Миома матки Доцент Гайворонских Дмитрий Иванович ВМед А

Миома матки Доцент Гайворонских Дмитрий Иванович ВМед. А

Эпидемиология n n n Частота в популяции – 17 -27% 80% встречаемости у женщин 30 -40 лет Риск малигнизации – 0, 25 -0, 75% q n в постменопаузе – 2, 63, 7% 80% плановых операций 2/2/2018 ВМед. А 2

Клиническая (топическая) классификация n n n 2/2/2018 субсерозные – расположены преимущественно под брюшиной на поверхности матки; интрамуральные – с расположением узлов в толще миометрия; субмукозные – с узлами локализующимися под эндометрием; интралигаментарные – расположены в толще широкой связки матки; шеечные миомы, расположенные в области шейки и перешейка матки. ВМед. А 3

Морфогенетическая классификация n n n 2/2/2018 Простые миомы (доброкачественные мышечные гиперплазии, митозы отсутствуют); Пролиферирующие миомы (клетки опухоли сохраняют нормальное строение, количество митозов не превышает 25%); Предсаркомы (опухоли с множественными очагами пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, количество митозов увеличено до 75%). ВМед. А 4

Развитие миомы n n n первая стадия – образование активного зачатка роста вторая стадия – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически) третья стадия – экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел). 2/2/2018 ВМед. А 5

Факторы риска n n n n n Наследственная предрасположенность; Нарушение менструальной функции; Половой инфантилизм; Дисменорея, не поддающаяся терапии; Нарушение репродуктивной функции; Изменение иммунологической реактивности организма; Неоднократные выскабливания полости матки; Экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функций желёз внутренней секреции; Железодефицитная анемия. 2/2/2018 ВМед. А 6

Этиологические факторы n n n Гиперэстрогения (абсолютная и относительная) Прогестерондефицитные состояния Гипергонадотропизм 2/2/2018 ВМед. А 7

Клиника n Определяется q q q Величиной опухоли Скоростью роста Локализацией узлов Быстрый рост: увеличение размеров узла за 1 год на величину, соответствующую 5 недельной беременности. 2/2/2018 ВМед. А 8

Клиника n Основные проявления q q q 2/2/2018 Менометроррагия; Болевой синдром; Нарушение функции смежных органов ВМед. А 9

Кровотечения n n 2/2/2018 Менорагия характерна для подслизистой локализации опухоли Метроррагия результат гиперплазии эндометрия ВМед. А 10

Болевой синдром n n Следствие осложнений миомы Следствие сопутствующих заболеваний Чаще при субсерозной локализации опухоли. 2/2/2018 ВМед. А 11

Нарушение функции смежных органов n Чаще всего q q n Обусловлено q q q 2/2/2018 Мочевыделительной системы Кишечника Размером опухоли Локализацией узлов Темпом роста миомы ВМед. А 12

Осложнения миомы матки n n n Обусловлены малой васкуляризацией узлов Связаны с дегенеративнодистрофическими изменениями опухоли Сопровождаются развитием болевого синдрома 2/2/2018 ВМед. А 13

Отек узла n n n Чаще интерстициальные узлы Сопровождается гиалинизацией узла Развитие «кистозной» миомы 2/2/2018 ВМед. А 14

Некроз узлов n Чаще при субсерозной и субмукозной локализации n Сухой (коагуляционный некроз) Влажный некроз Красный некроз (геморрагический инфаркт) n n Возможно инфицирование!!! 2/2/2018 ВМед. А 15

Петрификация узлов n n Развивается во вторично измененных узлах Часто являются случайными находками 2/2/2018 ВМед. А 16

Диагностика n Анамнез учитывает q q q 2/2/2018 Эпидемиологию опухоли Факторы риска Этипатогенетические особенности (сопутствующие заболевания) ВМед. А 17

Диагностика n Жалобы определяются клиническими проявлениями опухоли. 2/2/2018 ВМед. А 18

Диагностика n Влагалищное исследование выявляет q 2/2/2018 плотное, подвижное, с неровными контурами, безболезненное образование, интимно связанное с шейкой матки ВМед. А 19

Диагностика n УЗИ q q q n Величина опухоли Локализация узлов Структура узлов Доплеровское исследование q 2/2/2018 Состояние кровотока узлов ВМед. А 20

Диагностика n Ядерно-магнитный резонанс q q q q 2/2/2018 Локализация Величина Распространенность Глубина поражения Наличие дегенеративных изменений Определение «ножки» узла Контрастирование капсулы узлов. ВМед. А 21

Диагностика n Гистероскопия q q 2/2/2018 ВМед. А Оценка стенок полости матки Определение наличия субмукозных узлов Оценка состояния эндометрия Прицельная биопсия 22

Диагностика n Гистологическое исследование эндометрия q q 2/2/2018 Полип эндометрия Определение состояния эндометрия Планирование методов лечения Рак эндометрия ВМед. А 23

Диагностика n Генетическое исследование q Определение мутации 7, 12 и 14 парах хромосом n n n 2/2/2018 7 – делеция 12 – трисомия 14 – аномальная транслокация ВМед. А 24

Диагностика n Лапароскопия q q q 2/2/2018 Оценка состояния видимых узлов Оценка состояния брюшины Контроль состояния яичников ВМед. А 25

Лечение n Консервативная терапия q q n Базовая Симптоматическая Хирургическое лечение q q 2/2/2018 Органосберегающее Радикальное ВМед. А 26

