МИОМА МАТКИ ГБОУ ВПО Минздрава РФ Уральская государственная

МИОМА МАТКИ ГБОУ ВПО Минздрава РФ Уральская государственная медицинская академия КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ к. м. н. КОРОТОВСКИХ Л. И. 2013

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n n 1 место среди всех опухолей у женщин; 27 -30% женщин имеют миому матки; каждая 2 -ая женщина в возрасте 40 -50 лет имеет миому матки; 70% плановых операций проводятся по поводу миомы матки; 10 -15% женщин с миомой матки подвергаются оперативному лечению.

МИОМА МАТКИ n n доброкачественная, гладкомышечная, гормонозависимая, высокодифференци рованная опухоль.

ФАКТОРЫ РИСКА 1. 2. 3. 4. 5. 6. Гиперэстрогенизм вследствие нарушения метаболизма эстрогенов. Нарушения полового цикла. Нейрогуморальные нарушения Заболевания печени и кишечника. Гепатит «С» - «ласковый убийца» . Хронические эндометриты.

ФАКТОРЫ РИСКА (продолжение) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Аборты, осложненные роды, оперативные вмешательства на матке в анамнезе. Метаболический синдром. Застойные состояния в малом тазу (нарушение функции тазовых органов, варикозное расширение вен малого таза, сексуальные нарушения) Внешняя и внутренняя экология. Наследственность. Бесплодие. Сниженный иммунитет.

КЛАССИФИКАЦИЯ (по локализации) Типичная миома матки а) Субсерозная миома матки; б)Субмукозная миома матки; в)Интерстициальная миома матки; Множественная миома матки (субсерозная, субмукозная, интерстициальная)

ИНТРАМУРАЛЬНАЯ МИОМА МАТКИ; МАКРОПРЕПАРАТ.

ПОДСЛИЗИСТАЯ МИОМА МАТКИ; МАКРОПРЕПАРАТ.

ПОДСЛИЗИСТАЯ ЛЕЙОМИОМА: В ОБЛАСТИ ДНА ОБРАЗОВАНИЕ, ВЫСТУПАЮЩЕЕ В ПОЛОСТЬ МАТКИ; МАКРОПРЕПАРАТ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ: ВИДНЫ СУБСЕРОЗНЫЕ, СУБМУКОЗНЫЕ И ИНТРАМУРАЛЬНЫЕ УЗЛЫ; МАКРОПРЕПАРАТ

КЛАССИФИКАЦИЯ (по локализации) Атипичная миома матки n n Шеечно-перешеечная; Шеечная; Межсвязочная; Забрюшинная.

КЛАССИФИКАЦИЯ по гистологической структуре n n Фиброма; Миома; фибромиома; Лейомиома. По клиническому течению n n Симптомная миома матки; Бессимптомная миома матки.

ФИБРОМИОМА МАТКИ: ПОВЕРХНОСТЬ СРЕЗА; МАКРОПРЕПАРАТ

ОЧЕНЬ БОЛЬШАЯ ЛЕЙОМИОМА МАТКИ, ПОДВЕРГШАЯСЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ (ТАК НАЗЫВАЕМАЯ «КРАСНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ» ); МАКРОПРЕПАРАТ

ЛЕЙОМИОМА МАТКИ: ОЧАГИ НЕКРОЗОВ И КРОВОИЗЛИЯНИЙ; МАКРОПРЕПАРАТ

ЛЕЙОМИОСАРКОМА: НЕПРАВИЛЬНАЯ ФОРМА НОВООБРАЗОВАНИЯ, ВЫСТУПАЮЩЕГО В ПРОСВЕТ ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ОТЛИЧАЕТ ЕГО ОТ ОБЫЧНОЙ ЛЕЙОМИОМЫ; МАКРОПРЕПАРАТ

КЛИНИКА МИОМЫ МАТКИ n n Боли в нижних отделах живота и в пояснице; Нарушения функции тазовых органов: а) дизурические расстройства; б)запоры; в) тромбозы, вследствие варикозного вен таза; n n n Меноррагии, метроррагии и мено метроррагии; Вторичная анемия; Бесплодие Невынашивание; Бессимптомное течение расширения

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МИОМЫ МАТКИ АНАМНЕЗ И ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА; n ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ; n ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ЭСТРОГЕНОВ; n УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (в динамике проводится в один и тот же день цикла ); n УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ; n ГИСТЕРОГРАФИЯ; n КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; n ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ ТОМОГРАФИЯ; n

