МИОМА МАТОЧНЫЙ ФИБРОИД ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ

МИОМА (МАТОЧНЫЙ ФИБРОИД) ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ЭТИОЛОГИЯ Гены HMGIC, ESR 2, RAD 51 B, HMGIY, CUTL 1, ORC 5 L принимают непосредственное участие в процессе возникновения опухоли Ростовые факторы (ЭФР, ТФР-β, ИПФР, ФРФ) оказывают короткодистанционное, локальное действие и обеспечивают межклеточное взаимодействие, а экстрацеллюлярный матрикс - супрамолекулярный комплекс, который образует внеклеточное окружение, влияющее на дифференцировку, пролиферацию, организацию и прикрепление клеток. В результате нарушения баланса процессов пролиферации и апоптоза в миометрии возникает очаговая (локальная) гиперплазия миометрия. Основными, регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы, связь между которыми доказана.

ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРТОНИЯ ОЖИРЕНИЕ РОДЫ СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ РАСА

КЛИНИКА (ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ НЕ УСТАНОВЛЕНЫ) 1. Меноррагия 2. Тазовые боли 3. Тазовые и урологические обструктивные симптомы 4. Бесплодие 5. Невынашивание беременности

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНТРАМУРАЛЬНАЯ МИОМА СУБСЕРОЗНАЯ СУБМУКОЗНОАЯ МИОМА ТИП 0 ТИП II (The European Society of Hysteroscopy, 1993)

ДИАГНОСТИКА 1. ТВ УЗИ 2. Магнитно-резонансная томография 3. Соногистерография 4. Гистероскопия

ЛЕЧЕНИЕ Нестероидные противовоспалительные и антифибринолитические средства (НПВС и антифибринолитики используют для уменьшения выраженности маточных кровотечений) Медроксипрогестерон (По результатам 6 -месячного исследования с использованием данного препарата у 20 женщин в 30% случаев отмечена аменорея, а в 70% — значительное уменьшение выраженности кровопотери) Внутриматочные рилизинг-системы левоноргестрела оказываются очень эффективными в плане лечения гиперменореи, но проведено сравнительно мало исследований их эффективности при лечении женщин с фибромиомами матки Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (При использовании аналогов гонадотропин-рилизинг гормона отмечают аменорею и уменьшение размера узлов. К сожалению, полного регресса узлов не происходит и вскоре после прекращения приёма препаратов они снова начинают расти. нельзя использовать более 6 мес. )

ЛЕЧЕНИЕ Антагонисты рецепторов прогестерона, селективные модуляторы рецепторов прогестерона (В небольшом количестве исследований обнаружено, что объём фибромиом уменьшается при введении антагониста рецепторов прогестерона — мифепристона. Но при этом указывают на возможность развития гиперплазии эндометрия) Эмболизации маточных артерий (Несмотря на то что зарегистрированы случаи беременности после эмболизации маточных артерий, отдалённые влияния этой процедуры на ребёнка неизвестны, поэтому после эмболизации следует избегать беременности. Также эмболизация маточных артерий уменьшает овариальный резерв. Доказательств того, что эмболизация более эффективна, чем хирургическое вмешательство (гистер- или миомэктомия), не получено. ) Миолиз (радиочастотный, криозонды, сфокусированные ультразвуковые волны) (В клинической практике эти методы пока использовали лишь в единичных случаях, но уже ясно, что при этом удаётся уменьшить размеры матки, а также выраженность маточных кровотечений. ) Гистер- или миомэктомия Азосприснил — первый селективный модулятор прогестероновых рецепторов, достигший стадии расширенных клинических испытаний. В настоящее время определяют, насколько он эффективен в лечении фибромиом матки. В ближайшем будущем станут доступны результаты исследований

ЛЕЧЕНИЕ (сохранение фертильности) Миомэктомия При диаметре доминантного миоматозного узла 5 см и более оперативное вмешательство показано. При диаметре доминантного миоматозного узла от 4 до 5 см вопрос об оперативном лечении должен решаться индивидуально с учётом локализации узла. В некоторых случаях вопрос об оперативном лечении нужно ставить при диаметре доминантного миоматозного узла 3 и более см. А. А. Попова (2008), который считает, что в случае миомэктомии лапароскопический доступ целесообразен только при наличие не более трёх чисто субсерозных узлов. При этом диаметр доминантного узла должен быть не более 8, максимум, 10 см. В этом случае электрохирургическое воздействие на миометрий сведено к минимуму, а полноценность формируемого рубца не значима в силу поверхностной локализации миоматозного узла. Либо узел диаметром до 8 см может быть интрамуральносубсерозным с основным объёмом узла (не менее 2/3), расположенным субсерозно. Но тогда гемостаз ложа осуществляется ТОЛЬКО с помощью наложения швов.