Лечение n Выбор метода зависит от: q q q 2/2/2018 Клинических проявлений Количества и локализации узлов Возраста пациентки Желания сохранить специфические функции Наличия сопутствующей патологии ВМед. А 27

Консервативная терапия n Показания q q q 2/2/2018 Размер матки не превышает 12 нед. беременности, Размер миоматозных узлов до 2 см Отсутствие нарушений функции соседних органов Интрамуральное или субсерозное расположение узлов Отсутствие противопоказаний к применяемым препаратам Отсутствие быстрого роста узлов. ВМед. А 28

Базовая терапия n n Цель – подавление пролиферативных процессов Задачи: q q n Уменьшение размера опухоли Снижение маточного кровотока Формирование капсулы узла Подготовка к хирургическому лечению Длительность 4 -6 мес. 2/2/2018 ВМед. А 29

Базовая терапия 1. 2. 3. 4. Агонисты Гн. РГ (золадекс, бусерелин, диферелин) Антигонадотропины (гестринон) Антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум) Гестагены (нарколут, дюфастон, утрожестан, …) 2/2/2018 ВМед. А 30

Симптоматическая терапия 1. 2. 3. 4. 5. Нестероидные противовоспалительные препараты Гемостатические и противоанемические препараты Иммуномодуляторы Нейролептики Эфферентная терапия 2/2/2018 ВМед. А 31

Консервативная терапия n Противопоказания q q q q Величина матки с узлами миомы более 12 нед. ; Субмукозная или интерстициальная с центрипетальным ростом миома; Сочетание миомы с опухолями яичников и аденомиозом; Быстрый рост опухоли, вызывающий подозрение на возникновение саркомы матки; Менометрорагия, сопровождающаяся анемией. Наличие противопоказаний к применению гормональных препаратов, Операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе. 2/2/2018 ВМед. А 32

РЕЙН Георгий Ермолаевич (1854 -1942) n n n 2/2/2018 Докторская диссертация «О возможности оперативного лечения фибромиом матки, путем надвлагалищной ампутации матки» (1876 г. ) Начальник кафедры 1900 -1910 гг. Председатель Главного управления здравоохранения Российской Империи (с 1916 г. ) ВМед. А 33

Хирургическое лечение n Показания q q q 2/2/2018 Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Менометроррагии, приводящие к анемии больной. Большие размеры опухоли (свыше 15 нед беременности) Размер опухоли, более 12 -13 нед. беременности при наличии симптомов сдавления соседних органов Рост опухоли более чем на 5 нед. в течение года. Подбрюшинный узел на ножке ВМед. А 34

Хирургическое лечение Показания n q q q 2/2/2018 Некроз миоматозного узла. Подслизистая миома матки. Интралигаментарное расположение узлов. Шеечные узлы миомы, исходящие из влагалищной части шейки матки. Сочетание миомы с другими изменениями половых органов. Бесплодие. ВМед. А 35

Хирургическое лечение Технологии выполнения n Лапаротомия Влагалищные операции Эндоскопия q q q n n 2/2/2018 Лапароскопия Гистероскопия ВМед. А 36

Хирургическое лечение Радикальные операции n q q 2/2/2018 экстирпация матки (гистерэктомия) надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия) дефундация матки высокая ампутация матки ВМед. А 37

Хирургическое лечение Органосберегающие операции n q q 2/2/2018 энуклеация узлов (миомэктомия) удаление субмукозных узлов ВМед. А 38

Эмболизация маточных артерий n Показания q q q 2/2/2018 Менометроррагия Анемия Субмукозное или интрамуральное расположение узлов Размеры узлов до 5 см. Наличие противопоказаний к гормональному и хирургическому лечению ВМед. А 41

Эмболизация маточных артерий n n n Пункция контрлатеральной бедренной артерии Введение артериального катетера Введение эмболизмирующего вещества 2/2/2018 ВМед. А 42

Эмболизация маточных артерий n Клинический эффект q q q 2/2/2018 Уменьшение менструальной кровопотери (у 90 -95% пациенток) Уменьшение диаметра узлов на 40 -75% Самопроизвольное рождение склерозированного узла (5 -7%) ВМед. А 43

Эмболизация маточных артерий n Побочные эффекты и осложнения (4 -30 дней) q q q 2/2/2018 Спастические боли (у 90%), Лихорадка и нагноение эмболизированных узлов (до 12%), Тяжелые ишемические повреждения матки (до 2%) Снижение функции яичников (у 1 - 5% пациенток прекращение менструального цикла) Эмболия легочной артерии 1 из 500 пациенток. ВМед. А 44

Лечение сфокусированным ультразвуком (Ex. Ablate) n n n 2/2/2018 Проводится под контролем МРТ Энергия ультразвука направляется на небольшой участок миомы и повышает его температуру до уровня, разрушения клеток без повреждения других тканей, Ультразвуковые импульсы повторяются до тех пор, пока не будет обработана вся опухоль ВМед. А 45

Альтернативные методы n n 2/2/2018 Лазерная вапоризация Криомиолиз ВМед. А 46

Миома матки и контрацепция n n Гормональные гестагеновые котрацептивы Гормон содержащая ВМС «Мирена» n Действие контрацептивов q q q Уменьшение болезненности менструаций; Уменьшение длительности менструаций Уменьшение кровопотери; ЭСТРОГЕНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ !!! 2/2/2018 ВМед. А 47