/или усложнять диагностику и течение других глазных заболеваний

Миопия I По возрастному периоду возникновения 1. Врожденная 2. Раноприобретенная 3. Приобретенная в школьном возрасте 4. Поздно приобретенная II По степени 1. Слабой степени - I (до 3. 0 д) 2. Средней степени - II (3. 25 д – 6. 0 д) 3. Высокой степени – III ( >6. 0 д) III По течению 1. Стационарная 2. Медленнопрогрессирующая 3. Быстропрогрессирующая

IV. По наличию осложнений -Неосложненная -Осложненная V. По изменениям сосудистой оболочки: Хориоретинальная -Околодисковая -Макулярная -Периферическая -распространенная Альбинотическая или атрофическая -витреальная -гемморагическая Смешанная форма

Вопросы классификации Клиническая характеристика • «Симптоматическая» миопия Решение задачи • Дифференциальная диагностика • «Осложненная» миопия • Диагностика, выбор метода лечения • «Простая» миопия • Коррекция и мониторинг • Прогрессирующая миопия • Коррекция, профилактика прогрессирования, мониторинг

«Симптоматическая» миопия Возможные причины усиления ( «миопизации» ) клинической рефракции: спазм аккомодации эктатические заболевания роговицы факосклероз хирургические вмешательства местное применение «холинолитиков» Рекомендации: дифференциальная диагностика

«Осложненная» миопия витреоретинальные изменения, обусловленные увеличением ПЗО состояние после рефракционных операций ( «повышенная чувствительность» к контузиям глазного яблока, progressive hyperopia, сложности расчета ИОЛ, влияние на ) сочетание с глазодвигательными нарушениями сочетание с другими глазными заболеваниями Рекомендации: диагностика, выбор метода лечения показатели тонометрии

Анамнез: 1. Когда появились первые признаки миопии? 2. Условия и режим зрительной работы. Освещенность рабочего места должна быть не менее 600 люкс. 3. Общее состояние больного и перенесенные заболевания. 4. Наследственность 5. Как часто менял очки?

Обследование: - Острота зрения Рефракто – и кератометрия А – сканирование глаз, а при необходимости В – сканирование - Периметрия - Наружный осмотр глаз. - Объем движений - Конвергенция - Ковертест - Характер зрения - Стереотест Ланга - Биомикроскопия, офтальмоскопия - ВГД

Видеорефрактометр Plusoptix 308 (Германия) • Возраст от 3 х мес. До 3 х лет. • Принцип работы – динамическая фотоскиаскопия. Измерения бинокулярно с расстояния 1 м

Plusoptix S 08 авторефрактометр ручной бинокулярный

Возможности видеорефрактометра Plusoptix 308 • Измерение рефракции с учетом астигматического компонента и определением осей • Измерение межзрачкового расстояния • Измерение угла девиации • Измерение диаметра зрачка • Карта центральной фиксации

Прибор 2 WIN (фотоавторефрактометр)

Прибор 2 WIN (фотоавторефрактометр) Рабочее расстояние 1 м Время исследования 30 секунд Вес устройства 0, 84 кг Оснащен: перезаряжаемым аккумулятором, картой памяти micro SD, автоматическим оповещением для достижения правильного расстояния, есть функция люксметра (можно выставить нужный уровень освещенности в помещениии)

Циклоплегия 1% раствор тропикамида Через 5 – 10 мин. после первой инстилляции проводится вторая. Через 10 – 15 мин. после второй инстилляции проводится третья и так до шести инстилляций Через 40 мин. последней инстилляции проводится определение статической рефракции. 1% раствор циклопентолата Через 5 – 10 мин. после первой инстилляции проводится вторая. Через 40 мин. после второй инстилляции проводится определение статической рефракции.

