МИОМА МАТКИ ГБОУ ВПО Минздрава

МИОМА МАТКИ ГБОУ ВПО Минздрава РФ Уральская государственная медицинская академия КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ к. м. н. КОРОТОВСКИХ Л. И. 2013

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n 1 место среди всех опухолей у женщин; n 27 -30% женщин имеют миому матки; n каждая 2 -ая женщина в возрасте 40 -50 лет имеет миому матки; n 70% плановых операций проводятся по поводу миомы матки; n 10 -15% женщин с миомой матки подвергаются оперативному лечению.

МИОМА МАТКИ n доброкачественная, n гладкомышечная, n гормонозависимая, n высокодифференци рованная опухоль.

ФАКТОРЫ РИСКА 1. Гиперэстрогенизм вследствие нарушения метаболизма эстрогенов. 2. Нарушения полового цикла. 3. Нейрогуморальные нарушения 4. Заболевания печени и кишечника. 5. Гепатит «С» - «ласковый убийца» . 6. Хронические эндометриты.

ФАКТОРЫ РИСКА (продолжение) 1. Аборты, осложненные роды, оперативные вмешательства на матке в анамнезе. 2. Метаболический синдром. 3. Застойные состояния в малом тазу (нарушение функции тазовых органов, варикозное расширение вен малого таза, сексуальные нарушения) 4. Внешняя и внутренняя экология. 5. Наследственность. 6. Бесплодие. 7. Сниженный иммунитет.

КЛАССИФИКАЦИЯ (по локализации) Типичная миома матки а) Субсерозная миома матки; б)Субмукозная миома матки; в)Интерстициальная миома матки; Множественная миома матки (субсерозная, субмукозная, интерстициальная)

ИНТРАМУРАЛЬНАЯ МИОМА МАТКИ; МАКРОПРЕПАРАТ.

ПОДСЛИЗИСТАЯ МИОМА МАТКИ; МАКРОПРЕПАРАТ.

ПОДСЛИЗИСТАЯ ЛЕЙОМИОМА: В ОБЛАСТИ ДНА ОБРАЗОВАНИЕ, ВЫСТУПАЮЩЕЕ В ПОЛОСТЬ МАТКИ; МАКРОПРЕПАРАТ

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ: ВИДНЫ СУБСЕРОЗНЫЕ, СУБМУКОЗНЫЕ И ИНТРАМУРАЛЬНЫЕ УЗЛЫ; МАКРОПРЕПАРАТ

КЛАССИФИКАЦИЯ (по локализации) Атипичная миома матки n Шеечно-перешеечная; n Шеечная; n Межсвязочная; n Забрюшинная.

КЛАССИФИКАЦИЯ по гистологической структуре По клиническому течению n Фиброма; n Симптомная n Миома; миома матки; n фибромиома; n Бессимптомная n Лейомиома. миома матки.

ФИБРОМИОМА МАТКИ: ПОВЕРХНОСТЬ СРЕЗА; МАКРОПРЕПАРАТ

ОЧЕНЬ БОЛЬШАЯ ЛЕЙОМИОМА МАТКИ, ПОДВЕРГШАЯСЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ (ТАК НАЗЫВАЕМАЯ «КРАСНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ» ); МАКРОПРЕПАРАТ

ЛЕЙОМИОМА МАТКИ: ОЧАГИ НЕКРОЗОВ И КРОВОИЗЛИЯНИЙ; МАКРОПРЕПАРАТ

ЛЕЙОМИОСАРКОМА: НЕПРАВИЛЬНАЯ ФОРМА НОВООБРАЗОВАНИЯ, ВЫСТУПАЮЩЕГО В ПРОСВЕТ ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ОТЛИЧАЕТ ЕГО ОТ ОБЫЧНОЙ ЛЕЙОМИОМЫ; МАКРОПРЕПАРАТ

КЛИНИКА МИОМЫ МАТКИ n Боли в нижних отделах живота и в пояснице; n Нарушения функции тазовых органов: а) дизурические расстройства; б)запоры; в) тромбозы, вследствие варикозного расширения вен таза; n Меноррагии, метроррагии и мено - метроррагии; n Вторичная анемия; n Бесплодие n Невынашивание; n Бессимптомное течение

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МИОМЫ МАТКИ n АНАМНЕЗ И ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА; n ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ; n ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ЭСТРОГЕНОВ; n УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (в динамике проводится в один и тот же день цикла ); n УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ; n ГИСТЕРОГРАФИЯ; n КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; n ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ ТОМОГРАФИЯ;

