Скачать презентацию Миома на матката д-р П Игнатов Втора САГБАЛ Скачать презентацию Миома на матката д-р П Игнатов Втора САГБАЛ

bcc069ec37b487da3b03d3b6aee64109.ppt

  • Количество слайдов: 31

Миома на матката д-р П. Игнатов, Втора САГБАЛ “Шейново” ЕАД Миома на матката д-р П. Игнатов, Втора САГБАЛ “Шейново” ЕАД

ПАТОГЕНЕЗА Генетични фактори При 40 -50% се доказват генетични аномалии в хромозоми 6, 7, ПАТОГЕНЕЗА Генетични фактори При 40 -50% се доказват генетични аномалии в хромозоми 6, 7, 12, 14 и 15. Известни са над 145 гена, които експресират различни растежни и супресивни фактори, детерминиращи развитието на миомата. В преобладаващата част от миомните възли се наблюдава повишена експресия на гените CTGF и CYR 61 (промотори на ангионеогенезата), докато нивото на COL 4 A 2 е повишено (прекурсор на ангиогененния инхибитор canstatin). Не се наблюдава промяна в експресията на гените, кодиращи хормонални рецептори и рецепторни кофактори.

Според водещите съвременни автори миомния фенотип не е директно свързан с хормонални фактори, а Според водещите съвременни автори миомния фенотип не е директно свързан с хормонални фактори, а с нарушения в регулацията на гените, кодиращи продукцията на екстрацелуларния матрикс.

ПАТОГЕНЕЗА Растежни фактори Базален фибробластен РФ Епидермален РФ Съдов ендотелен РФ Тромбоцитен РФ Тумор ПАТОГЕНЕЗА Растежни фактори Базален фибробластен РФ Епидермален РФ Съдов ендотелен РФ Тромбоцитен РФ Тумор некрозис фактор Супресорен протеин р-53 Други

ПАТОГЕНЕЗА Хормонални фактори За Против Развиват се в продуктивна възраст Протективно влияние на бременността ПАТОГЕНЕЗА Хормонални фактори За Против Развиват се в продуктивна възраст Протективно влияние на бременността Постменопаузален регрес Липса на редукция в размера при поставена LNG-IUS Нарастване по време на бременност и ХЗТ Ненарастване по време на бременност Намаляване на размера по време на лечение с Gn. RH агонисти

ПАТОГЕНЕЗА Хормонални фактори Основна роля в пери- и постменопаузата игрят не циркулиращите естрогени (Е), ПАТОГЕНЕЗА Хормонални фактори Основна роля в пери- и постменопаузата игрят не циркулиращите естрогени (Е), а in loco синтезата на Е в миомните възли. Това се дължи на високото съдържание в миомните клетки на ензима ароматаза, която катализира интерконверсията андростендион–тестостерон-естрон– естрадиол. В менопаузата нивото на плазмения андростендион е достатъчно за да активира ароматазата, поради което локалната продукция е осигурена за дълъг период от време.

РИСКОВИ ФАКТОРИ Ранно менархе (преди 11 години), както и брой години от менархе до РИСКОВИ ФАКТОРИ Ранно менархе (преди 11 години), както и брой години от менархе до менопауза Възраст по време на първото раждане и години след последното раждане до менопаузата Брой бременности и особено раждания (поради активното тъканно ремоделиране в пуерпералния период) Дългогодишна употреба на орална контрацепция ХЗТ Жени с повишено тегло, хипертония, диабет Жители на добре развити страни

КЛАСИФИКАЦИЯ Интрамурални Субсерозни Интраабдоминални Интралигаментарни Педикулизирани Субмукозни Интракавитарни Педикулизирани КЛАСИФИКАЦИЯ Интрамурални Субсерозни Интраабдоминални Интралигаментарни Педикулизирани Субмукозни Интракавитарни Педикулизирани