Динамика фармацевтических эффектов М-холиноблокаторов. Препарат Мидриаз Макс. мин. Длительность Циклоплегия Макс. мин. Длительность Атропин 30 -40 7 -10 дней 60 -180 8 -12 дней Тропикамид 10 -40 1 -3 ч. 20 -35 6 -12 ч. Циклопентолат 30 -60 1 день 25 -75 12 ч. - 1 день

Побочные эффекты применении М-холиноблокаторов Атропин Циклопентолат Тропикамид Со стороны ЦНС (галлюцинации, возбуждение; головокружение, судороги) + + + + Со стороны ССС (тахикардия, ↓ АД) + + + + Со стороны ЖКТ (сухость во рту, запор и т. п. ) + + + Со стороны мочевыделительной системы (затруднение мочеиспускания) Проникновение через плаценту и в грудное молоко + + + Со стороны органа зрения (повышение ВГД) + + + + Аллергенность + + + Токсичность (по LD 50) + + + Не известна

Мидриацил 1% и 0, 5% (тропикамид) Показания: создание мидриаза и циклоплегии (при диагностике в офтальмологии). Противопоказания: Закрытоугольная форма глаукомы.

ЦИКЛОМЕД Преимущества препарата: - достаточно 2 -х инстиляций - достигается полная циклоплегия (практически соответсвует 3 -х дневной атропинизации) - можно детям с 3 лет - действует 24 -48 часов - нет перекрестной аллергии с другими циклоплегиками - не вызывает пареза аккомодации Можно использовать и в диагностических и в лечебных целях

ЦИКЛОПТИК (циклопенталат 1%-5 мл) Фармакологическое действие: расширение зрачка наступает в течение 25 -75 минут после однократного закапывания. Мидриаз сохраняется в течение 6 -12 часов. Остаточные явления циклоплегии сохраняются в течение 12 -24 часов. Противопоказания: Гиперчувствительность к компонентам препарата, закрытоугольная глаукома, подозрение на глаукому, посттравматический парез сфинктера зрачка, детский возраст до 3 х лет, беременность, период лактации.

Р. В. Ершова, В. В. Бржеский, В. О. Соколов, А. А. Козырева (Санкт-Петербург). Сравнительная оценка различных методов циклоплегии у детей с миопией (обследовано >2000 детей).

Коррекция миопии Показания : 1. снижение остроты зрения вдаль; 2. врожденная миопия 6, 0 Дптр и более; 3. расходящееся косоглазие

Особенности коррекции миопии • Врожденная миопия – постоянная коррекция, сила линз – на 20 -25% слабее степени рефракции, предпочтительна – ранняя контактная коррекция • При расходящемся косоглазии – полная постоянная коррекция • У детей – коррекция до 1, 0 - 0, 9 (бинокулярно), • У взрослых – по субъективной переносимости.

Показания для коррекции астигматизма • • • снижение остроты зрения вследствие астигматизма; амблиопия; развитие и прогрессирование миопии на фоне астигматизма; снижение запаса относительной аккомодации и неравномерный аккомодационный ответ; нарушение зрительной работоспособности – астенопия; профессиональные показания.

Особенности коррекции астигматизма • У младенцев корригируют астигматизм более 4, 0 Дптр. • В дошкольном возрасте корригируют астигматизм более 2, 0 Дптр. Цилиндр – полностью, сферу – в соответствии с правилами коррекции миопии и гиперметропии. Очки – для постоянного ношения. • При первом назначении очков в подростковом и более старшем возрасте, не рекомендуется выписывать цилиндры силой более 4, 0 Дптр.

Особенности коррекции астигматизма • Неоткорригированные маленькие цилиндры могут стать причиной быстрой усталости и появлению астенопических жалоб, так как мозгу требуется дополнительное увеличение ресурсов для обработки зрительной информации при работе с текстами, несущими сложную для восприятия информациюю • Установлена статистически достоверная корреляционная связь между осью глубины и протяженности наибольшего участка перипапиллярной атрофии и осью сильного меридиана сложного миопического астигматизма

Коррекция анизометропии • Постоянная коррекция с учетом субъективно переносимой разницы между силой линз для OD и OS. • Переносимая разница в коррекции у взрослых составляет 2, 0 – 2, 5 Дптр, у детей – до 5, 0 Дптр. • При разной степени миопии и детей и взрослых следует сохранять эту разницу в силе корригирующих линз. • Если полную разницу пациент не переносит, то уменьшают силу линзы с большей рефракцией до тех пор, пока не появится чувство комфорта при двух открытых глазах.