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МИОМЫ МАТКИ n n n n n ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ МАТКИ И ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА; КОЛЬПОСКОПИЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ; ЛАПАРОСКОПИЯ ; ОНКОМАРКЕРЫ; ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ УЗЛА; ОНКОЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (шейки матки, эндометрия и экссудата из брюшной полости); ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ; МАРКЕРЫ ГЕПАТИТОВ.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: ЧЕРЕЗ БРЮШНУЮ СТЕНКУ ВИДЕН КОНТУР ОПУХОЛИ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УЛЬТРОСОНОГРАФИЯ: ДИФФУЗНАЯ ФОРМА ФИБРОМИОМЫ МАТКИ- В ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ СЛИВАЮЩИЕСЯ МЕЖДУ СОБОЙ ГИПОЭХОГЕННЫЕ ЗОНЫ БЕЗ ЧЕТКИХ КОНТУРОВ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ, СХОЖИЙ ПО ПЛОТНОСТИ И ЭХОСТРУКТУРЕ С ИНТАКТНЫМ МИОМЕТРИЕМ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНЫЙСУБСЕРОЗНЫЙ ФИБРОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ, РАСПОЛОЖЕННЫЙ ПО ЕЁ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНОСУБСЕРОЗНЫЙ ФИБРОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ГИПОЭХОГЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ОВАЛЬНОЙ ФОРМЫ В ПРОЭКЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ - СУБМУКОЗНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: КРУПНЫЙ СУБМУКОЗНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ, ОКРУЖЕННЫЙ ЭНДОМЕТРИЕМ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: УТОЛЩЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ФИБРОМАТОЗНОМ УЗЛЕ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ГИПОЭСТРАГЕННЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ В ШЕЙКЕ МАТКИ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ТРИ ИНТРАМУРАЛЬНЫХСУБСЕРОЗНЫХ ФИБРОМАТОЗНЫХ УЗЛА

ГИСТЕРОГРАФИЯ: СУБМУКОЗНАЯ ФИБРОМИОМА МАТКИ, ЗАНИМАЮЩАЯ БОЛЬШОЙ ОБЪЁМ ПОЛОСТИ МАТКИ

ГИСТЕРОГРАФИЯ: СЕРПОВИДНАЯ ПОЛОСТЬ МАТКИ ПРИ ФИБРОМИОМЕ

ГИСТЕРОГРАФИЯ: ДЕФЕКТ НАПОЛНЕНИЯ ОКРУГЛОЙ ФОРМЫ ТЕНИ ПОЛОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ФИБРОМИОМЕ

ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ ТОМОГРАФИЯ: СУБСЕРОЗНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ ТОМОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ МАТКИ

ГИСТЕРОСКОПИЯ: ПОДСЛИЗИСТЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

ЛАПАРОСКОПИЯ: ВЫРАЖЕННЫЙ СОСУДИСТЫЙ РИСУНОК НА ПОВЕРХНОСТИ СУБСЕРОЗНОЙ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА n n n n Беременность Опухоль яичника Тубоовариальная воспалительная опухоль Аденомиоз Саркома матки Рак эндометрия Полипы

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ n n n n Миому матки лечить надо! Цель лечения: а) предотвратить прогрессирование процесса; б)предотвратить развитие патологических симптомов. Для лечения миомы матки у женщины должен быть мотив. Лечить надо реально. Чем моложе больная, тем меньше шансов у нее дожить до менопаузы без операции. Лечение должно быть комплексным. Учитывать при лечении: возраст пациентки, причины миомы матки, размеры миомы матки.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ n n n n n Седативная терапия. Гепатотропное лечение: гепатобене, гептрал, корсил, эссенциале. Нормализация веса. Нормализация сексуальной функции. Фитотерапия: картофельный, сливовый соки; индинол, эпигалат. Пищевые добавки: агнукастон. Санация очагов воспаления. Санаторно-курортное лечение (родоновые, жемчужные ванны). Можно форез с йодом, цинком.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ n n n n КОК с минимальным содержанием эстрогенов в пролонгированном режиме. Внутриматочный комплекс «Мирена» . Гестагены: оргометрил, премалют. Можно назначать непрерывным курсом с увеличением дозы во время месячных до 15 мг. Депо-провера и норплант. Антигонадотропины: данол, дановал, гестринон, неместран. Андрогены: сустанон -андроген пролонгированного действия Агонисты Гн. РГ: бусерелин, бусерелин-депо, золадекс, дифелерин, люкреин-депо.

