Миома матки доброкачественная гормонально-зависимая опухоль состоящая из

Миома матки – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, состоящая из измененных гладкомышечных клеток миометрия. Другие названия этой опухоли – фиброма, фибромиома рекомендуется использовать после уточнения её гистостроения.

ПАТОГЕНЕЗ 1 фаза цикла – в миометрии увеличиваются рецепторы к эстрогенам, прогестерону, различным факторам роста. Нарушается метаболизм половых стероидов.

После овуляции – под воздействием прогестерона активируется гиперплазия эндометрия и гипертрофия миометрия. В результате нарушаются процессы аппоптоза, возникает тканевая гипоксия мышечных клеток и активируется постоянная нерегулируемая пролиферация мышечных волокон, происходит формирование аутокринно -паракринной регуляции.

Прогестерон играет ключевую роль в запуске каскада молекулярногенетических нарушений. Он блокирует действие эстрогенов и оказывает эффект непосредственно через свои рецепторы. Поэтому гестагенные препараты в качестве средств при лечении миомы матки следует применять с особой осторожностью

Нарушение гемодинамики – уменьшается эластичность сосудов, возрастает степень кровенаполнения.

МОРФОГЕНЕЗ 1 стадия – образование активной зоны роста в миометрии, В близи микрососудов с высоким уровнем сосудисто-тканевой проницаемости. 2 стадия – рост опухоли, без признаков дифференцировки (микроскопически определяется узел) 3 стадия – рост опухоли с её дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяется узел)

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ 95% – в теле матки 5% – в шейке матки

2. Формы роста опухоли по отношению к мышечному слою èМежмышечная (в толще стенки матки) èПодслизистая (в полости матки, рождающийся узел по направлению в внутреннему зеву) èМежмышечные миомы матки с центрипетальным ростом, 1/3 узла находится в мышечном слое èКлассификация подслизистой миомы, предложенной К Wamsteher Тип 0 – узел на ножке Тип 1 – более 50% объема узла расположено в полости Тип 2 – более 50% объема узла расположено в толще миометрия èПодбрюшинная (рост миомы по направлению к брюшной полости) èЗабрюшинная миома èМежсвязочная миома

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА (А. А. Тихомиров) èКлинически незначимые миомы или миомы малых размеров (<15 мм) èМалые множественные миомы матки èМиома матки средних размеров èМножественная миома матки со средним размером доминантного узла èМиома матки больших размеров èСубмукозная миома матки èМиома матки на ножке èСложная миома матки

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МОРФОГЕНЕЗУ üПростая миома üПролиферирующая миома üПресаркома (множественные очаги пролиферации миогенных элементов с атипией и выраженной митотической активностью)

КЛИНИКА èБоль èКровотечение èНарушение функции соседних органов èРост опухоли

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Некроз 2. Перекрут ножки 3. Дегенеративные изменения. Онкологическая настороженность. Частота злокачественного перерождения миомы матки 0, 25% – 0, 75%, в постменопаузе – 2, 63, 7%, рак эндометрия 4 -37%, молочных желез 1, 3 -5, 7%.

ДИАГНОСТИКА 1. Цервикоскопия, кольпоскопия 2. Гормональное исследование 3. Ультразвуковое сканирование, трансвагинальное 4. Гистероскопия (диагностика подслизистой миомы: локализация, размеры, состояние эндометрия, состояние маточных труб) 5. Лапараскопия 6. ЯМР-спектроскопия 7. Компьютерная томография 8. Ангиография при подозрении на саркому 9. Гистологические исследование эндометрия

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ üПри клинически незначимых миомах размером до 15 мм, с целью профилактики развития миомы, стабилизации размеров миоматозных узлов показан прием оральных контрацептивов. У рожавших женщин внутриматочная гормональная рилизинг система «Мирена»

üПри малых множественных миомах с размером узлов, не превышающих 20 мм общий объем соответствует 8 неделям беременности: I этап агонисты ГНРГ или мифепристон 4 месяца. Мифепристон обладает антипрогестероновой и антиглюкокортикоидной активностью. Механизм действия – блокада рецепторов прогестерона. Доза 50 мг/сут. – 3 месяца.

