МИОМА МАТКИ А Н Баранов Кафедра акушерства и

МИОМА МАТКИ А. Н. Баранов Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ

Миома матки l (фибро- или лейомиома) доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки

Миома матки • • • самая частая опухоль органов малого таза у 20% женщин до 30 лет до 30% гинекологических заболеваний по данным патологоанатомических и гистологических исследований распространенность достигает 50% чаще у лиц негроидной расы занимает первое место среди показаний к экстирпации матки (30% всех операций)

Эпидемиология l l l Частота миомы матки у женщин репродуктивного возраста – 10 -30% До 20 -30 лет – 0, 9 -1, 5% женщин Средний возраст больных, в котором выявляется миома матки – 32 -33 года Пик заболеваемости – 35 -45 лет Средний возраст больных, в котором производится операция – 40, 5 года

Характерные особенности миомы матки l появляется в репродуктивном возрасте l на высоком уровне яичниковых гормонов l разнообразие проявлений в виде одиночных или множественных узлов l наличие расовой и семейной предрасположенности

Этиопатогенез l роль половых стероидов l рецепторопатия эндометрия l сосудистые нарушения l тканевые факторы пролиферации l наследственная детерминация

Недифференцированная клетка предшественника миоцита Материнские факторы: -гормоны -факторы роста -токсины и др. эстрогены Нормальный миоцит Миоцит с соматической мутацией Индукция ER Индукция PR Продукция факторов роста (IGF-I, IGF-II, PDGF, EGF) Индукция рецепторов факторов роста (EGF, IGF-II) Продукция ЭЦМ Подавление продукции ФХМ-1 Индукция bcl Инициаторы опухоли: -генетические факторы -инфекции -травма прогестерон Пролиферация Клональная экспансия

Клинико-патогенетические варианты роста миомы матки l «Ложный» рост – дегенеративнодистрофические процессы в миоматозных узлах l Истинный рост – пролиферация мышечного компонента (незрелые миоциты, фибробласты)

«Ложный» рост

Истинный рост

Больная Я. , 48 лет. Простая форма миомы матки. При ЦДК и допплерометрии во всех узлах слабый перинодальный кровоток, единичные интронодальные сосуды с низкой скоростью кровотока (Vmax=18 см/с) и высоким индексом резистентности (ИРmin=0, 63).

Больная К. , 38 лет. Миома матки с митотической активностью. При ЦДК и допплерометрии в узле – выраженный внутринодальный кровоток, представленный венами и артериями с высокими скоростями кровотока (Vmax=30 см/с) и низким индексом резистентности (ИРmin=0, 41 -0, 44).

Развитие миомы тесно связано с гормональным дисбалансом (с гиперэстрогенией) l l Миомы редко развиваются до периода полового созревания и после менопаузы В постменопаузе ростмимом прекращается Рост миом ускоряется во время беременности Миомы часто появляются на фоне гиперэстрогенных состояний (гиперплазия, полипы эндометрия, ановуляция)

Лейомиомы развиваются из незрелых гладких мышечных клеток l Сокращения матки создают области напряжения внутри миометрия и являются стимулом к росту малодифференцированных ГМК l Множество областей напряжения внутри миометрия приводят к развитию множественных миом матки

l Нарушение экскреции и метаболического превращения эстрогенов l Нарушение соотношения фракций эстрогенов l Преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую фазу и эсрадиола – в лютеиновую фазу l Рост l. В миомы стимулирует прогестерон лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы l Индуцирует факторы роста

l Масса миометрия увеличивается за счет l Гиперплазии l Гипертрофии (как при беременности) l В миоматозных узлах аутокринная стимуляция клеток при участии факторов роста l Образование зачатков миоматозных узлов на эмбриональном этапе

Эстрогены – инициируют рецепторы прогестерона и факторы роста l Прогестерон стимулирует ингибирующего апоптоза белка и эпидермального фактора роста в культуре ткани миомы. На экспрессию этого фактора стимулирующий эффект оказывает эстрадиол l Снижение экспрессии ингибирующих факторов роста, таких, как моноцитарный хемотаксический протеин 1, может играть роль в потере ингибирующего влияния, способствуя росту миомы матки l

В патогенезе миомы матки отмечена важная роль пролиферации гладкомышечных клеток в течение менструального цикла (в среднем 400 раз в течение жизни женщины) l Варианты подхода к консервативному лечению: l убрать цикл – замена прогестагена на более селективный – селективная эмболизация маточных артерий – Тихомиров А. Л. , 2003

Клональная экспрессия опухолевых клеток предшедствует развитию цитогенеических аберраций l l l Цитогенетически выявлена специфичная картина ткани миомы матки в сравнении с нормальным миометрием и лейомиосаркомой Клетки в пределах одного миоматозного узла являются моноклональными по происхождению Клетки из различных миоматозных узлов в пределах одной матки имеют различное происхождение

Цитогенеическое исследование Наибольшие цитогенетические аберрации обнаружены на хромосомах 12, 6 , 3, 7 и 1, имеются транслокации с вовлечением хромосом 12 и 14 l Участки хромосом 12, 6 и 7 возможно содержат гены, осуществляющие регуляцию роста либо его супрессию l Для лейомиосаркомы характерна более выраженная неустойчивость с частым проявление делеций, особенно в хромосомах 1 и 10 l

l Развитие саркомы в миоматозном узле является случайным совпадением и малигнизация миомы маловероятна