n Улипристал – активный приёме внутрь синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМПР), характеризуюшийся тканеспецифичным частичным антипрогестероновым эффектом. n Показания к применению Предоперационная терапия умеренных и тяжёлых симптомов миомы матки у взрослых женщин репродуктивного возраста старше 18 лет продолжительностью не более 3 месяцев. n Состав Действующее вещество: улипристала ацетат 5, 00 мг Форма выпуска 28 или 84 таблетки в упаковке.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ n n n Неотложные показания: Кровотечение, связанное с опасностью для жизни больной; Некроз или нагноение миоматозного узла; Рождающийся субмукозный узел.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ СУБСЕРОЗНЫЕ УЗЛЫ. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ УЗЛА

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ n n n n Быстрый рост миомы матки (на 4 недели за один год). Необходимо исключить малигнизацию. Кровотечения, приводящие к анемизации женщины. Чаще при подслизистой миоме матки. Нарушение функции соседних органов. Болевой синдром чаще встречается при локализации узла в области крестцово-маточных связок, где есть нервные сплетения. Атипичное расположение узла, так как, чем больше узел, тем сложнее операция, больше послеоперационных осложнений, чаще ранение мочеточника. Миома матки больших размеров, 12 -14 недель отвлекает на себя большой кровоток. Субсерозный узел на ножке, так как есть опасность перекрута и некроза. Рост миомы матки в менопаузе.

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ Сочетание миомы матки и другой гинекологической патологии. n n n Сочетание миомы матки и бесплодия. Сочетание миомы матки и эндометриоза. В такой ситуации необходим более радикальный объем. Сочетание миомы матки и опухоли яичника. Сочетание миомы матки и патологии шейки (рак « 0» стадии, дисплазия шейки матки). Сочетание миомы матки и аденоматозного полипа. Сочетание миомы матки и рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия.

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ Сочетание миомы матки и экстрагенитальной патологии. n n n Сочетание миомы матки и пиелонефрита. Сочетание миомы матки и гидронефроза Сочетание миомы матки и тромбоза вен малого таза. Сочетание миомы матки и остеохондроза (миома матки - это противопоказание для всех видов лечения остеохондроза). Снижение качества жизни

ПОМНИТЬ! Риск операции превышает риск жить с этой опухолью.

ДОСТУП ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n ЛАПАРОТОМНЫЙ: нижнесрединная лапаротомия; мини – лапаротомия; лапаротомия по Пфаненштилю. n n n ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ; ВЛАГАЛИЩНЫЙ; ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНЫЙ.

ОБЪЁМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n n n КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ; СУБТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ) С ПРИДАТКАМИ И БЕЗ ПРИДАТКОВ ТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ) С ПРИДАТКАМИ И БЕЗ ПРИДАТКОВ

ВЫБОР ОБЪЁМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n n n Европа. Врачи придерживаются органосохраняющей идеологии. Америка. Врачи склоняются к радикальным методам. Франция. Врачи сохраняют матку, пока женщина менструирует. Россия. Установки для врачей до 35 лет сохранять детородную функцию. Чем больше матки удалено, тем раньше наступает менопауза. Здоровую шейку по возможности нужно сохранять : шейка играет большую роль в сексуальной функции; к шейке прикрепляются крестцово-маточные и кардинальные связки.

ПОКАЗАНИЯ К РАДИКАЛЬНОМУ ОБЪЁМУ ОПЕРАТВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n n n Кровотечение, связанное с опасностью для жизни больной; Некроз или нагноение миоматозного узла; Рождающийся субмукозный узел.

ПОМНИТЬ! ЭКСПРЕСС - ГИСТОЛОГИЯ необходима при любой операции. Саркому от миомы отличить макроскопически очень сложно. В 20% случаев миома матки рецидивирует. В 1% случаев необходима повторная операция. При выборе объема операции необходимо учитывать желание женщины и качество ее жизни.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

СХЕМА: КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ. КОАГУЛЯЦИЯ СЕРОЗНОЙ ОБОЛОЧКИ НАД ИНТРАМУРАЛЬНОЙ МИОМОЙ МАТКИ.

ЛАПАРОСКОПИЯ: КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ. РАССЕЧЕНИЕ КАПСУЛЫ НАД ИНТРАМУРАЛЬНОЙ МИОМОЙ МАТКИ.