üПри миоме матки средних размеров (величина узла не превышает 4 см) – показана миомэктомия с последующим назначением аганистов ГНРГ. Механизм действия основан на связывании препарата с рецепторами гонадотропных клеток гипофиза, что приводит к интенсивному высвобождению ЛГ и ФСГ. üДля лечения миомы матки стали широко применяться антагонисты гонадолиберина: цетрореликс, ганиреликс. Способ введения на 2 день цикла 60 мг, на 21 и 28 день 30 -60 мг (в зависимости от уровня Е 2) или ежедневный прием по 5 мг в день в течение 4 -х недель

üПри множественной миоме матки, с размером узлов до 6 см, самым эффективным органосохраняющим методом лечения является эмболизация маточных артерий üМиома матки больших размеров – узлы больше 6 см – показана консервативная миомэктомия или эмболизация маточных артерий. Объем хирургического вмешательства зависит от возраста, сопутствующих гинекологичских заболеваний, репродуктивной функции. В менопаузальном возрасте традиционно выполняется гистерэктомия. üПри субмукозной миоме до 5 см – гистерорезектоскопия или эмболизация маточных артерий. üПри миоме на ножке показана лапароскопическая миом эктомия

Показания к проведению миомэктомии в молодом возрасте: а) Бесплодие б) Быстрый рост опухоли в) Атипическое расположение узла г) Миома матки больших размеров д) Некроз узла

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К МИОМЭКТОМИИ 1. Точная диагностика нарушений в различных звеньях репродуктивной системы: состояние эндометрия, состояние придатков, локализация узлов, сопутствующая патология. 2. Обследование на ИППП, санация инфекционных очагов. 3. Периоперационное лечение ГНРГ, медикаментозная аблация эндометрия.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ГНРГ 1. Наличие миомы матки больших размеров 2. Атипичное расположение узла 3. При предполагаемом вскрытии полости матки 4. Сочетание миомы с аденомиозом и наружным эндометриозом

ТЕХНИКА МИОМ ЭКТОМИИ 1. Продольный разрез по верхнему полюсу узла, во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков 2. Удаление нескольких узлов из одного разреза 3. Проведение гемостаза. для уменьшения кровопотери во время операции можно использовать Тахокомб или Терлипрессин – анадог вазопрессина введение в/в или местно 0, 4 мг в 10 мл физ. раствора 4. Послойное наложение швов 5. Использование ареактивного синтетического материала (викрил) 6. Зашивание ложа узла отдельными швами 7. Использование противовоспалительных барьеров, интерсид барьер 8. Антибиотикопрофилактика

1. В послеоперационном периоде – в течение 2 месяцев вводят ГНРГ для выключения менструальной функции и создания благоприятных условий для репарации раны. 2. Энзимотерапия – Вобэнзим 3 капсулы 3 раза в день 3. Актовегин 1 таблетка 4 раза в день – 1 неделя 4. Тромбо. АСС 50 мг 1 раз в день 14 дней 5. Детралекс 500 мг 2 раза в день 6. Свечи Индометацин № 12 7. Иммунокоррекция: галавит по 0, 1 в/м или в свечах 10 дней 8. Антибиотикотерапия по показаниям

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Миома матки • Доброкачественное образование из гладкомышечного слоя матки • Не считается предраковым образованием • Синонимы: лейомиома, фибромиома • Типы: субмукозная, субсерозная, интрамуральная

Современные методы лечения миомы • При незначительных или отсутствии симптомов наблюдение • Умеренные симптомы – консервативно, безрецептурные препараты, агрессивная гормональная терапия (агонисты Гн. РГ) • Выраженные симптомы – хирургическое лечение (гистерэктомия, миомэктомия). Миолизис или эндометриальная абляция – менее инвазивные операции возможные у некоторых пациенток

