Миома матки Кафедра акушерства и гинекологии канд мед

Миома матки Кафедра акушерства и гинекологии канд. мед. наук М. Е. Уквальберг

Миома матки n Миома матки – доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов n. В случае преобладания в опухоли мышечных элементов пользуются термином «миома» матки. n При превалировании соединительнотканной стромы — «фиброма»

Миома матки n При одинаковом содержании мышечных и соединительно-тканной стромы — «фибромиома» , которая встречается чаще всего n Наиболее распространен термин «миома» матки

Эпидемиология миомы матки n Распространенность миомы матки составляет 12— 25% от всех гинекологических заболеваний n Среди жительниц городов частота выявления данного заболевания составляет 19 - 27% и значительно ниже в сельской местности

Эпидемиология миомы матки n Средний возраст выявления миомы матки составляет 32, 8 года, а показания к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже - в 44, 4 года n Можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления n Истинная доля этой патологии как у нас в стране, так и за рубежом достигает 77%

Миома матки n Вопрос относительно того – почему у некоторых женщин возникает миома матки – в то время как у других нет на сегодня еще без ответа

Патогенез n До сих пор не существует общепринятого мнения в отношении данного вопроса n Как и много лет назад – миому матки характеризуют как доброкачественную гормонально зависимую опухоль § ее не эффективно лечить консервативно или мы не знаем, как это делать § это обусловливает преимущественно хирургически радикальный подход к ее лечению

Патогенез n Миома матки - моноклональный гормончувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия n Миоматозный узел растет из одной клетки – при наличии в одной матке нескольких узлов каждый из них развивается независимо друг от друга

Патогенез n Клетка-предшественник лейомиомы образуется двумя путями – первый связан с нарушением в онтогенезе – второй – с возникновением соматической мутации зрелого миоцита n Факт, что распространенность миомы матки достигает 70 -80% – позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшественника более очевидной

Патогенез n Около 40% лейомиом имеют хромосомные аберрации – они, вероятно, имеют вторичный характер – клональный рост лейомиомы начинается раньше появления хромосомных аберраций n По данным генетического анализа миоматозных узлов – пролиферативная активность клеток миомы обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY расположенных в хромосомах 12 и 6

Патогенез n Основные факторы в инициации и поддержании роста лейомиомы – эстрогены (Э) – прогестерон (Пр) – факторы роста (ФР)

Изменения в миометрии при овуляторном МЦ в норме n 1 -я фаза МЦ – на поверхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к прогестерону и различным факторам роста n 2 -я фаза МЦ – под воздействием прогестерона – происходит процесс гиперплазии и гипертрофии миометрия § данные процессы происходят равномерно за счет сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона (А и В)

Изменения в миометрии на протяжении МЦ в норме n В случае ненаступления беременности – концентрация прогестерона в крови падает – в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза § за счет которого происходит элиминация избыточных гладкомышечных клеток n Этот механизм не дает матке увеличиваться в размере от цикла к циклу

Роль половых стероидов Эстрогены n Эстрогены, как полагают, являются главными регуляторами роста миомы – опухоли растут только после менархе – могут увеличиться в размере в течение беременности § синергизм влияния эстрогенов и прогестерона – уменьшаться в течение менопаузы

Роль половых стероидов Эстрогены n Риск возникновения миомы больше у женщин с увеличенной продукцией Э – ранняя менархе – при ожирении – нерожавшие женщины n Назначение агониста Гн-РГ уменьшает размер лейомиом и матки за счет возникновения эстрогендефицитного состояния

Роль половых стероидов Прогестерон n Согласно гипотезе M. Rein (2000) – существенную роль в возникновении и росте лейомиомы матки играет прогестерон – роль яичниковых Э условно можно обозначить как «вспомогательную» – прогестерон, вероятно, является ключевым митогеном для лейомиомы

