Миома матки Диагностика и лечение Определение Миома

Миома матки. Диагностика и лечение.

Определение Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Происхождение v Растет из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста. Множественные узлы клонально не связаны, что и объясняет различный темп роста.

Эпидемиология n Распространенность ММ составляет 30% среди женщин репродуктивного возраста, по данным аутопсических исследований – значительно больше, достигая 80%.

Классификация n n По локализации: Подбрюшинная Межмышечная Подслизистая

Классификация По гистологическим особенностям: q Простая q Пролиферирующая n

Простая ММ n n Встречается в 75% случаев Строма преобладает над паренхимой Растет медленно Митотическая активность миоцитов практически отсутствует

Пролиферирующая ММ n n n Встречается в 25% случаев Преобладают миогенные элементы Множественная Растет быстро Митотическая активность повышена

Диагностика n n В 50 -60% случаев протекает бессимптомно Основные симптомы: менометроррагии, бесплодие, прерывание беременности, сдавление смежных органов, хр. тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки, железодефицитная анемия

Диагностика v n n n Анамнез: Отсутствие родов и лактации к 30 годам Аборты Неадекватная контрацепция ВЗОМТ Ультрафиолетовое облучение Стрессы

Диагностика n Физикальное исследование: бимануальное исследование с определением размеров матки, при обнаружение миоматозных узлов – из количество, размеры, локализация.

Лабораторные исследования n n n ОАК – гипохромная анемия Б/Х анализ крови: уменьшение концентрации сывороточного железа, увеличение железосвязывающей способности сыворотки Обнаружение в периферической крови м. РНК раковотестикулярных генов (обнаруживаются в 86% миом, в 49% случаев выявляются в периферической крови) – экспериментальный метод

Инструментальные методы

УЗИ n n Используются трансабдоминальные и трансвагинальные датчики Рутинный метод, применяется для первичной диагностики, для динамического наблюдения.

УЗИ n Расширить диагностические возможности метода позволяет гидросонография – контрастирование полости матки жидкими средами (обычно физ. раствор).

УЗИ n n С помощью этих методов можно определить точную локализацию миомы, а также сопутствующие патологии эндометрия. Чувствительность методов достигает 100%!

УЗИ Гидросонография

Допплерография и ангиография n n n Позволяют определить особенности кровообращения в миоматозных узлах перед проведением ЭМА, для определения типа ММ. Оценить эффективность ЭМА Провести диф. диагностику с саркомой

Допплерография

Ангиография

Гистероскопия n n Золотой стандарт диагностики субмукозных узлов. Оценивается тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии.

Гистероскопия

ММ при гистероскопии

МРТ n n n Используется для исследования топографии миоматозных узлов при гигантских ММ Контроль за эффективностью ЭМА Для проведения ФУЗ-абляции

МРТ ММ

Диагностическая лапароскопия n n В чистом виде, а не как этап операции, в настоящее время применяется редко, т. к. метод травматичный Проводится с целью дифференциальной диагностики с другими опухолями брюшной полости

Диагностическая лапароскопия

Лечение миомы матки

n Миому матки надо начинать лечить с момента ее выявления, избегая пассивного наблюдения, при этом лечить надо независимо от ее размера и максимально щадящим методом.

n Рекомендуется большим вниманием относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу, а не как ничего не значащую находку.

Медикаментозное лечение n Основывается на воспроизведении медикаментозной псевдоменопаузы или гипоэстрогении. Целесообразно для узлов размерами до 3 см, т. к. в узлах б. Ольших размеров гормональные рецепторы часто отсутствуют.

Медикаментозное лечение Применяются следующие группы препаратов: Ш Антигонадотропины Ш Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона Ш Антипрогестины n

Гонадотропины n n n Даназол, гестринон Обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектом, вызывая временную аменорею. Препараты назначают 1 раз в день в течение 3 -5 месяцев. В ряде случаев аменорея не наступает, а имеется гипоменструальный синдром Размер матки уменьшается на 50 -60%. Побочные эффекты наблюдаются редко.

Агонисты гонадотропинрилизинг гормона (а. Гн. РГ) n n n Бусерелин, трипторелин, лейпрорелин Блокируют секрецию гонадотропинов и, следовательно, половых гормонов. Блокада обратима, после отмены синтез гонадотропных гормонов восстанавливается Высказано мнение о прямом влиянии а. Гн. РГ на ММ – в ней обнаружены рецепторы к Гн. РГ Побочные эффекты связаны с гипоэстрогенией, поэтому возможно сочетание с небольшими дозами эстрогенов.

Схемы назначения а. Гн. РГ n n На 2 -3 месяца перед операцией миомэктомии с целью уменьшения размеров узлов, сокращения времени операции и объема кровопотери, облегчения энуклеации. Однако это увеличивает число рецидивов, т. к. маленькие узлы становятся еще меньше и во время операции обнаружить их не удается.

Схемы назначения а. Гн. РГ n После операции на 3 -4 месяца. При отсутствии предоперационной терапии – на 6 месяцев.