Коррекция анизометропии • При анизометропии более 3, 0 Д показана контактная коррекция. • При разнице в степени и положении осей астигматизма непереносимость проявляется в виде искажения пространства и астенопических жалоб (меридиональная анизейкония). Необходимо уменьшить силу цилиндра на более аметропичном глазу, а в случае непараллельности осей цилиндров – приблизить их к прямому положению – вертикальному или горизонтальному.

Дуохромный тест (проектор знаков) Для уточнения правильности подобранной (сферической) коррекции: спросить у пациента: на каком фоне видны четче цифры, на красном или зеленом? • если четко на красном: гиперметроп перекоррегирован, миоп недокоррегирован • если четко на зеленом: гиперметроп недокоррегирован, миоп перекоррегирован

Показания для коррекции миопии снижение остроты зрения вдаль; врожденная миопия 4, 0 D и более; расходящееся косоглазие

Современные методы коррекция миопии. Очковая коррекция. Контактная коррекция. Лазерные операции. Имплантация отрицательных ИОЛ (состояние гипофакии). Удаление хрусталика (состояние афакии). Интраламмелярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов ФФ + ИОЛ с рефракционной целью.

Очковая коррекция Возможна в любом возрасте!

Виды очковых линз: Сферические Сфероцилиндрические Асферические Прогрессивные Офисные Фотохромные С защитой от УФ облучения С напылением С антибликовым покрытием Против усталости глаз Гидравлические, жидкокристаллические, электронные С незапотевающим покрытием «очки без рецепта» и т. д. , и т. п.

Цветные контактные линзы Линзы на подложке для людей с тёмной радужкой

Crazy - линзы Офтальмологическая шутка

ЛЕЧЕНИЕ МИОПИИ

Режим зрительной работы при близорукости При миопии < 6. 0 дптр. На 40 – 50 минут работы – не менее 5 минут отдыха. При миопии > 6. 0 дптр. На 30 минут работы – не менее 10 минут отдыха.

Проявления нарушений кровообращения мозга 1. Повышение коэффициента межполярной асимметрии, превышающий допустимый уровень нормы на 5. 3 -19%. 2. Снижение кровенаполнение сосудов в бассейне ВБА на 7 -15%. 3. Повышение тонуса средних и крупных сосудов на 45. 5 -54%, мелких сосудов (периферическое сосудистое сопротивление) на 14. 3 -15. 1%. 4. Затруднение венозного оттока на 9. 5 -12. 4%.

Коррекция нарушений гемодинамики Медикаментозная терапия Вазоактивные препараты Венотоники Ноотропы витамины Физиотерапия УФО нижнешейного верхнегрудного отделов позвоночника Электрофорез по Ратнеру Амплипульстерапия Массаж воротниковой зоны Магнитотерапия Иглорефлексотерапия Аурикулотерапия Краниотерапия Воздействие на периорбитальные и корпоральные точки

Тренировка цилиарной мышцы. • • "объект на оконном стекле – дальний объект", "тренировка на аккомодотренере", "массаж мышцы по Аветисову" (с "+" и "- " линзами), "микрозатуманивание по Дашевскому" (стеклянный атропин), • "дивергентная дезаккомодация" (с помощью призм), • компьютерные программы, • лечение на бинариметре.

Лечение миопии. 1. Обследование у невропатолога, ортопеда, эндокринолога, педиатра. Коррекция выявленных нарушений. 2. Зрительный режим. 3. Общеоздоровительные мероприятия. 4. Физиолечение 5. Массаж воротниковой зоны. 6. Тренировка аккомодации. 7. Назначение тренировочных очков с призматическим эффектом.

Склеропластические операции Цели: 1. Механическое укрепление склеральной капсулы глаза путём образования дополнительного каркаса; 2. Реваскуляризация склеры; 3. Местное стимулирующее ( тканевое) воздействие на склеру.

