Миома матки.
Определение Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.
Происхождение v Растет из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста. Множественные узлы клонально не связаны, что и объясняет различный темп роста.
Эпидемиология Миома матки встречается у 15 – 17% женщин старше 30 лет – до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10 – 27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1 – 2, 5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки производят более чем у 50% больных.
К основным факторам риска, способствующим возникновению миомы матки, относят: n n n n n поздняя менструация; обильные менструации; высокую частоту медицинских абортов; наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой); воспалительные процессы внутренних половых органов; нарушение гемодинамики малого таза; метаболические нарушения в организме женщины (ожирение); вторичные иммунодефицитные состояния; отягощенный семейный анамнез онкологическими заболеваниями половой системы и других органов (рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы, желудка, пищевода, печени).
Патогенез миомы матки n n Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом между двумя процессами: -клеточной пролиферацией; - апоптозом; Клетки миомы матки обладают значительно более высокой миотической активностью в обе фазы менструального цикла, чем клетки неизмененного миометрия.
Патогенез миомы матки n n n Ключевыми факторами патогенеза миомы матки считаются: половые стероидные гормоны- физиологические регуляторы клеточной пролиферации миометрия. В отличие от нормального миометрия миома содержит гораздо больше эстрогеновых рецепторов на единицу объема ткани, число которых особенно возрастает в фолликулиновую фазу, и поэтому ткань миомы матки чрезвучайно чувствительно к эстрогенам.
Патогенез миомы матки n n В последние годы основопологающее значение приобретает: « прогестероновая » гипотеза, в соответствии с которой, не только эстродиол 17 -в, но и, в большей степени , прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада малекулярно- генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли.
Классификация По соотношению форменных элементов опухоли: Рабдомиома – опухоль, состоящая из поперечнополосатой мышечных клеток.
Лейомиома -опухоль, состоящая только из гладкомышечных клеток миометрия;
Фибромиома- преобладание соединительной ткани
Классификация n n По локализации: Подбрюшинная Межмышечная Подслизистая
Субсерозная миома
По гистологическим особенностям: n Ø Ø Простая n Встречается в 75% Ø случаев Строма преобладает над Ø паренхимой Растет медленно Ø Митотическая активность Ø миоцитов практически Ø отсутствует Пролиферирующая Встречается в 25% случаев Преобладают миогенные элементы Множественная Растет быстро Митотическая активность повышена
Множественный рост узлов
По клиническим проявлениям: симптомная миома матки n бессимптомная миома (20 -50% случаев) – с матки (50 -80% случаев) клиническими – без клинических проявлениями проявлений; -боли, -отсутствует жалобы -кровотечение, -нарушения менструальной -нарушение функции; соседних органов. n
Миома матки, клиника Компрессионные Бесплодие симптомы Миома матки Менометроррагии Анемия Социальный дискомфорт1
Диагностика n n n n Жалобы: аномальные маточные кровотечения; тазовая боль; тяжесть внизу живота; увеличение живота; нарушение функции мочевого пузыря (дизурия); нарушение функции кишечника (дисхезия) бесплодие.
Диагностика n Анамнез: отсутствие беременности и родов; раннее менархе, увеличение частоты менструации; длительность дисменореи; отягощенная наследственность; повышенная масса тела; артериальная гипертензия; сахарный диабет; n возраст (пик заболеваемости 40 -50 лет). v n n n n
Диагностика миомы матки Гинекологический осмотр позволяет обнаружить: - увеличенную матку( размеры ее оцениваются в неделя беременности), с бугристой ( узловатой) поверхностью, плотной консистенцией. Среди методов инструментальной диагностики миомы матки применяется: - ультразвуковое сканирование ( трансвагинальное ультрозвуковое сканирование) - МРТ матки (для уточнение локализации и размеров). - Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного возраста ) - Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения более точной диагностики и хирургического лечения - лапароскопическая миомэктомия- при субсерознойинтрамуральной формах ).
Ультразвуковая диагностика подбрюшинной миомы матки. На эхограмме субсерозная миома матки идентифицируется в виде: - образования округлой конфигурации, сповышенным уровнем звукопроводимости - плотно спаянной маткой. Субсерозные узлы миомы на широком оснавании характеризуется определенными эхографическими признаками: - акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брющную полость отличается повышенной звукопоглащаемостью.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подбрюшинной миомы матки. -Угасание амплитуды волновых колебаний от маточной поверхности опухоли к брюшной. - Осутствие эффекта « врастания» опухоли в миометрий, - Повышенная смещаемость опухоли по отношению матки - Округлой формой, - С гладкой блестящей поверхностью - Бледно-розовым оттенком.
Допплерография и ангиография n n n Позволяют определить особенности кровообращения в миоматозных узлах перед проведением ЭМА, для определения типа ММ. Оценить эффективность ЭМА Провести диф. диагностику с саркомой
МРТ- признаки миомы матки n n Четко отчерченные образования, резко выделяющиеся из окружающего миометрия. С интенсивного сигнала от равномерно низкой до равномерно высокой. Миомы с дегенеративными изменениями ( гиалиновые, кистозные ) имеют : характерный пятнистый или гомогенный вид с неодродными по интенсивности сигналом.
Лапароскопическая картина миомы матки n Увеличенная в размерах матка с неровной поверхностью при субсерозно - интрамуральной форме иили округлое образование на «ножке» , возвышающееся над серозной поверхностью матки.
Лечение миомы матки n n n Медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы и развития симптомов заболевания. Хирургическое лечение: А. органосохраняющие операции: абдоминальная, лапароскапическая гистероскопическая миомэктомия, применяемые при нериализованной репродуктивной функции
Лечение миомы матки n n n Б. радикальные операции: - гистерэктомия, применяемая при множественной миоме матки больших размеров и у женщин с реализованной репродуктивной функцией. Малоинвазивные органосохраняющие методы лечения: - эмболизация маточных артерий(ЭМА), -миолиз различными источниками энергии).
