Миома матки Доцент

Миома матки Доцент Гайворонских Дмитрий Иванович ВМед. А

Эпидемиология n Частота в популяции – 17 -27% n 80% встречаемости у женщин 30 -40 лет n Риск малигнизации – 0, 25 -0, 75% q в постменопаузе – 2, 6 - 3, 7% n 80% плановых операций 1/22/2018 ВМед. А 2

Клиническая (топическая) классификация n субсерозные – расположены преимущественно под брюшиной на поверхности матки; n интрамуральные – с расположением узлов в толще миометрия; n субмукозные – с узлами локализующимися под эндометрием; n интралигаментарные – расположены в толще широкой связки матки; n шеечные миомы, расположенные в области шейки и перешейка матки. 1/22/2018 ВМед. А 3

Морфогенетическая классификация n Простые миомы (доброкачественные мышечные гиперплазии, митозы отсутствуют); n Пролиферирующие миомы (клетки опухоли сохраняют нормальное строение, количество митозов не превышает 25%); n Предсаркомы (опухоли с множественными очагами пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, количество митозов увеличено до 75%). 1/22/2018 ВМед. А 4

Развитие миомы n первая стадия – образование активного зачатка роста n вторая стадия – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически) n третья стадия – экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел). 1/22/2018 ВМед. А 5

Факторы риска n Наследственная предрасположенность; n Нарушение менструальной функции; n Половой инфантилизм; n Дисменорея, не поддающаяся терапии; n Нарушение репродуктивной функции; n Изменение иммунологической реактивности организма; n Неоднократные выскабливания полости матки; n Экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функций желёз внутренней секреции; n Железодефицитная анемия. 1/22/2018 ВМед. А 6

Этиологические факторы n Гиперэстрогения (абсолютная и относительная) n Прогестерон- дефицитные состояния n Гипергонадотропизм 1/22/2018 ВМед. А 7

Клиника n Определяется q Величиной опухоли q Скоростью роста q Локализацией узлов Быстрый рост: увеличение размеров узла за 1 год на величину, соответствующую 5 - недельной беременности. 1/22/2018 ВМед. А 8

Клиника n Основные проявления q Менометроррагия; q Болевой синдром; q Нарушение функции смежных органов 1/22/2018 ВМед. А 9

Кровотечения n Менорагия характерна для подслизистой локализации опухоли n Метроррагия результат гиперплазии эндометрия 1/22/2018 ВМед. А 10

Болевой синдром n Следствие осложнений миомы n Следствие сопутствующих заболеваний Чаще при субсерозной локализации опухоли. 1/22/2018 ВМед. А 11

Нарушение функции смежных органов n Чаще всего q Мочевыделительной системы q Кишечника n Обусловлено q Размером опухоли q Локализацией узлов q Темпом роста миомы 1/22/2018 ВМед. А 12

Осложнения миомы матки n Обусловлены малой васкуляризацией узлов n Связаны с дегенеративно- дистрофическими изменениями опухоли n Сопровождаются развитием болевого синдрома 1/22/2018 ВМед. А 13

Отек узла n Чаще интерстициальные узлы n Сопровождается гиалинизацией узла n Развитие «кистозной» миомы 1/22/2018 ВМед. А 14

Некроз узлов n Чаще при субсерозной и субмукозной локализации n Сухой (коагуляционный некроз) n Влажный некроз n Красный некроз (геморрагический инфаркт) Возможно инфицирование!!! 1/22/2018 ВМед. А 15

Петрификация узлов n Развивается во вторично измененных узлах n Часто являются случайными находками 1/22/2018 ВМед. А 16

Диагностика n Анамнез учитывает q Эпидемиологию опухоли q Факторы риска q Этипатогенетические особенности (сопутствующие заболевания) 1/22/2018 ВМед. А 17

Диагностика n Жалобы определяются клиническими проявлениями опухоли. 1/22/2018 ВМед. А 18

Диагностика n Влагалищное исследование выявляет q плотное, подвижное, с неровными контурами, безболезненное образование, интимно связанное с шейкой матки 1/22/2018 ВМед. А 19

Диагностика n УЗИ q Величина опухоли q Локализация узлов q Структура узлов n Доплеровское исследование q Состояние кровотока узлов 1/22/2018 ВМед. А 20

Диагностика n Ядерно-магнитный резонанс q Локализация q Величина q Распространенность q Глубина поражения q Наличие дегенеративных изменений q Определение «ножки» узла q Контрастирование капсулы узлов. 1/22/2018 ВМед. А 21

Диагностика n Гистероскопия q Оценка стенок полости матки q Определение наличия субмукозных узлов q Оценка состояния эндометрия q Прицельная биопсия 1/22/2018 ВМед. А 22

Диагностика n Гистологическое исследование эндометрия Полип эндометрия q Определение состояния эндометрия q Планирование методов лечения Рак эндометрия 1/22/2018 ВМед. А 23

Диагностика n Генетическое исследование q Определение мутации 7, 12 и 14 парах хромосом n 7 – делеция n 12 – трисомия n 14 – аномальная транслокация 1/22/2018 ВМед. А 24

Диагностика n Лапароскопия q Оценка состояния видимых узлов q Оценка состояния брюшины q Контроль состояния яичников 1/22/2018 ВМед. А 25

Лечение n Консервативная терапия q Базовая q Симптоматическая n Хирургическое лечение q Органосберегающее q Радикальное 1/22/2018 ВМед. А 26