ВТОРИЧНИ ПРОМЕНИ Атрофични (регрес след бременност или в периода на менопаузата) Хиалинна дистрофия Кистична ВТОРИЧНИ ПРОМЕНИ Атрофични (регрес след бременност или в периода на менопаузата) Хиалинна дистрофия Кистична дистрофия (pseudocystoma oedematosum, myoma lymphagiectaticum, myoma teleangiectaticum и др. ) Калцификация (предимно при субсерозните възли) Некроза (резултат от остри циркулаторни нарушения – торзия на педикулизиран възел, тромбоза на хранещи съдове) Възпалителни промени (най-често при субмукозни възли, след вътрематочни манипулации) Малигнена трансформация (риск от развитие на лейомиосарком – 21/1 000)

КЛИНИЧНА КАРТИНА По-малко от 25% се манифестират клинично, но маточната миома се характеризира със КЛИНИЧНА КАРТИНА По-малко от 25% се манифестират клинично, но маточната миома се характеризира със значими здравни, социално-психологически и икономически последици. Симптоми: Менорагии (най-вече при интрамуралните възли. Основен проблем при тази локализация е наличието на широки съдови анастомози между съдовете в миомния възел и подлежащия ендометриум).

КЛИНИЧНА КАРТИНА Дисменорея Често срещан симптом при интрамурални и субмукозни възли, поради необходимостта от КЛИНИЧНА КАРТИНА Дисменорея Често срещан симптом при интрамурални и субмукозни възли, поради необходимостта от по-силни и продължителни контракции за евакуиране на вътрематочното съдържимо. Тазов дискомфорт, тежест, болка в кръста Характерен при миоми с размери ~ 12 -14 г. с. , разтягащи утеринните лигаменти и при наличие на венозен тазов застой.

КЛИНИЧНА КАРТИНА Остра абдоминална болка Почти винаги е белег на сериозно усложнение. Най-често съпътства КЛИНИЧНА КАРТИНА Остра абдоминална болка Почти винаги е белег на сериозно усложнение. Най-често съпътства торзия на педикулизиран възел. Болката има два компонента: Първичен (неврален) Вторичен (съдов) – при торзия на 90 -1200 от венозен застой, а при > 1800 от блокаж на артериален съд и некроза Болка ниско в коремната област Може да наподобява маточни контракции и е свързана предимно с наличие на “израждащ” се педикулизиран субмукозен миомен възел

ДИАГНОЗА Анамнеза и бимануална палпация Ехография Компютърна томография Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) Пробно сепарирано абразио ДИАГНОЗА Анамнеза и бимануална палпация Ехография Компютърна томография Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) Пробно сепарирано абразио Хистероскопия Лапароскопия Транскутанна и/или трансцервикална тънкоиглена биопсия

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА ТВБ IUD Аденомиоза Са endometrii Коагулопати и Ca colli uteri Ендометриал на ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА ТВБ IUD Аденомиоза Са endometrii Коагулопати и Ca colli uteri Ендометриал на полипоза Тромбоцитопения Неправилни маточни кръвотечения Спонтанен аборт Lupus eritematodes Менорагия Други системни заболявания

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Аденомиоза Allen-Masters Ендометриоза Остър корем GEU Болка Торзия на аднексиална ф-ия ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Аденомиоза Allen-Masters Ендометриоза Остър корем GEU Болка Торзия на аднексиална ф-ия

ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение НСПВ средства Неспецифични хемостатици и утеростоници опасност от некротизиране на миомния ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение НСПВ средства Неспецифични хемостатици и утеростоници опасност от некротизиране на миомния възел Орални контрацептиви Андрогени главно в исторически аспект (анти-Е ефект, с което се намалява менорагията, но водят до поява на акне, засилване на окосмяването, нарушения в липидния профил и хиперкоагулубилитет) Прогестини под формата на LNG-IUS се постига аменорея в 40% от случаите, редукция в размера на възлите. Алтернатива на хирургично лечение в перименопаузата при водещ симптом менометрорагия и анемия.

ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение – продължение Антипрогестини (напр. Mifepristone) в доза 5 -50 мг. /24 ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение – продължение Антипрогестини (напр. Mifepristone) в доза 5 -50 мг. /24 ч. , в продължение на 3 до 6 месеца, при симптомни пациенти: - обемът на матката намалява с до 27 -49% - обемът на миомата намалява с до 26 -74% - аменорея при 63 -100% от пациентите - не нонижава костната плътност - ендометриална хиперплазия в до 28% Селективни прогестерон-рецепторни модулатори (напр. Asoprisnil)

ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение – продължение Селективни естроген-рецепторни модулатори - SERM (напр. Raloxifene) в доза ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение – продължение Селективни естроген-рецепторни модулатори - SERM (напр. Raloxifene) в доза 60 мг/24 ч. има мощен анти-Е ефект върху ендо- и миометриума. - обемът на миомата намалява с до 50 -84% - не нонижава костната плътност - може да влоши вазомоторните симптоми Gn. RG агонисти най-добре проучени. Прилагат се при: - перименопаузални пациенти с контраиндикация за оперативна намеса, с FSH > 25 m. UI/ml в ранната пролиферативна фаза - предоперативно третиране с цел намаляване на времетраенето на манипулацията и редукция на кръвозагубата

ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение – продължение Gn. RH антагонисти (напр. Cetrorelix) директно блокират Gn. RH-рецепторите, ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозно лечение – продължение Gn. RH антагонисти (напр. Cetrorelix) директно блокират Gn. RH-рецепторите, имат бързо действие Perfenidone прилага се за блокиране на продукцията на фиброидна тъкан Interferon намалява серумните нива на фибробластния РФ, блокира ангионеогенезата, намалява размера на миомата и ограничава кървенето Ароматазни инхибитори (напр. Fadrozole, Letrozole)

ЛЕЧЕНИЕ Хирургично лечение Според последните препоръки на ACOG от 2008 г. , критериите за ЛЕЧЕНИЕ Хирургично лечение Според последните препоръки на ACOG от 2008 г. , критериите за оперативно лечение при миома са следните: асимптомни М, палпиращи се през корема (дискусионен) ексцесивни кръвотечения, водещи до вторична анемия тазов дискомфорт и/или болка, каузално свързани с миома на матката симптоми от притискане на съседни органи

ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Екстирпация на “израждащ” се миомен възел Оперативна хистероскопия при субмукозни ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Екстирпация на “израждащ” се миомен възел Оперативна хистероскопия при субмукозни възли с размери < 6 см. и/или тежки менорагии - бърз, ефективен, амбулаторен метод, икономически изгоден - усложненията са предимно локални термични травми (0. 3%), перфорация (1. 5%), значимо кървене (2. 4%)

ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Лапароскопия Класическа лапароскопска миомектомия показани са субсерозни или интрамурални възли ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Лапароскопия Класическа лапароскопска миомектомия показани са субсерозни или интрамурални възли с размери до 8 -10 см. Роботизирана миомектомия Предимства Недостатъци По-малко усложнения Продължителност и сложност на операцията По-малко адхезии По-трудно сутуриране Намален болничен престой Повишен риск от руптура в областта на цикатрикса По-бързо възстановяване Опасност от дисеминиране на процеса при морселация (в случаите с малигнизация)

ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Лапароскопия Миолиза – използват се различни видове енергия за деструкция ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Лапароскопия Миолиза – използват се различни видове енергия за деструкция на възела: биполярна коагулация лазерна миолиза радиофреквентна аблация криодеструкция Постига се в 60 -70% пълна, в 20% частична редукция на симптомите; Миомните възли намаляват размера си с 50 -57% до 6 -я месец Методът не се препоръчва при жени с репродуктивни намерения поради опасност от руптура на матката в областта на третирания локус

ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Лапароскопия биполярна оклузия на утеринните съдове освен ствола на a. ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Лапароскопия биполярна оклузия на утеринните съдове освен ствола на a. uterina се коагулират и овариално-утеринните анастомози. 6 месеца след интервенцията обемът на матката е редуциран с 37%, на възела с 36% а субективните оплаквания с 50%

ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Емболизация на утеринните артерии (UAE) Индикации: При желание за запазване ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Емболизация на утеринните артерии (UAE) Индикации: При желание за запазване на матката Наличие на контраиндикация за оперативно лечение Неефективни предшестващи оперативни интервенции Абсолютни контраиндикации: Тазова инфекция Бременност Относителни контраиндикации: Педикулизирани миомни възли Миоми с диаметър > 15 см Репродуктивни намерения Предшестваща лъчетерапия в областта на малкия таз Активен васкулит Бъбречна недостатъчност и др.

ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Емболизация на утеринните артерии (UAE) Постига се пълна оклузия на ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Емболизация на утеринните артерии (UAE) Постига се пълна оклузия на кръвотока в a. uterina посредством емболни партикули, стаза и тромбоза в съдовете на миометриума с резултат мощна исхемия и вторична контрактура на миометриума. Няколко часа по-късно започва процес на тромболиза и възстановяване на маточната перфузия. Поради специфичната си ангиоархитектоника миомните възли изпадат в остра и трайна исхемия, водеща до необратими дегенеративни клетъчни изменения.

ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Процедури изпълнявани под MRI контрол: Лазерна термоаблация на миомен възел ЛЕЧЕНИЕ Минимално инвазивна хирургия Процедури изпълнявани под MRI контрол: Лазерна термоаблация на миомен възел перкутанно се аплицират 4 игли, през които се въвеждат оптични фибри за провеждане на лазерния лъч. С помощта на термично картографиране се следи за достигането на необходимата за деструкция температура от 550 Криоаблация на миомен възел същата техника с използване на сонда, охладена до температура -180 0

ЛЕЧЕНИЕ Инвазивна хирургия Миомектомия Абдоминална хистеректомия тотална супрацервикална аднексектомия (? ) Вагинална хистеректомия Лапароскопска ЛЕЧЕНИЕ Инвазивна хирургия Миомектомия Абдоминална хистеректомия тотална супрацервикална аднексектомия (? ) Вагинална хистеректомия Лапароскопска хистеректомия тотална лапароскопска хистеректомия супрацервикална лапароскопска хистеректомия вагинално-асистирана лапароскопска хистеректомия роботизирана лапароскопска хистеректомия

ЛЕЧЕНИЕ Неинвазивна хирургия Аблация с високоинтензивен фокусиран ултразвук Извънтелесно генериране на високочестотна ултразвукова вълна, ЛЕЧЕНИЕ Неинвазивна хирургия Аблация с високоинтензивен фокусиран ултразвук Извънтелесно генериране на високочестотна ултразвукова вълна, която транскутанно преминава в тялото и се фокусира прецизно в таргетната зона, като предизвиква локално клетъчна смърт чрез тъканни вибрации. Извършва се под контрола на ЯМР, в реално време и амбулаторни условия. В момента технологията се прилага в 16 центъра по света, в различен етап на клинично проучване. Според докладваните данни ~ 70% от пациентите съобщават за статистически значимо подобрение в свързаната с М симптоматика.

“Изкуството на прецизния оператор включва не само перфектни технически умения, но и правилен подбор “Изкуството на прецизния оператор включва не само перфектни технически умения, но и правилен подбор на пациенти, точен избор на индикации и на най-подходящия за всеки конкретен случаи оперативен подход”.

Литература: 1. “Избрани глави от гинекологичната практика”, II-ри том, ИК “Фотон & АЯ”, 2007 Литература: 1. “Избрани глави от гинекологичната практика”, II-ри том, ИК “Фотон & АЯ”, 2007 2. “Management of uterine fibroids”, Agency for Healthcare & Quality, Jan 2001 3. “Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation in the management of fibroids”, Royal College of Radiologists & Royal college of Obstetricians and Gynecologists, 2000 За подготовката на този материал са използвани и други литературни източници, които могат да бъдат предоставени при поискване.