Роль половых стероидов Прогестерон n Наивысшую активность факторы роста проявляют в присутствии прогестерона n Прогестерон способствует росту лейомиомы – за счет экспрессии Bcl-2 онкопротеина в ткани лейомиомы § Bcl-2 онкопротеин – ингибитор апоптоза § удлиняет интервал жизни клетки путем защиты ее от апоптоза

Роль половых стероидов Прогестерон n Прогестины могут ингибировать, агонистом Гн-РГ, уменьшение опухоли вызванное n Это доказывает наличие перекрестной связи между Э рецепторами (ЭР) и Пр рецепторами (Пр. Р) в лейомиомах n Разрушение этой перекрестной связи мифепристоном (RU 486) может привести ингибированию пролиферации к

Патогенез n. В ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит – накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза – эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов

Патогенез n Повреждающие факторы – ишемия – за счет спазма спиральных артерий во время менструации – воспалительный процесс – травматическое воздействие от медицинских манипуляций – очаг эндометриоза

Патогенез n С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается – но судьба их может быть различной n Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия n Из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту

Патогенез n Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла n В дальнейшем в зачатке узла, под действием факторов роста, активизируются аутокриннопаракринные механизмы выработки гормонов

Патогенез n Формируются локальные автономные механизмы поддержки роста – локальная продукция эстрогенов из андрогенов под действием ароматаз – образование соединительной ткани – неоангиогенез n Значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным

Патогенез n В дополнение к реактивности опухоли на эндогенные половые стероиды – ткань лейомиомы - источник эстрогенов § миома производит собственную ароматазу, которая катализирует преобразование андрогенов в эстрогены – тогда как нормальный миометрий этого не делает n Э, вырабатываемые опухолью, вызывают её рост аутокринным или паракринным способом

Миома матки Кроме типичного и атипичного расположений узлов встречаются два очень редких варианта течения данной патологии n Intravenous leiomyomatosis n Leiomyomatosis disseminata peritonealis

Intravenous leiomyomatosis n Внутривенный leiomyomatosis – редкая патология § гладкомышечные волокна опухоли миометрия вторгаются и медленно растут в венах таза

Intravenous leiomyomatosis n Опухоль растет прямым вытяжением и напоминает "spaghetti" § 25 % опухолей распространяются за широкую связку матки § описаны истории болезни роста опухоли в полую вену и правое сердце

Intravenous leiomyomatosis

Intravenous leiomyomatosis

Leiomyomatosis peritonealis disseminata (LPD) – гладкомышечная опухоль с множественными маленькими узелками по поверхности таза и париетальной брюшины

Leiomyomatosis peritonealis disseminata LPD подражает диссеминированному раку § НО, гистологическая картина соответствует миоме n LPD обычно связывают с недавней беременностью

Leiomyomatosis peritonealis disseminata

Клиническая картина Основными симптомами являются n кровотечение n боли n сдавление n рост соседних органов опухоли

Клиническая картина Миома матки осложненная кровотечением n Почему возникает гиперполименорея? n Можно консервативно вылечить это осложнение? n Это абсолютное показание к оперативному лечению?

Клиническая картина Миома матки осложненная кровотечением n Основная причина - растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности n Менее значимая – нарушение сократительной способности матки

Клиническая картина Маточное кровотечение чаще обусловлено сопутствующей патологией n аденомиоз n гиперплазия эндометрия n хронический эндометрит n стромальная гиперплазия яичников n гормонпродуцирующие опухоли яичников n рак эндометрия

Клиническая картина Миома матки осложненная болевым синдромом n Чем вызван болевой синдром? n Можно консервативно вылечить это осложнение?

Клиническая картина Сдавление соседних органов Быстрый рост опухоли n Можно консервативно вылечить эти симптомы?