Показания к медикаментозному лечению миомы: n n n величина опухоли, увеличивающая размер матки менее чем до 12 -13 недель беременности; интерстициальное и субсерозное расположение узлов (на широком основании); наличие противопоказаний к оперативному лечению; отсутствие маточных кровотечений, приводящих к анемии; в качестве адъювантной терапии. Основой консервативной терапии являются гормональные препараты. Медикаментозное лечение целесообразно проводить при размерах миоматозных узлов до 3 см.
Гонадотропины n n n Даназол, гестринон Обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектом, вызывая временную аменорею. Препараты назначают 1 раз в день в течение 35 месяцев. В ряде случаев аменорея не наступает, а имеется гипоменструальный синдром Размер матки уменьшается на 50 -60%. Побочные эффекты наблюдаются редко.
Агонисты гонадотропинрилизинг гормона (а. Гн. РГ) n n n Бусерелин, трипторелин, лейпрорелин Блокируют секрецию гонадотропинов и, следовательно, половых гормонов. Блокада обратима, после отмены синтез гонадотропных гормонов восстанавливается Высказано мнение о прямом влиянии а. Гн. РГ на ММ – в ней обнаружены рецепторы к Гн. РГ Побочные эффекты связаны с гипоэстрогенией, поэтому возможно сочетание с небольшими дозами эстрогенов.
Антипрогестины n n Мифепристон Связывается с прогестероновыми рецепторами, блокируя их функцию Главное достоинство препарата – отсутствие гипоэстрогении После приема в течение 12 недель размеры ММ уменьшаются на 50 -60%
Показания к оперативному лечению: n n n n n Большие размеры матки (более 13 -14 недель); Быстрый рост (более 4 недель в год); Резистентность к консервативной терапии; Наличие болей, кровотечений, нарушение функции соседних органов; Признаки нарушения трофики узла, некроз миоматозного узла; Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями. «Рождающийся» миоматозный узел; Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке» ; Миома шейки матки; Миома матки в сочетании с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, гиперплазией эндометрия.
Радикальное (ампутация матки) n n n Включает гистерэктомию лапароскопическим и лапаротомическим доступами. Лечение по принципу «нет органа – нет проблем» Нужно помнить, что в организме лишних органов нет!
Лапароскопическая гистерэктомия n n Ограничениями являются размер матки, превышающий 16 -18 недель беременности, наличие низко расположенных узлов, особенно по задней стенке. Примерно у 40% пациенток, перенесших гистерэктомию, развивается постгистерэктомический синдром
Постгистерэктомический синдром n n Обусловлен недостаточностью эстрогенов из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичникимиометрий-эндометрий. Для его коррекции необходима гормонзаместительная терапия(ГЗТ)
Миомэктомия лапароскопическим доступом n n n Основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца, который будет состоятельным при последующих беременностях Для уменьшения ложаузла и снижения кровопотери показано проведение предоперационной подготовки а. Гн. РГ. Утолщение и уплотнение капсулы облегчает энуклеацию. Ложе узла должно быть тщательно ушито.
Эмболизация маточных артерий n n n Эмболизация маточных артерий (ЭМА, эндоваскулярная эмболизация маточных артерий) – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол бедренной артерии (пункцию), по внутрисосудистому катетеру в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального эмболизационного препарата. Бессимптомная (3, 8%) или симптомная миома матки; Менометроррагия ( 51, 9%) Диспареуния (7%); Сдавления соседних органов (20, 5%); Бесплодие(16, 8%)
ЭМА Эмболизация маточных артерий выполняется : в специально оборудованной рентгеноперационной, под контролем ангиографического оборудования, без наркоза, в положении пациентки лежа на операционном столе.
ЭМА n n n n Первым этапом вмешательства является: пункция правой общей бедренной артерии. местная анестезия кожи (в зоне прокола в верхней части бедра) пункция артерии полой иглой (диаметр 1, 5 мм), через которую вводится тонкий катетер (диаметр 1, 2 мм). под контролем ангиографии : данные выводятся на монитор, внутрисосудистый катетер проводится до маточных артерий. через катетер вводится эмболизационный препарат
ЭМА
ЭМА Ø Ø Ø В течение 12 -18 мес происходит прогрессивное уменьшение размеров миоматозных узлов и матки в целом в среднем на 83% с восстановлением архитектоники полости матки. Устранение симптомов менометроррагии (97, 9%); Исчезновение симптомов сдавления близлежащих органов (88, 6%); Исчезновение симптомов диспареуниии (99%); Пиометра и эндометрит (2, 6%) после 3 -6 мес Маточное кровотечения (1, 2%);
Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ n n n Сравнительно новый метод лечения ММ, применяется в России с 2006 года. Сущность метода заключается в воздействии на ткань ММ высокочастотного УЗ, под действием которого происходит нагрев и развивается коагуляционный некроз. Пациентка располагается в положении лежа на животе внутри магнитно-резонансного томографа.
ФУЗ-МРТ n n n Проводится базовое сканирование, врач намечает план операции. Затем выполняется сама процедура, в ходе которой УЗ поочередно воздействуют на определенный объем ткани. Продолжительность процедуры 3 -5 часов. Так как ультразвук в большей степени поглощается соединительной тканью, этот метод практически неприменим для пролиферирующих миом. Наибольшая эффективность в отношении «темных» миом. Через 6 месяцев после процедуры ММ уменьшается в среднем на 50%.
ФУЗ-МРТ
ФУЗ-МРТ
ФУЗ-МРТ
Спасибо за внимание!