ЛАПАРОСКОПИЯ: ВЫЛУЩИВАНИЕ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА

ОТДЕЛЕНИЕ СВЯЗОК ПРИДАТКОВ ОТ БОКОВОЙ СТЕНКИ МАЛОГО ТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

ЛИНИЯ РАССЕЧЕНИЯ ПЕРЕХОДНОЙ СКЛАДКИ БРЮШИНЫ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

ПРОШИВАНИЕ МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ АППАРАТОМ ENDO GIA- 30 ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

ЛАПАРОСКОПИЯ: УДАЛЕНИЕ МАТКИ ПУТЕМ МАРЦЕЛЯЦИИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 1) ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ n Катетеризация маточной артерии n Введение эмболизирующего препарата с эмболизацией сосудов, питающих миому матки 2)ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРОЗВУКОВАЯ АБЛАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ В 20 -25% случаев миома может вызвать бесплодие, часто невынашивание, участить патологию беременности: - предлежание плаценты; - нарушение МПК (маточно-плацентарного кровотока); - слабость и дискоординация родовой деятельности; - кровотечения: -неправильные вставления головки; -учащается родовой травматизм. Миома-это всегда высокий риск вынашивания беременности. Если миома превышает размеры 8 -9 недель беременности, то вынашивание - сомнительно.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ ТАКТИКА. n n n n Консервативная миомэктомия, если у пациентки бесплодие или невынашивание. Предпочтительнее сделать аборт, при этом матка может сократиться, а затем будет возможна миомэктомия. Миома матки повышает риск ТЭЛА, увеличивает объем кровопотери и риск гнойно-септических послеродовых заболеваний. Миома матки при беременности увеличивается в размерах. Лучше не оперировать! Чаще-это находка на операции, когда у пациентки подозревают придатковое образование. На пленуме в Оренбурге дана установка, НЕ ДЕЛАТЬ миомэктомию при кесаревом сечении, так как высок риск гнойно-септических заболеваний. Не расширять объем, если узлы не большие и не предлежат, не мешают разрезу на матке. При множественной миоме матки делать ампутацию матки. Московская установка оперировать.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД И МИОМА МАТКИ n n сопровождается субинволюцией матки. эндометриты встречаются в 2 раза чаще. повышается риск некроза узла. Как правило, узлы не становятся меньше. Исключением является период кормления грудью, поэтому надо как можно дольше кормить грудью.

Спасибо за внимание

n ЗАДАЧА № 1 Пациентка 45 лет, было 4 выкидаша. В 28 лет оперировалась по поводу миомы матки и кисты яичника. Сейчас опять находят множественную миому матки(14 недель). Пробовала лечиться консервативно, принимала норколут по 2 таб. в день(10 мг) три месяца, но менструация не прекратилась, только была менее обильна. Потом колола бусерелин 3. 75 мг. Первый месяц была менструация аж 3 недели и очень обильная, второй месяц после второго укола начались выделения сильные сгустками. Пришлось выскабливаться в стационаре. Брали гистологию и обнаружили еще полипы. Уколы бусерелина отменили. Но после выскабливания начались приливы и прошел уже месяц, а менструация не наступила. Что это климакс? Или запоздалые последствия бусерелина? И как мне избавиться от миомы без

ЗАДАЧА№ 2 n Мне 39 лет, в мае 2013 обратилась к гинекологу для УЗИ обследования, поставлен диагноз множественная миома матки, рекомендовано оперативное лечение. Обнаружено 6 узлов - 1 узел в теле матки ( ~ 15 мм в диаметре); 1 субсерозный узел на задней стенке матки (~30 х40 мм), 1 маленький узел на шейке матки, 3 субсерозных узла на передней стенке матки (2 узла диаметром ~20 мм слева по передней стенке и 1 очень большой узел ~ 60 х40 мм в лобковой зоне). Размеры даю примерные (со слов гинеколога), так как на руки результат исследования я не получила. О диагнозе множественная миома знаю с 2009 г, в ежегодном режиме проходила УЗИ обследования, в 2012 было 3 узла маленьких размеров, гинеколог лечения не назначала, сказала надо просто регулярно наблюдаться. Сейчас врач настойчиво рекомендует хирургическое лечение-удаление миом с сохранением матки. Подскажите возможно ли в данном случае эффективное консервативное лечение? Если нет, то какая необходима подготовка к операции, слышала о препарате декапептол-депо и применении его для уменьшения размеров миомы перед хирургическим вмешательством для менее травматичных последствий? У меня есть большое желание родить второго ребенка, насколько это возможно после такой операции?