Клиническая картина Консервативно можно «вести» только больных с бессимптомной миомой матки

Методы диагностики n Бимануальное n УЗИ n ГСГ n Гистероскопия исследование

Лечение миомы матки n Хирургические методы лечения: ü радикальные операции - гистерэктомия, у женщин с реализованной репродуктивной функцией ü органосохраняющие операции миомэктомия, применяемая при нереализованной репродуктивной функции

Лечение миомы матки n Малоинвазивные ü эмболизация методы лечения: маточных сосудов ü фокусированная ультразвуковая (ФУЗ) аблация миомы матки под контролем ядерно-магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Лечение миомы матки n Неинвазивные методы лечения: ü медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы и развития симптомов заболевания

Хирургическое лечение Необходимо решить n полным или частичным должно быть удаление § матки § яичников § маточных труб

Хирургическое лечение n Каким доступом производить операцию § абдоминальным § вагинальным

Хирургическое лечение Объем операции зависит n возраста n ее женщины общего состояния n степени анемизации n сопутствующих n расположения заболеваний и величины миоматозных узлов

Хирургическое лечение При решении вопроса об объеме операции § ампутация матки § экстирпация матки следует руководствоваться состоянием шейки матки

Хирургическое лечение n Если патологических изменений в шейке матки не выявлено § производят надвлагалищную ампутацию матки n Обследование шейки матки § РАР-тест § Кольпоскопия § По показаниям – биопсия

Хирургическое лечение n Неизмененную шейку матки удалять не следует – после надвлагалищной ампутации патологические изменения шейки матки обнаруживаются именно у тех женщин § у которых к моменту операции уже имели место те или иные ее изменения

Показания к операции n Обильные и/или длительные менструации – приводящие к анемизации!!! больной

Показания к операции n Большие размеры опухоли – свыше 13 нед беременности в отсутствие жалоб

Показания к операции n Наличие симптомов сдавления соседних органов § учащенное мочеиспускание § нарушение акта дефекации

Показания к операции n При сдавлении мочевыделительной системы определяются § нарушения пассажа мочи § гидронефроз § гидроуретер

Показания к операции n Быстрый рост опухоли – На 4 недели и более за 1 год – следует учитывать § перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может несколько увеличиваться

Показания к операции n Подбрюшинный узел на ножке – велика опасность его перекрута

Показания к операции n Некроз миоматозного узла

Показания к операции n Подслизистая миома матки

Показания к операции n Интралигаментарное расположение узлов – приводящее к появлению болей и/или нарушению функции почек при сдавлении мочеточников

Показания к операции n Бесплодие n Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов – рецидивирующей гиперплазией эндометрия – опухолью яичника – опущением и выпадением матки

n А. П. Губарев: «Не уничтожение заболевшего органа, не устранение его функций, а восстановление его целости и всех его отправлений - вот конечная цель всякой операции» n Н. И. Пирогов: «Сохранение - наша цель, ампутация - последнее дело»

Консервативная миомэктомия n Производится для сохранения генеративной функции – целесообразна до 37 лет – предоперационная подготовка 3 -4 мес агонистами Гн-РГ или Мифепристоном – консервативная миомэктомия – послеоперационная терапия агонистами Гн-РГ или Мифепристоном – 3 -6 месяцев – беременность

Агонисты Гн-РГ

Агонисты Гн-РГ

Мифепристон n Синтетический стероидный препарат – селективный ингибитор рецепторов прогестерона n Антагонист андрогенов и глюкокортикоидов n Первые работы по применению мифепристона для уменьшения размеров матки были опубликованы в 1993 году в последующие годы был накоплен большой материал по данной проблеме, в т. ч. и в нашей стране

Мифепристон 50 мг n Показания для назначения – Лейомиома матки размером менее 12 недель беременности – Возраст до 45 лет – Интерстициальное и/или субсерозное расположение миоматозных узлов - Отсутствие гиперпластического процесса эндометрия

Мифепристон 50 мг n Противопоказания для назначения – Возраст пациентки более 45 лет – Субмукозное расположение миоматозных узлов § подготовка к оперативному лечению? ? ? – Величина мимы более 12 недель – Сочетание миомы матки с § опухолями яичников § гиперплазией эндометрия