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МИОМЫ МАТКИ n ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ МАТКИ И ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА; n КОЛЬПОСКОПИЯ n ГИСТЕРОСКОПИЯ; n ЛАПАРОСКОПИЯ ; n ОНКОМАРКЕРЫ; n ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ УЗЛА; n ОНКОЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (шейки матки, эндометрия и экссудата из брюшной полости); n ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ; n МАРКЕРЫ ГЕПАТИТОВ.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: ЧЕРЕЗ БРЮШНУЮ СТЕНКУ ВИДЕН КОНТУР ОПУХОЛИ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УЛЬТРОСОНОГРАФИЯ: ДИФФУЗНАЯ ФОРМА ФИБРОМИОМЫ МАТКИ- В ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ СЛИВАЮЩИЕСЯ МЕЖДУ СОБОЙ ГИПОЭХОГЕННЫЕ ЗОНЫ БЕЗ ЧЕТКИХ КОНТУРОВ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ, СХОЖИЙ ПО ПЛОТНОСТИ И ЭХОСТРУКТУРЕ С ИНТАКТНЫМ МИОМЕТРИЕМ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ- СУБСЕРОЗНЫЙ ФИБРОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ, РАСПОЛОЖЕННЫЙ ПО ЕЁ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНО- СУБСЕРОЗНЫЙ ФИБРОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ГИПОЭХОГЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ОВАЛЬНОЙ ФОРМЫ В ПРОЭКЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ - СУБМУКОЗНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: КРУПНЫЙ СУБМУКОЗНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ, ОКРУЖЕННЫЙ ЭНДОМЕТРИЕМ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: УТОЛЩЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ФИБРОМАТОЗНОМ УЗЛЕ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ГИПОЭСТРАГЕННЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ В ШЕЙКЕ МАТКИ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ: ТРИ ИНТРАМУРАЛЬНЫХ- СУБСЕРОЗНЫХ ФИБРОМАТОЗНЫХ УЗЛА

ГИСТЕРОГРАФИЯ: СУБМУКОЗНАЯ ФИБРОМИОМА МАТКИ, ЗАНИМАЮЩАЯ БОЛЬШОЙ ОБЪЁМ ПОЛОСТИ МАТКИ

ГИСТЕРОГРАФИЯ: СЕРПОВИДНАЯ ПОЛОСТЬ МАТКИ ПРИ ФИБРОМИОМЕ

ГИСТЕРОГРАФИЯ: ДЕФЕКТ НАПОЛНЕНИЯ ОКРУГЛОЙ ФОРМЫ ТЕНИ ПОЛОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ФИБРОМИОМЕ

ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ ТОМОГРАФИЯ: СУБСЕРОЗНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ ТОМОГРАФИЯ: ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ МАТКИ

ГИСТЕРОСКОПИЯ: ПОДСЛИЗИСТЫЙ УЗЕЛ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

ЛАПАРОСКОПИЯ: ВЫРАЖЕННЫЙ СОСУДИСТЫЙ РИСУНОК НА ПОВЕРХНОСТИ СУБСЕРОЗНОЙ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА n Беременность n Опухоль яичника n Тубоовариальная воспалительная опухоль n Аденомиоз n Саркома матки n Рак эндометрия n Полипы

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ n Миому матки лечить надо! n Цель лечения: а) предотвратить прогрессирование процесса; б)предотвратить развитие патологических симптомов. n Для лечения миомы матки у женщины должен быть мотив. n Лечить надо реально. n Чем моложе больная, тем меньше шансов у нее дожить до менопаузы без операции. n Лечение должно быть комплексным. n Учитывать при лечении: возраст пациентки, причины миомы матки, размеры миомы матки.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ n Седативная терапия. n Гепатотропное лечение: гепатобене, гептрал, корсил, эссенциале. n Нормализация веса. n Нормализация сексуальной функции. n Фитотерапия: картофельный, сливовый соки; индинол, эпигалат. n Пищевые добавки: агнукастон. n Санация очагов воспаления. n Санаторно-курортное лечение (родоновые, жемчужные ванны). n Можно форез с йодом, цинком.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ n КОК с минимальным содержанием эстрогенов в пролонгированном режиме. n Внутриматочный комплекс «Мирена» . n Гестагены: оргометрил, премалют. Можно назначать непрерывным курсом с увеличением дозы во время месячных до 15 мг. n Депо-провера и норплант. n Антигонадотропины: данол, дановал, гестринон, неместран. n Андрогены: сустанон -андроген пролонгированного действия n Агонисты Гн. РГ: бусерелин, бусерелин-депо, золадекс, дифелерин, люкреин-депо.