Лечение n Выбор метода зависит от: q Клинических проявлений q Количества и локализации узлов q Возраста пациентки q Желания сохранить специфические функции q Наличия сопутствующей патологии 1/22/2018 ВМед. А 27

Консервативная терапия n Показания q Размер матки не превышает 12 нед. беременности, q Размер миоматозных узлов до 2 см q Отсутствие нарушений функции соседних органов q Интрамуральное или субсерозное расположение узлов q Отсутствие противопоказаний к применяемым препаратам q Отсутствие быстрого роста узлов. 1/22/2018 ВМед. А 28

Базовая терапия n Цель – подавление пролиферативных процессов n Задачи: q Уменьшение размера опухоли q Снижение маточного кровотока q Формирование капсулы узла q Подготовка к хирургическому лечению n Длительность 4 -6 мес. 1/22/2018 ВМед. А 29

Базовая терапия 1. Агонисты Гн. РГ (золадекс, бусерелин, диферелин) 2. Антигонадотропины (гестринон) 3. Антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум) 4. Гестагены (нарколут, дюфастон, утрожестан, …) 1/22/2018 ВМед. А 30

Симптоматическая терапия 1. Нестероидные противовоспалительные препараты 2. Гемостатические и противоанемические препараты 3. Иммуномодуляторы 4. Нейролептики 5. Эфферентная терапия 1/22/2018 ВМед. А 31

Консервативная терапия n Противопоказания q Величина матки с узлами миомы более 12 нед. ; q Субмукозная или интерстициальная с центрипетальным ростом миома; q Сочетание миомы с опухолями яичников и аденомиозом; q Быстрый рост опухоли, вызывающий подозрение на возникновение саркомы матки; q Менометрорагия, сопровождающаяся анемией. q Наличие противопоказаний к применению гормональных препаратов, q Операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе. 1/22/2018 ВМед. А 32

РЕЙН Георгий Ермолаевич (1854 -1942) n Докторская диссертация «О возможности оперативного лечения фибромиом матки, путем надвлагалищной ампутации матки» (1876 г. ) n Начальник кафедры 1900 -1910 гг. n Председатель Главного управления здравоохранения Российской Империи (с 1916 г. ) 1/22/2018 ВМед. А 33

Хирургическое лечение n Показания q Отсутствие эффекта от консервативного лечения. q Менометроррагии, приводящие к анемии больной. q Большие размеры опухоли (свыше 15 нед беременности) q Размер опухоли, более 12 -13 нед. беременности при наличии симптомов сдавления соседних органов q Рост опухоли более чем на 5 нед. в течение года. q Подбрюшинный узел на ножке 1/22/2018 ВМед. А 34

Хирургическое лечение n Показания q Некроз миоматозного узла. q Подслизистая миома матки. q Интралигаментарное расположение узлов. q Шеечные узлы миомы, исходящие из влагалищной части шейки матки. q Сочетание миомы с другими изменениями половых органов. q Бесплодие. 1/22/2018 ВМед. А 35

Хирургическое лечение n Технологии выполнения q Лапаротомия q Влагалищные операции q Эндоскопия n Лапароскопия n Гистероскопия 1/22/2018 ВМед. А 36

Хирургическое лечение n Радикальные операции q экстирпация матки (гистерэктомия) q надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия) q дефундация матки q высокая ампутация матки 1/22/2018 ВМед. А 37

Хирургическое лечение n Органосберегающие операции q энуклеация узлов (миомэктомия) q удаление субмукозных узлов 1/22/2018 ВМед. А 38

Эмболизация маточных артерий n Показания q Менометроррагия q Анемия q Субмукозное или интрамуральное расположение узлов q Размеры узлов до 5 см. q Наличие противопоказаний к гормональному и хирургическому лечению 1/22/2018 ВМед. А 41

Эмболизация маточных артерий n Пункция контрлатеральной бедренной артерии n Введение артериального катетера n Введение эмболизмирующего вещества 1/22/2018 ВМед. А 42

Эмболизация маточных артерий n Клинический эффект q Уменьшение менструальной кровопотери (у 90 -95% пациенток) q Уменьшение диаметра узлов на 40 -75% q Самопроизвольное рождение склерозированного узла (5 -7%) 1/22/2018 ВМед. А 43

Эмболизация маточных артерий n Побочные эффекты и осложнения (4 -30 дней) q Спастические боли (у 90%), q Лихорадка и нагноение эмболизированных узлов (до 12%), q Тяжелые ишемические повреждения матки (до 2%) q Снижение функции яичников (у 1 - 5% пациенток прекращение менструального цикла) q Эмболия легочной артерии 1 из 500 пациенток. 1/22/2018 ВМед. А 44

Лечение сфокусированным ультразвуком (Ex. Ablate) n Проводится под контролем МРТ n Энергия ультразвука направляется на небольшой участок миомы и повышает его температуру до уровня, разрушения клеток без повреждения других тканей, n Ультразвуковые импульсы повторяются до тех пор, пока не будет обработана вся опухоль 1/22/2018 ВМед. А 45

Альтернативные методы n Лазерная вапоризация n Криомиолиз 1/22/2018 ВМед. А 46

Миома матки и контрацепция n Гормональные гестагеновые котрацептивы n Гормон содержащая ВМС «Мирена» n Действие контрацептивов q Уменьшение болезненности менструаций; q Уменьшение длительности менструаций q Уменьшение кровопотери; ЭСТРОГЕНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ !!! 1/22/2018 ВМед. А 47