Схемы назначения а. Гн. РГ n n В случае отсутствия операции ММ быстро возвращается к первоначальным размерам в течении первых 3 -4 менструальных циклов. В таких случаях целесообразно использовать двухэтапную терапию

Двухэтапная терапия n n 1 этап (регрессивный) – используют а. Гн. РГ с целью уменьшения объема ММ 2 этап (стабилизирующий) – применяются низкодозированные КОК с гестагенным компонентом третьего поколения (логест, регулон, марвелон). Возможно применение гормональной рилизинг-системы мирена, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших репродуктивных планов

Антипрогестины n n Мифепристон Связывается с прогестероновыми рецепторами, блокируя их функцию Главное достоинство препарата – отсутствие гипоэстрогении После приема в течение 12 недель размеры ММ уменьшаются на 50 -60%

Хирургическое лечение

Радикальное (ампутация матки) n n n Включает гистерэктомию лапароскопическим и лапаротомическим доступами. Лечение по принципу «нет органа – нет проблем» Нужно помнить, что в организме лишних органов нет!

Показания: n n Большие размеры узла (матка соответствует 14 неделям беременности) Растущая миома в постменопаузальном возрасте ( «Нерегрессирующая ММ в постменопаузальном периоде является маркером онкопатологии органов репродуктивной системы» Я. В. Бохман, известный онколог) Неэффективность других методов Острое нарушение питания миомы

Показания n n n Нарушение функции соседних органов Шеечная локализация Маточные кровотечения, сопровождающиеся хронической анемией

Лапароскопическая гистерэктомия n n Ограничениями являются размер матки, превышающий 16 -18 недель беременности, наличие низко расположенных узлов, особенно по задней стенке. Примерно у 40% пациенток, перенесших гистерэктомию, развивается постгистерэктомический синдром

Постгистерэктомический синдром n n Обусловлен недостаточностью эстрогенов из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрийэндометрий. Для его коррекции необходима гормонзаместительная терапия(ГЗТ)

Лапароскопическая гистерэктомия

Консервативное лечение

Трансцервикальная миомэктомия n n n Оптимальный метод при подслизистой локализации ММ. Операция выполняется под контролем гистероскопа, полость матки заколняется 5% раствором глюкозы. Возможности метода зависят от величины узла, его формы и типа.

Трансцервикальная миомэктомия n n n Если узел полностью располагается в полости матки, его диаметр до 10 см – возможно удаление механическим способом (эндоскопические ножницы, абортцанг) Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах до 5 см в диаметре. Возможна предоперационная подготовка а. Гн. РГ для уменьшения узла и формирования капсулы, что облегчает вылущивание узла.

Трансцервикальная миомэктомия

Трансцервикальная миомэктомия

Миомэктомия лапароскопическим доступом n n n Основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца, который будет состоятельным при последующих беременностях Для уменьшения ложаузла и снижения кровопотери показано проведение предоперационной подготовки а. Гн. РГ. Утолщение и уплотнение капсулы облегчает энуклеацию. Ложе узла должно быть тщательно ушито.

Лапароскопическая миомэктомия

Эмболизация маточных артерий n n n Через пункцию правой бедренной артерии вводят тонкий катетер, который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии Затем в ветви маточных артерий вводят эмболизационный препарат, препятствующий кровоснабжению ММ. Продолжительность процедуры 10 -20 минут.

ЭМА n n Клиническая эффективность заключается в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Объем ММ к году наблюдения сокращается в 3 раза. Возможна самопроизвольная экспульсия (выпадение) в виде некротического детрита. В случае больших размеров узлов и невозможности из самостоятельной экспульсии, целесообразно проведение трансцервикальной миомэктомии.

ЭМА n n n Возможно миграция миоматозных узлов межмышечно, что считается благоприятным, т. к. восстанавливается полость матки и снижается кровопотеря в менструацию. Уменьшение размеров субсерозных узлов позволяет сформировать полноценный рубец после миомэктомии. Как и после гистерэктомии, возможно развитие гипоэстрогении, связанное с нарушением кровоснабжения в яичниках.

ЭМА

ЭМА

Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ n n Сравнительно новый метод лечения ММ, применяется в России с 2006 года. Сущность метода заключается в воздействии на ткань ММ высокочастотного УЗ, под действием которого происходит нагрев и развивается коагуляционный некроз.

ФУЗ-МРТ n Пациентка располагается в положении лежа на животе внутри магнитнорезонансного томографа.

ФУЗ-МРТ n n n Проводится базовое сканирование, врач намечает план операции. Затем выполняется сама процедура, в ходе которой УЗ поочередно воздействуют на определенный объем ткани. Продолжительность процедуры 3 -5 часов.

ФУЗ-МРТ n n Т. к. ультразвук в большей степени поглощается соединительной тканью, этот метод практически неприменим для пролиферирующих миом. Наибольшая эффективность в отношении «темных» миом. Через 6 месяцев после процедуры ММ уменьшается в среднем на 50%.

ФУЗ-МРТ

ФУЗ-МРТ

ФУЗ-МРТ

Спасибо за внимание!