n Улипристал – активный приёме внутрь синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона (СМПР), характеризуюшийся тканеспецифичным частичным антипрогестероновым эффектом. n Показания к применению Предоперационная терапия умеренных и тяжёлых симптомов миомы матки у взрослых женщин репродуктивного возраста старше 18 лет продолжительностью не более 3 месяцев. n Состав Действующее вещество: улипристала ацетат 5, 00 мг Форма выпуска 28 или 84 таблетки в упаковке.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ Неотложные показания: n Кровотечение, связанное с опасностью для жизни больной; n Некроз или нагноение миоматозного узла; n Рождающийся субмукозный узел.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ СУБСЕРОЗНЫЕ УЗЛЫ. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ УЗЛА

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ n Быстрый рост миомы матки (на 4 недели за один год). Необходимо исключить малигнизацию. n Кровотечения, приводящие к анемизации женщины. Чаще при подслизистой миоме матки. n Нарушение функции соседних органов. n Болевой синдром чаще встречается при локализации узла в области крестцово-маточных связок, где есть нервные сплетения. n Атипичное расположение узла, так как, чем больше узел, тем сложнее операция, больше послеоперационных осложнений, чаще ранение мочеточника. n Миома матки больших размеров, 12 -14 недель отвлекает на себя большой кровоток. n Субсерозный узел на ножке, так как есть опасность перекрута и некроза. n Рост миомы матки в менопаузе.

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ Сочетание миомы матки и другой гинекологической патологии. n Сочетание миомы матки и бесплодия. n Сочетание миомы матки и эндометриоза. В такой ситуации необходим более радикальный объем. n Сочетание миомы матки и опухоли яичника. n Сочетание миомы матки и патологии шейки (рак « 0» стадии, дисплазия шейки матки). n Сочетание миомы матки и аденоматозного полипа. n Сочетание миомы матки и рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия.

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ Сочетание миомы матки и экстрагенитальной патологии. n Сочетание миомы матки и пиелонефрита. n Сочетание миомы матки и гидронефроза n Сочетание миомы матки и тромбоза вен малого таза. n Сочетание миомы матки и остеохондроза (миома матки - это противопоказание для всех видов лечения остеохондроза). n Снижение качества жизни

ПОМНИТЬ! Риск операции превышает риск жить с этой опухолью.

ДОСТУП ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n ЛАПАРОТОМНЫЙ: нижнесрединная лапаротомия; мини – лапаротомия; лапаротомия по Пфаненштилю. n ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ; n ВЛАГАЛИЩНЫЙ; n ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНЫЙ.

ОБЪЁМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ; n СУБТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ) С ПРИДАТКАМИ И БЕЗ ПРИДАТКОВ n ТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ) С ПРИДАТКАМИ И БЕЗ ПРИДАТКОВ

ВЫБОР ОБЪЁМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n Европа. Врачи придерживаются органосохраняющей идеологии. n Америка. Врачи склоняются к радикальным методам. n Франция. Врачи сохраняют матку, пока женщина менструирует. n Россия. Установки для врачей до 35 лет сохранять детородную функцию. n Чем больше матки удалено, тем раньше наступает менопауза. n Здоровую шейку по возможности нужно сохранять : шейка играет большую роль в сексуальной функции; к шейке прикрепляются крестцово-маточные и кардинальные связки.

ПОКАЗАНИЯ К РАДИКАЛЬНОМУ ОБЪЁМУ ОПЕРАТВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА n Кровотечение, связанное с опасностью для жизни больной; n Некроз или нагноение миоматозного узла; n Рождающийся субмукозный узел.

ПОМНИТЬ! ЭКСПРЕСС - ГИСТОЛОГИЯ необходима при любой операции. Саркому от миомы отличить макроскопически очень сложно. В 20% случаев миома матки рецидивирует. В 1% случаев необходима повторная операция. При выборе объема операции необходимо учитывать желание женщины и качество ее жизни.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

СХЕМА: КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ. КОАГУЛЯЦИЯ СЕРОЗНОЙ ОБОЛОЧКИ НАД ИНТРАМУРАЛЬНОЙ МИОМОЙ МАТКИ.

ЛАПАРОСКОПИЯ: КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ. РАССЕЧЕНИЕ КАПСУЛЫ НАД ИНТРАМУРАЛЬНОЙ МИОМОЙ МАТКИ.