Гормональная терапия • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, блокирующие продукцию эстрогена яичниками • Преимущества: неинвазивность, уменьшение фибройда, уменьшение симптомов • Недостатки: вызывают преждевременную менопаузу и ассоциированные симптомы • Обычно миома принимает прежние размеры после окончания терапии. Используются только непродолжительное время из-за побочных эффектов

Хирургические методы • • • Операционный риск Общая анестезия Кровопотеря Рецидивы миом Эмоциональные, сексуальные расстройства у женщин после гистерэктомии

История метода эмболизации миомы • Эмболизация маточных артерий при тяжелых послеродовых кровотечениях выполняется уже более 20 лет. • Французский гинеколог Jacques Ravina в 1990 году выполнял эмболизацию перед гистерэктомией для уменьшения кровопотери во время операции

Счастливое открытие • Одна из пациенток обнаружила уменьшение кровотечения, боли и объемных симптомов после эмболизации артерий миомы матки • И … отказалась от операции • Это наблюдение привело к открытию нового метода лечения миомы ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ (ЭМА)

Процедура • Стерильная рентгеноперационная (с ангиографической установкой) • Местная анестезия и седация • Мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС • Продолжительность процедуры около часа

Как выполняется эмболизация?

Что происходит в результате эмболизации? • Частицы поливинилалкоголя (ПВА) блокируют кровоток в артериях, кровоснабжающих миому • Уменьшение кровотока к миоме, приводит к ее деградации • Миома дегенерирует затем отторгается (гиалиновый склероз) и сморщивается

Что такое поливинилалкоголь? • • • Чатицы поливинилалкоголя (ПВА) используются для эмболизации артерий, кровоснабжающих фибройд. Они представляют из себя мелкие частицы полимера размером с песчинки от 0. 3 до 0. 7 мм в диаметре (300 -500 -700 микрон). ПВА более 20 лет используется в медицине для эмболизации сосудов в различных частях тела. Не известно ни одного побочного эффекта напрямую связанного с этим материалом.

Тазовая артериограмма Расширенные и извитые артерии матки с обеих сторон

До и после… Билатеральная инъекция демонстрирует расширенные извитые сосуды, кровоснабжающие миому. После успешной эмболизации отсутствие тока контраста указывает на прекращение кровоснабжения миомы.

Яичниковая артерия Кровоснабжение миомы из а. ovarica – основная причина неудач

После процедуры • Пациентка остается в больнице до следующего утра для наблюдения и обезболивания • Преходящие схваткообразные боли в тазу проходят в течение 8 -12 часов и контролируются наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. В качестве других компонентов «постэмболизационного синдрома» после процедуры могут возникнуть также тошнота и лихорадка, которые уменьшаются назначением соответствующих медикаментов • Пациентка может быть выписана через день. При необходимости, с рекомендацией приема пероральных препаратов для уменьшение боли и дискомфорта

Дальнейшее наблюдение • Умеренновыраженные схваткообразные боли могут сохраняться в течение недели • Большинство женщин могут выходить на работу и восстанавливаются полностью в течение 1 -2 недель • У 20% может сохраняться температура в течение недели, контролируемая назначением ненаркотических анальгетиков • Визит к врачу через 2 недели • УЗИ, МРТ через 3 -6 месяцев

Результаты • В 85 -90% случаев частичное или полное исчезновение симптомов • В 85 -90% случаев происходит уменьшение размеров миомы на 4070% за период от 3 до 12 месяцев • Более 90% женщин удовлетворены результатами процедуры