Классификации миомы матки Ø локализация Ø количество узлов Ø гистологическое строение Ø варианты дегенеративных нарушений

Соотношение интерстициального и субсерозного компонентов l. О тип – субсерозный узел на тонком основании l 1 -й тип – менее 50% объема узла располагается интерстициально l 2 -й тип – более 50% объема узла располагается интерстициально l 3 -й тип – интралигаментарное расположение

МИОМЫ по тканевому составу l Миомы l Фибромы l Ангиомиомы l Аденомиомы

Миомы по морфогенетическим признакам l Простые l Пролифилирующие митозы до 25%) (патологические l Быстрый рост l У каждой 4 -й больной l Предсаркомы 75% (патологические мотозы –

Типы дегенераций миоматозных узлов l Красная – после острого нарушения кровообращения l Гиалиновая – рост узла опережает возможности кровоснабжения с исходом в кальцификацию или кистозную трансформацию l кальцификация l кистозная

Редкие разновидности ММ Внутривенозный лейомиоматоз (доброкачетвенные опухоли, состоящие из зрелых ГМК прорастающих стенку тазовых вен или полой вены) l Доброкачественная метастатическая леомиома (в тканях сердца, лимфитической системы и легких – венозная или лимфмтическая эмболизация) l Диссеминированный оеомиоматоз брюшины (имплантаты, гистологически идентичные ММ) l

Консервативное лечение миомы матки l Агонисты РГ-ЛГ l Антигестагены (мефипрестон)

Лечение миомы матки l доавтономный этап (узел до 3 -4 см) нет локальной продукции эстрогенов из соединительной ткани l автономный этап

Лечение миомы матки l 1 -й этап – агонисты РГ-ЛГ, антигонадотропины, антифибротики (36 мес) l 2 -й этап – КОК, прогестагены (8 -12 мес)

Варианты лечения l Узлы до 1, 5 -2 см Ø l Узлы 2 -3 см Ø l КОК с селективными прогестагенами индукторы регрессии – агонисты РГ-ЛГ, затем КОК с селективным прогестагенами Узлы более 3 см консервативная миомэктомия Ø индукторы регрессии – агонисты РГ-ЛГ, затем КОК с селективными прогестагенами Ø селективная эмболизация маточных артерий Ø

Показания к операции при миоме матки l l l l l Большие размеры матки (13 -14 нед) Быстрый рост миомы (более 4 нед в год) Субмукозное расположение узла Субсерозный узел О типа Нарушение питания, некроз миоматозного узла Шеечная миома Миома и менометроррагии, анемизирующие больную Рост миомы в менопаузе Нарушение функции соседних органов Бесплодие и привычное невынашивание

Показания к операции при миоме матки l кровотечение l болевой синдром l симптомы сдавления соседних органов l рост опухоли (в большинстве случаев не связан с озлокачествлением)

v Размеры матки, при которых ее необходимо удалять, четко не определены v Экстирпация матки при миоме показана при наличии клинических показаний и только больным, не планирующим в дальнейшем иметь детей Friedman A. J. , Haas S. Am. J. Obstet. Gynecol. 168: 751 -5, 1993

Перед операций по поводу большой миомы матки можно назначить агонисты РГ-ЛГ q уменьшают размер опухоли q увеличивают гематокрит q повышается возможность выполнить влагалищную экстирпацию матки

Лейомиосаркома l l l Редкая форма злокачественной опухоли 3% всех злокачественных новообразований, поражающих тело матки В постменопаузальном периоде увеличение матки, боли в области малого таза, кровянистые выделения, необычные влагалищные выделения Только 50% живут более 5 лет Неэффективно гормональное лечение ЗГТ не влияет не увеличивает рост миомы

Клинический случай (1) l l l У больной С. , 35 лет, миома матки диагностирована 10 лет назад. Менструальная функция не нарушена. Из анамнеза: хронический аднексит, первичное бесплодие. По поводу бесплодия ВРТ: ЭКО (1995, 1997, 2001 год) 7 раз. Соматические заболевания: НЖО 1 -2 -й степени.

Клинический случай (2) Гинекологическое исследование: матка увеличена до 10 -11 недель беременности, бугристая, с неровными контурами. l УЗИ: матка 72 х50 х71 мм, по левой стенке в средней трети субсерозный узел 40 х34 х36 мм, по задней стенке узел с центрипетальным ростом смещающий полость матки 37 х36 мм. l

Консервативные хирургические методы лечения миомы матки (функциональная хирургия) l Лапаротомическая миомэктомия l Лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера) l Эмболизация маточной артерии

Клинический случай (3) l Лечение Ø Операция - Эмболизация маточных артерий Ø Протокол операции Выполнена эмболизация обеих маточных артерий раствором cordas 355 -500 -710. На контрольных ангиограммах визуализируютися только проксимальные части артерий.

Клинический случай (4) l Рекомендации – – – после эмболизации: Нурофел плюс 1 т х 2 р в день (5 дней) Ограничение физических нагрузок (5 дней) При повышении температуры тела свыше 37, 5 градусов – аспирин упса Ограничение половой жизни – 2 мес УЗИ через 3 мес В течение года исключить зачатие

Осложнения после эмболизации маточных артерий l Повышение температуры тела l Выделения темного цвета из половых путей l Астенический синдром l Аллергические реакции l Местные осложнения связанные с пункцией

Изменения после эмболизации l Необратимое уменьшение узлов в течение 3 -6 мес l Снижение менструальной кровопотери l Аменорея