Миома Современная тенденция увеличение заболеваемости миомой

Миома

Современная тенденция – увеличение заболеваемости миомой матки в репродуктивном возрасте. Сегодня каждая 4 -5 женщина в мире больна миомой матки Каждая 5 -ая женщина с миомой бесплодна

Современная тенденция «Омоложение» патологии – миома матки в возрасте 19 - 30 лет Планирование беременности в возрасте старше 31 - 40 лет

Миома матки (Лейомиома, фибромиома) - моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Основные звенья патогенеза Развитие и рост миомы рассматривается как результат сложных взаимодействий в миометрии и опухолевой ткани гормонов и рецепторов к ним, ангиогенных факторов роста и цитокинов, влияющих на состояние внеклеточного матрикса

КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации выделяются следующие виды миомы: ●интрамуральная; ●субсерозная; ●субмукозная; ●педункулярная; СХЕМУ РАСПОЛОЖЕНИЯ УЗЛОВ ●интралигаментарная; ●паразитирующая. Топографическая классификация: ● субмукозных узлов 0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки; I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки; II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки; ● субсерозных узлов 0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости; I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости; II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных датчиков. 2) Гидросонография позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. 3) Допплерография - с внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечение ММ важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах. 4) Ангиография - обязательна перед проведением ЭМА, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. 5)* Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем. 6) МРТ - оценка топографического расположения миоматозных узлов при гигантских ММ, а также для контроля за эффективностью ЭМА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У 50– 60% больных ММ протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др. ). Плановая госпитализация для хирургического лечения. В хирургическом лечение нуждается около 50% больных При этом в 75 -80% случаев выполняется гистерэктомия

Нерешённые вопросы • Можно ли планировать беременность при небольших миомах • Методы прогнозирования роста миомы при беременности

I вопрос - выжидательная тактика Излишний консерватизм (выжидательная тактика) при миоме у молодых женщин приводит к потере органа в ближайшие 3 -10 лет Наше мнение – для предупреждения гипертрофии, гиперплазии миометрия, денервации и нарушения микроциркуляции в нём, патогенетически обоснованным является раннее хирургическое вмешательство (наблюдение не более 3 -х лет)

II вопрос – доступ эндоскопический или лапаротомия Наше мнение: - при планировании беременности – только лапаротомия при любых размерах и локализации узлов кроме небольших субсерозных узлов на ножке - при наличии детей и нежелании реализовать детородную функцию в будущем возможно расширение показании к эндоскопической миомэктомии

III вопрос – количество и величина узлов • Удалению подлежат все узлы от 4 см и больше. Удаление всех узлов снижает вероятность появления новых узлов • Большие размеры и множественность узлов не являются противопоказанием для миомэктомии.

IV вопрос – послеоперационная реабилитация Комплекс мероприятий, направленных на: • • • Формирование полноценного рубца (рубцов) Профилактику воспалительного и спаечного процессов Предупреждение рецидива опухоли Восстановление метаболических и гормональных нарушений Восстановление репродуктивной функции

Осложнения беременности при миоме матки • Быстрый рост опухоли • Некроз узла • Угроза прерывания беременности • Отслойка плаценты • Неправильные положения и предлежания плода • Механическое препятствие в родах • Фетоплацентарная недостаточность • Синдром задержки развития плода

Осложнения родов при миоме матки • Несвоевременное излитие вод • Аномалии сократительной активности матки • Плотное прикрепление плаценты • Дистресс плода • Гипотоническое кровотечение • Субинволюция матки в послеродовом периоде

Несомненные показания к миомэктомии при планировании беременности • • Быстрый рост опухоли Атипичное расположение узлов (шеечные, перешеечные, интралигаментарные и подслизистые)

Несомненные показания к миомэктомии при планировании беременности • • Большие и гигантские размеры миомы Маточные кровотечения, обусловленные миомой Некроз узла Бесплодие при наличие миомы

Схема послеоперационной реабилитации • АГн. РГ – с 1 -го дня менструации 3 -4 цикла (Бусерелин-лонг ФС ( «Ф-Синтез» , Россия)) • Препараты, улучшающие репарацию тканей (актовегин) • Иммунокорригирующая и противовоспалительная терапия (Галавит по схеме) • УЗИ контроль, планирование беременности через 6 месяцев после операции • При сочетанных формах бесплодия, возрасте старше 35 лет - ЭКО

Результаты лечения • Проведено лечение 167 больных миомой матки, планирующих беременность • Репродуктивная функция реализована у 112(67%) женщин в сроки от 1 года до 3 лет после операции • От планирования беременности отказались 22(13, 1%) • Бесплодие 33(19, 9%)

Наше мнение • Миомэктомия – реальный фактор улучшения репродуктивного здоровья при миоме матки и бесплодии • Целесообразность миомэктомии при небольших узлах обусловлена прогнозом их роста при беременности • Особенности кровообращения узлов могут служить маркерами их роста • В схему лечения и реабилитации после миомэктомии следует включать а-Гн. РГ или гестринон и иммунокорригирующую терапию

Рост миомы после эмболизации маточных артерии Рост миомы после УЗ аблации Необходим тщательный отбор больных для применения этих технологии

Миомэктомия при беременности – осознанная необходимость

Показания для миомэктомии во время беременности • Большие и гигантские размеры миомы • Некроз узла, подтверждённый УЗИ • Быстрый рост опухоли

Показания для миомэктомии во время беременности • Нарушение функции органов малого таза и брюшной полости • Препятствие для роста плода

Тактика ведения беременности при миоме матки 1. Прерывание беременности в сроке до 12 недель гестации с последующей консервативной миомэктомией после восстановления менструального цикла. • При множественной миоме матки больших размеров и типичном расположении узлов • Согласие беременной

Тактика ведения беременности при миоме матки 2. При отсутствии доступа в полость матки из-за шеечного узла при начавшемся выкидыше: • чревосечение • миомэктомия • опорожнение полости матки влагалищным доступом с последующей предгравидарной подготовкой

Беременность 11 недель, гигантская шеечно-перешеечная миома матки

Тактика ведения беременности при миоме матки 3. Консервативная миомэктомия во время беременности: • с сохранением плода • с интраоперационным прерыванием беременности

Консервативная миомэктомия во время беременности Операция – любой срок гестации, оптимально – 16 -19 нед. Показания со стороны матери: • Атипичное расположение узлов миомы, приводящих к нарушению функции тазовых органов • Большие и гигантские размеры узлов миомы • Нарушения питания, некроз узла • Невозможность прерывания беременности вагинальным доступом при наличии клиники угрозы прерывания или начавшегося выкидыша.

Консервативная миомэктомия во время беременности: Оптимальный срок операции – 16 -19 недель гестации Показания со стороны плода: • Множественная миома больших и гигантских размеров с деформацией полости матки • Расположение плаценты на узле

Резюме Миомэктомия во время беременности, выполненная по строгим показаниям с соблюдением акушерской и хирургической тактики, является относительно безопасным и реальным шансом в репродуктивном прогнозе женщин с миомой матки

Миомэктомия позволяет получить желанную беременность у 60% бесплодных женщин при миоме матки

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Необходимо проведение планового УЗИ 1 раз в год, а у пациенток с выявленной ММ — 2 раза в год. Воздерживаться от инсоляции, бань, саун, массажей поясничной области и ягодиц.

Благодарю за внимание

Рубцы после миомэктомии при доношенном сроке беременности