Мифепристон 50 мг n Противопоказания для назначения – Быстрый рост опухоли § на 4 недели и более за 1 год – Беременность, лактация – Аллергические реакции на Мифепристон

Мифепристон 50 мг n Схема назначения препарата – 25 -50 мг в сутки начиная со 2 -го дня МЦ – продолжительность лечения – 3 месяца

Преимущества предоперационной подготовки n Возможность влагалищной экстирпации матки n Уменьшение интраоперационной кровопотери n Возможность разреза по Пфанненштилю n Облегчает эндоскопическую миомэктомию

Преимущества предоперационной подготовки n Уменьшение анемии связанной с гиперменореей - меноррагией – Уменьшает риск переливания крови n Атрофия эндометрия облегчает гистероскопическую резекцию подслизистых опухолей

Недостатки предоперационной подготовки n Потеря костной массы n Вазомоторные приливы крови n Стоимость n Прорывные пациентов кровотечения ~ у 2 %

Малоинвазивные методы лечения n Эмболизация маточных артерий (ЭМА), предложенная в 1995 г. доктором Жаком Равина в качестве реальной альтернативы хирургическим операциям n С 1997 года началось активное использование эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки n К 2005 году в мире выполнено около 100 000 эмболизаций

Малоинвазивные методы лечения n ЭМА основана на сокращении кровоснабжения всего миометрия (кратковременно) и миоматозных узлов (долговременно) путем окклюзии ветвей маточной артерии n Данный метод позволяет воздействовать на лейомиому избирательно относительно окружающей ткани

ФУЗ- аблация миомы матки под контролем МРТ n C. M. Tempany и соавт. (2000), Rabinovici J. и соавт. (2002) назвали метод ФУЗ «идеальной операцией»

ФУЗ- аблация миомы матки под контролем МРТ n Высокоинтенсивные ультразвуковые волны проходят сквозь ткани n За счет фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани миомы до 55– 90 °С n Это вызывает термическую коагуляцию и некроз в четко ограниченной области – точке фокуса

Новые подходы к лечению миомы матки n Блокирование действия специфических факторов роста n Пирфенидон — антифиброзный препарат, ингибирует синтез ДНК, клеточную пролиферацию и продукцию коллагена в гладкомышечных клетках лейомиомы и нормального миометрия n В настоящее время проводятся клинические испытания

Новые подходы к лечению миомы матки n Действие другой группы препаратов основывается на ингибировании ангиогенеза n Пока только единственный препарат, обладающий ингибирующим влиянием на ангиогенез — интерферон-альфа прошел клиническое испытание на 20 больных с лейомиомой матки n Показано достоверное уменьшение объема образования уже после первой недели лечения

Клинически незначимая миома или миома малых размеров n «Лечение» , а вернее ведение больных – низкодозированные или микродозированные ОК § содержащие гестагены третьего поколения n Стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы до 2 см в диаметре

Клинически незначимая миома или миома малых размеров n Назначение ОК при размерах узлов более 2 см в диаметре дает неоднозначный эффект – в ряде случаев размер узла стабилизируется – в других - наблюдается рост миомы n. В небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца автономные механизмы § локальная продукция эстрогенов из андрогенов § фиброз

Возможна ли профилактика миомы матки? n Первые роды рекомендуются в 22 года, вторые в 25 лет, последующие планируемые роды до 35 лет n Поздние первые роды приводят к преждевременному постарению миоцитов, снижению адаптационной способности к растяжению и сокращению n К 30– 35 годам суммируются действия повреждающих факторов

Возможна ли профилактика миомы матки? n Необходимо сохранять первую беременность у молодых женщин с наследственной миомой n Аборт вызывает рост миоматозных узлов и из микроскопических узлов интенсивно формируются растущие миомы n При наличии наследственного риска опухоль развивается на 5– 10 лет раньше, т. е. в 20– 25 лет n Продолжение грудного вскармливания в течение 4– 6 месяцев после родов нормализует содержание пролактина, который влияет на изменение гистогенеза миомы