заключение Выбор метода лечения зависит от стремления женщины сохранить детородную функцию. Медикаментозная терапия позволяет уменьшить выраженность симптомов, но после прекращения приёма препаратов, таких как аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, опухоль вновь начинает расти. Необходимы дальнейшие исследования отдалённых результатов эмболизации маточных артерий в плане вероятности развития ранней овариальной недостаточности и необходимости заместительной гормонотерапии, которая в свою очередь может способствовать возобновлению роста фибромиом.

Эндометриоидная болезнь

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Для постановки диагноза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом» (ESHRE, 2008; RCOG, 2006)

Причина болей при эндометриозе l Воспаление l Спаечный процесс l Фиброз ткани l Кровотечение в эндометриоидный имплант l Развитие собственной иннервации l Нарушение структуры нервов вследствие глубокой стромальной инвазии

Доброкачественное Опухолеподобное ЭНДОМЕТРИОЗ (как заболевание) Аутоиммунное

Схема этиологии и патогенеза эндометриоза Генетический фактор Иммунологический фактор Метаплазия (Ochs H. , Sweppe K. -W. , 1995) Эндокринный Трансплантационный фактор Имплантация Эндометриодные гетеротопии Прогрессирование, инвазия, распространение лимфогенное, гематогенное « Происхождение эндометриоза все еще загадка»

Рак, связанный с эндометриозом 40 -55% эндометриоидный 20 -40% светлоклеточный < 10 % серозный или муценозный

Теория развития рака при эндометриозе l Преобразование эндометриоидных имплантов ( «атипичный эндометриоз» ) l Общее предрасполагающие механизмы и факторы у рака и эндометриоза

Патогенез развития и формирования эндометриоза Активация Презентация антигена Ig. G Активация выброса ИЛ-4, ИЛ-10 Активация Т - клеток Супресия ТGF - В - клетки Уменьшение цитотоксичности NK - клетки Продукция аутоантител ↑ Пролиферации IGF 1, 2, C-myc ↓ Цитотоксичности ПГ ↑ Пролиферации TGF-b, ФНО-a, EGFR, IGF 1, 2, FGF ↑ Адгезии TGF-b, ФНО-a Активированный макрофаг ↑ Ангигенез TGF-b, ФНО-a, IL-8, VEGF Васкуляризация очага ИЛ-1, ФНО-a Увеличение экспрессии IGF 1, 2 C-myc p 53 Отсутствие экспрессии Эндометриоидные клетки (автономный рост) EGFR - рецептор эпидермального фактора роста; FGF - фибробластический фактор роста; IGF 1, 2 нсулиноподобный фактор роста 1, 2; Ig. G - иммуноглобулин G; ИЛ - интерлейкин; NK - естественные киллеры (NKклетки); ПГ - простагландины. TGF-b - трансформирующий фактор роста b; ФНО-a - фактор некроза опухоли a. ; VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста; C-myc - онкоген, стимулирует пролиферативную активность клеток; р53 - антионкоген (ген-супрессор).

Стандарты объемов обследования больных энометриозом Яичники • • • УЗИ Л/С КТ МРТ СА-125 Гистологическое исследование Аденомиоз • • • УЗИ Г/С ДВПМ МРТ Гистологическое исследование РЦЭ • • УЗИ Л/С КТ МРТ СА-125 СЕА МСА Ректовагинальное исследование • Ирригоскопия • Биопсия слизистой прямой кишки и ректосигмоидального угла • Гистологическое исследование Тазовый • • • УЗИ Л/С МРТ СА-125 Гистологическое исследование Шейка матки (культя) • • • УЗИ К/С Цитология Исследование на флору Биопсия шейки матки ДВПМ Г/С Цервикоскопия Гистологическое исследование «Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось»

Клиническая диагностика эндометриоза 1. Боли в области тазовых органов 2. Диспареуния (26 -70%) 3. Нарушение менструального цикла: - полименорея, маточные кровотечения (56%) - дисменорея (77%) - скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде (35%) 4. Бесплодие (46 -50%) 5. Опухолевидные образования 6. Признаки осложнений (разрыв кисты яичника, признаки инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др. ).