ЛАПАРОСКОПИЯ: ВЫЛУЩИВАНИЕ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА

ОТДЕЛЕНИЕ СВЯЗОК ПРИДАТКОВ ОТ БОКОВОЙ СТЕНКИ МАЛОГО ТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

ЛИНИЯ РАССЕЧЕНИЯ ПЕРЕХОДНОЙ СКЛАДКИ БРЮШИНЫ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

ПРОШИВАНИЕ МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ АППАРАТОМ ENDO GIA- 30 ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

ЛАПАРОСКОПИЯ: УДАЛЕНИЕ МАТКИ ПУТЕМ МАРЦЕЛЯЦИИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ 1) ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ n Катетеризация маточной артерии n Введение эмболизирующего препарата с эмболизацией сосудов, питающих миому матки 2)ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРОЗВУКОВАЯ АБЛАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ В 20 -25% случаев миома может вызвать бесплодие, часто невынашивание, участить патологию беременности: - предлежание плаценты; - нарушение МПК (маточно-плацентарного кровотока); - слабость и дискоординация родовой деятельности; - кровотечения: -неправильные вставления головки; -учащается родовой травматизм. Миома-это всегда высокий риск вынашивания беременности. Если миома превышает размеры 8 -9 недель беременности, то вынашивание - сомнительно.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ ТАКТИКА. n Консервативная миомэктомия, если у пациентки бесплодие или невынашивание. n Предпочтительнее сделать аборт, при этом матка может сократиться, а затем будет возможна миомэктомия. n Миома матки повышает риск ТЭЛА, увеличивает объем кровопотери и риск гнойно-септических послеродовых заболеваний. n Миома матки при беременности увеличивается в размерах. Лучше не оперировать! Чаще-это находка на операции, когда у пациентки подозревают придатковое образование. n На пленуме в Оренбурге дана установка, НЕ ДЕЛАТЬ миомэктомию при кесаревом сечении, так как высок риск гнойно-септических заболеваний. n Не расширять объем, если узлы не большие и не предлежат, не мешают разрезу на матке. n При множественной миоме матки делать ампутацию матки. n Московская установка оперировать.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД И МИОМА МАТКИ n сопровождается субинволюцией матки. n эндометриты встречаются в 2 раза чаще. n повышается риск некроза узла. n Как правило, узлы не становятся меньше. Исключением является период кормления грудью, поэтому надо как можно дольше кормить грудью.

Спасибо за внимание

ЗАДАЧА № 1 n Пациентка 45 лет, было 4 выкидаша. В 28 лет оперировалась по поводу миомы матки и кисты яичника. Сейчас опять находят множественную миому матки(14 недель). Пробовала лечиться консервативно, принимала норколут по 2 таб. в день(10 мг) три месяца, но менструация не прекратилась, только была менее обильна. Потом колола бусерелин 3. 75 мг. Первый месяц была менструация аж 3 недели и очень обильная, второй месяц после второго укола начались выделения сильные сгустками. Пришлось выскабливаться в стационаре. Брали гистологию и обнаружили еще полипы. Уколы бусерелина отменили. Но после выскабливания начались приливы и прошел уже месяц, а менструация не наступила. Что это климакс? Или запоздалые последствия бусерелина? И как мне избавиться от миомы без

ЗАДАЧА№ 2 n Мне 39 лет, в мае 2013 обратилась к гинекологу для УЗИ обследования, поставлен диагноз множественная миома матки, рекомендовано оперативное лечение. Обнаружено 6 узлов - 1 узел в теле матки ( ~ 15 мм в диаметре); 1 субсерозный узел на задней стенке матки (~30 х40 мм), 1 маленький узел на шейке матки, 3 субсерозных узла на передней стенке матки (2 узла диаметром ~20 мм слева по передней стенке и 1 очень большой узел ~ 60 х40 мм в лобковой зоне). Размеры даю примерные (со слов гинеколога), так как на руки результат исследования я не получила. О диагнозе множественная миома знаю с 2009 г, в ежегодном режиме проходила УЗИ обследования, в 2012 было 3 узла маленьких размеров, гинеколог лечения не назначала, сказала надо просто регулярно наблюдаться. Сейчас врач настойчиво рекомендует хирургическое лечение-удаление миом с сохранением матки. Подскажите возможно ли в данном случае эффективное консервативное лечение? Если нет, то какая необходима подготовка к операции, слышала о препарате декапептол-депо и применении его для уменьшения размеров миомы перед хирургическим вмешательством для менее травматичных последствий? У меня есть большое желание родить второго ребенка, насколько это возможно после такой операции?