Осложнения 10 клиник США и Европы 1276 наблюдений 1999 – 2001 г. Опыт - от 49 до 305 операций Перфорация матки – 0, 09% Гистерэктомия 0, 6% Эндометриальная инфекция – 0, 5% Гематома в месте пункции – 1, 3% Диссекция нар. Подвздошной артерии – 1, 7% ТЭЛА – 0, 5% Тромбоз глубоких вен нижней конечности – 0, 5% Лихорадка 1, 5 мес. – 2% Отхождение миоматозного узла – 1, 67% Аменоррея – 5, 2%

МР-томография 53 года До Меноррагия 3 мес Боль 6 мес Давление Через 1 год

МР-томография МРТ перед эмболизацией. Увеличенную матку с максимальным сагиттальным размером 19. 8 см. Обратите внимание на выпячивание передней брюшной стенки и сдавленные мочевой пузырь и сигмовидную кишку. Через 6 месяцев после эмболизации произошло уменьшение размеров мимомы до 12. 7 см. Уменьшились признаки сдавления мочевого пузыря и кишечника.

МР-томография Сагиттальное изображение обнаруживает увеличенную гетерогенную миому длиной 13, 1 см. 3 месяца после эмболизации. Умеренное уменьшение размеров матки до 9, 9 см по длине, значительное уменьшение двух крупных видимых узлов.

МР-томография На снимке перед эмболизацией стрелками обозначен крупный узел размером 13 см. Значительное уменьшение размеров узла через 6 месяцев после эмболизации. Тот же узел имеет размер 2 см.

Преимущества эмболизации • Воздействует одновременно на все узлы • Минимально инвазивная процедура с низким риском осложнений • Отсутствие рецидивов миомы в течение как минимум 10 лет наблюдений • Короткий восстановительный период • Не образуются спайки и рубцы • Не возникает необходимости в переливании крови • Седация или эпидуральная анестезия вместо общего наркоза • Эмоциональные, физические и сексуальные ощущения лучше, чем после других методов лечения

Ограничения • 10 -15% неудовлетворительных результатов несмотря на технический успех • До 2% процедур - технические неудачи (невозможность выполнения) • Боль и дискомфорт в тазу умеренной степени выраженности в течение нескольких дней после эмболизации • Риск серьезных осложнений, которые могут привести к гистерэктомии в 1 -2% случаев • Не берется образец ткани для гистологии • Часто отсутствует поддержка со стороны оперирующих гинекологов (конкуренция не в интересах пациента)

Риски • В 1% случаев может потребоваться гистерэктомия в связи с инфекцией или выраженным инфарктом матки • Преждевременная менопауза, аменоррея у 1% (большинство пациенток, однако, старше 40 лет) • Лучевая нагрузка не опасная! • Серьезная аллергия к контрастным препаратам (встречается достаточно редко) • Ятрогенные осложнения (редко)

Влияние на фертильность • До настоящего времени крупных исследований, исследующих этот аспект, не проводилось • Множество сообщений о здоровых беременностях после ЭМА, без каких-либо побочных эффектов • Возможно избавление от бесплодия связанного с миомой • В настоящее время женщинам, предполагающим беременность сначала рекомендуется миомэктомия, особенно если не предполагается серьезных осложнений во время операции

Противопоказания • Женщины с асимптоматическими миомами • Подозрение на рак • Инфекции или воспалительные заболевания таза • Беременность • Возможно, пери-менопаузальные и пост -менопаузальные женщины

Потенциальные кандидаты • Женщины с симптоматическими миомами: тяжелые кровотечения, боли в тазу, объемзависимые симптомы • Кандидаты на миомэктомию или гистерэктомию воздерживающиеся от хирургической операции • Женщины, желающие сохранить возможность забеременеть, если единственной альтернативой является гистерэктомия

Выводы • ЭМА представляет реальную альтернативу хирургическому лечению миом • Исследования, наблюдения, мнение специалистов и пациенток, основанные на десятках тысяч процедур выполняемых в мире, доказывают: Эмболизация миомы – это высокоэффективная, малоинвазивная альтернатива гистерэктомии

Все еще сомневаетесь? До ЭМА Через 6 мес