Клинические формы эндометриоидной болезни Эндометриоидная болезнь Экстрагенитальная форма Генитальная форма • Матки (тела, перешейка, шейки) • Яичников • Маточных труб • Наружных половых органов • Ретроцервикальный эндометриоз • Влагалища • Брюшины малого таза Сочетанная форма • Кишечника • Органов мочевой системы • Послеоперацонных рубцов • Легких • Других органов «Если не знаешь названий, то теряешь и познание»

Методы лечения больных эндометриоидной болезнью (рациональное сочетание, а не противопоставление) Хирургическое лечение Консервативное лечение гормональная (гормономодулирующая) и вспомогательная (синдромная) терапия Комбинированное лечение хирургическое и консервативное Лечению подлежат больные с клинически активным эндометриозом (эндометриоидной болезнью), нарушающим функции половых и смежных органов, вызывающим утяжеление имеющейся соматической патологии, приводящим к снижению трудоспособности и развитию неврологических расстройств

l Эмпирическая терапия возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии кистозных процессов яичников. После энуклеации капсулы кисты и/или её вапоризации с гистологическим исследованием и отсутствии симптомов возможно отказаться от медикаментозной терапии

Эндометриоидные гетеротопии

Виды оперативных вмешательств при эндометриозе Консервативные операции с сохранением всех органов путем коагуляции малых очагов эндометриоза, резекции эндометриоидных кист, лизиса спаек и иссечения обширных сращений. Консервативный метод при желании сохранить или восстановить фертильность. Радикальное вмешательство – гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией. При тяжелом эндометриозе с деструкцией обоих яичников у женщин, согласных не сохранять фертильность, а так же старше 40 лет. При обнаружении симптомов эндометриоза у женщин старше 35 лет – гистерэктомия с резекцией всех очагов эндометриоза, но с сохранением яичников.

Наружный генитальный эндометриоз

Эндометриомы яичников

Лапаротомия – операция выбора при отсутствии условий для выполнения адекватной операции лапароскопическим доступом 1. Распространенные формы эндометриоза с поражением: • кишечника • мочеточников • мочевого пузыря 2. Эндометриоидные кисты больших размеров 3. Сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями

Показания к хирургическому лечению ü Эндометриомы; ü Внутренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией; ü Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов; ü Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности; ü Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения; ü сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др. ), аномалиями гениталий ;

Показания к хирургическому лечению ü Эндометриоз у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др. ); ü Сочетание эндометриоза и бесплодия; ü Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением); ü Сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующие хирургической коррекции, или синдромом Аллена. Мастерса.

Эволюция методов лечения эндометриоза Принцип Кистнера Создание эффекта «псевдобеременности» Тестостерон Прогестины Агонисты Гн. РГ Даназол Высокие дозы эстрогенов по Karnaky 2000 г. 1990 г. 1980 г. 1970 г. 1960 г. 1950 г. Агонисты Гн. РГ Прогестагены Антигонадотропины Антипрогестагены КОК

НЕМЕСТРАН (антигестаген) ü Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активацией внутриклеточного лизосомального аппарата. ü Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея, диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу у 55 -60% больных, а через четыре месяца – у 75 -100%. ü Восстановление фертильности в течение первого месяца после лечения составляет 15%. НО!!! Возобновление симптоматики происходит через 18 месяцев у 57% больных

Гормоновыделяющая ВМС Действующее вещество, мг Левоноргестрел - 52 (1 ВМС) Название препарата Мирена Производитель, страна Schering, Германия

l Диеногест не имеет андрогенных и глюкокартикоидных свойств, что снижает тромбоэмболических осложнений

РАДОНОВЫЕ ВАННЫ Общие, влагалищные орошения, клизмы (Концентрация до 180 н. Ки, температура 36 градусов, 15 минут ) Курс лечения 12 -14 процедур 2 -3 раза в год. • • Регресс очагов эндометриоза Устранение неврологических проявлений Снижение повышенной аллергизации Уменьшение частоты оперативных вмешательств При патологии ЖКТ и повышенной аллергизации лечение необходимо начинать с радоновых ванн

Современные подходы к лечению эндометриоза I-II степень Хирургическое лечение II-IV степень Хирургическое + Гормональное лечение