Показания для направления на склеропластическую операцию 1. Миопия > 4. 0 дптр. 2. Переднезадний размер глазного яблока > 24. 0 мм. 3. Превышение ГГ на 1. 0 дптр. /год ГГ=(СЭ 2 – СЭ 1)/Т дптр. /год 4. Безуспешность консервативного лечения 5. Возраст до 16 – 17 лет

Противопоказания для склеропластических операций 1. Аллергические заболевания 2. Перенесенные в течении года тяжелые соматические заболевания, травмы и операции. 3. Выраженные нарушения осанки 4. Синдром ПЦН (недостаточность вертебробазилярного бассейна). 5. Наличие хронических заболеваний (почек, небных миндалин, ревматизма, коллагенозов). 6. Наличие прогрессирующей ПДС, дистрофических изменений в центральных отделах сетчатки

Схема СП по Снайдеру-Томпсону. Схема СП по Нестерову Схема СП по Пивоварову 1 прямые мышцы глаза 2 нижняя косая мышца 3 зрительный нерв 4 верхняя косая мышца 5 склеральный лоскут

Сроки наблюдения I – II степень миопии – 1 раз в год III степень миопии – 2 раза в год Курсы консервативного лечения При прогрессирующей миопии, нарушениях аккомодации должны проводится не реже 1 раз в 6 месяцев. Длительность курса лечения зависит от вида миопии.

ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ: • Ортокератология (ОК) – это временное исправление нарушений рефракции с помощью программируемого применения контактных линз • Наиболее распространенное применение ОК – исправление близорукости (миопии) • ОК может применяться также при астигматизме, гиперметропии и пресбиопии • Показания (каноны): близорукость до 6. 00 дптр. по сфероэквиваленту, прямой астигматизм до 1. 50 дптр. , обратный астигматизм до 0. 75 дптр. • Противопоказания (каноны): воспалительные заболевания переднего отрезка глаза и век, выраженный синдром сухого глаза, дегенеративные заболевания роговицы (кератоконус, ПМД, кератоглобус)

Качество: оборудование и подбор Видеокератограф (кератотопограф)

Современный дизайн ОК-линз 4 -зонная линза обратной геометрии Tom Reim (1990 -е)

Ортокератология Подлинзовое пространство ОК-линза Эпителий Строма

Эпителий роговицы До ортокератологии Cредняя периферия Центр Cредняя периферия Morphologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: A pilot study Cho, Caroline, Harlin, Papas, Holden. 2008 167

Эпителий роговицы Через 8 часов Cредняя периферия Центр Cредняя периферия Morphologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: A pilot study Cho, Caroline, Harlin, Papas, Holden. 2008 168

Эпителий роговицы Через 12 дней Cредняя периферия Центр Cредняя периферия Morphologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: A pilot study Cho, Caroline, Harlin, Papas, Holden. 2008 169

ЗА (☺) ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ: ☺ Тормозит прогрессирование миопии. ☺ Нормализует показатели аккомодации. ☺ Создает миопический периферический дефокус. ☺ Дает хорошее зрение в активное время суток. ☺ Надевание и снятие линз, а также уход за ними происходят под контролем родителей. ☺ Дает свободу от очков и контактных линз днем и позволяет любые виды активности – водный отдых, горные лыжи, парашют и т. п. ☺ Удобна при ряде профессий, связанных с сухой или задымленной атмосферой (пилот, бармен, официант и пр. ) ☺ Является методом выбора при невозможности применения рефракционной хирургии или отказе от нее пациента ☺ Безопасность ортокератологии находится в пределах, принятых в мировой практике контактной коррекции зрения.

Против ( ) Насильственное изменение анатомофункционального состояния роговицы (морфологическая перестройка вызывает изменение передней и задней поверхности аберрации высшего порядка). Осложнения, характерные как для «рутинной» контактной коррекции, так и специфические. Активно продолжается рост горизонтального диаметра (глаз-сжатый элипсоид). Гипоксия роговицы, эпителиопатии, возможно развитие дегенераций.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!