МИОМА МАТКИ

МИОМА МАТКИ (лекция) Проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Казанского государственного медицинского университета Презентация подготовлена : асп. Баканова А. Р.

Определение Миома (фибромиома, лейомиома) – доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры матки Распространенность – 50% (по данным гистологических и патологоанатомических исследований). Клинически диагностируется почти у 20% женщин старше 30 лет.

Классификация

Этиопатогенез Гормонозависимость Травма? Инфекция? Автономность?

Гормонозависимость Репродуктивный период Редко возникает до периода полового созревания и в менопаузу В постменопаузу рост миомы прекращается, возможно обратное развитие узлов

Гормонозависимость Нарушение равновесия между уровнями пролиферативной активности и апоптозом Уровень пролиферативной активности в большей степени возрастает под влиянием прогестерона, чем эстрогенов

Опухолевый рост - нарушение взаимодействия между клеточной пролиферацией и апоптозом Клеточную пролиферацию стимулируют: • Стероидные гормоны: эстрогены, прогестерон • Факторы роста опухоли (инсулиноподобный, эпидермальный, трансформирующий) • Индукторы ангиогенеза (фактор роста фибробластов, сосудисто- эндотелиальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, адреномедуллин) Нарушения апоптоза : • эспрессия ингибитора апоптоза онкопротеина Bel- 2 • опухоль супрессивный ген p 53

Инфекция и травма Активный зачаток роста узла формируется за счет действия повреждающих факторов. Повреждающими факторами могут быть: • травматическое воздействие во время медицинских манипуляций (искусственный аборт, выскабливание эндометрия), • воспалительный процесс, • очаг эндометриоза. Антитела к хламидийной инфекции выявляются у 67 % больных миомой матки, в 87. 9% обнаруживается Ig. G к цитомегаловирусу, в 95% слуаях – к вирусу простого герпеса

Автономность Каждый миоматозный узел условно состоит из двух частей: • стабильного ядра, состоящего из соединительной ткани, не чувствительной к гормонам • регрессируемой части, содержащей рецепторы к половым стероидам Наличие стабильного ядра определяет минимальный размер опухоли. Это объясняет частое возникновение рецидивов заболевания после проведения консервативного лечения миомы.

Клиника Нарушения менструального цикла (меноррагия, менометроррагия) • Анемия Тазовая боль Нарушения функции соседних органов Бессимптомное течение более чем в 50% случаев

Осложнения Некроз опухоли Перекрут ножки субсерозного узла Рождающийся субмукозный узел Малигнизация

Диагностика Анамнез Гинекологический осмотр Ультразвуковое исследование с цветным доплеровским картрированием Гистероскопия Лапароскопия

Диагностика Ультрасонография: субсерозный узел интрамуральный узел фибромиомы матки с эхопризнаками фибромиомы, деформирующий нарушения питания контуры органа

Диагностика Гистероскопия: подслизистый узел Лапароскопия: субсерозная фибромиомы фибромиома матки на ножке

Дифференциальная диагностика Саркома матки Опухоли и опухолевидные образования придатков матки Беременность Аденомиоз (внутренний эндометриоз)

Лечение Наблюдение Консервативная терапия Хирургическое лечение • Консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции) • Радикальное хирургическое лечение (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки)

Схема комплексного консервативного лечения Большие миомы Органосохраняющие ( 4 -5 см и более) операции Средние миомы Агонисты Гн. РГ, (3 -4 см) Антипрогестины Миомы матки А) КОК в пролонгированном режиме небольших размеров Б) ВМС –ЛНГ ( «Мирена» ) ( <2 см) «настороженное» наблюдение

Наблюдение • Миома небольших размеров с бессимптомным течением • Перименопауза

Консервативная терапия Показания: Миома матки небольших размеров (до 3 х см) с клиническими симптомами Миома матки средних размеров без выраженных клинических симптомов, у женщин без репродуктивных планов или в пременопаузе. Предоперационная подготовка с целью уменьшения размеров миоматозных узлов, снижения кровопотери.

Консервативная терапия Проводится в два этапа: • 1 й этап - уменьшение размеров миоматозных узлов (агонисты Гн. РГ, антипрогестины) • 2 й этап – закрепление достигнутого эффекта (низкодозированные КОК или ВМС «Мирена» ) Тихомиров А. Л. , 2005

Показания к предоперационной подготовке агонистами Гн. РГ. Множественная миома матки больших размеров Атипичное расположение узлов (межсвязочное или шеечно-перешеечное) Тяжелая анемия (с целью уменьшения кровопотери) Сочетание миомы матки с аденомиозом или наружно-внутренним эндометриозом.

Комбинированное лечение миомы матки: предоперационная терапия Диферелин 3, 75 мг Овуляция М 1 М 2 М 3 Миомэктомия - фаза медикаментозной кастрации • Е 2 < 50 нг/мл • Аменорея • Отсутствие овуляции

Лекарственные препараты для лечения миомы матки Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (а. Гн. РГ) Диферелин, Золадекс, Люкрин-депо, Бусерелин Антагонисты (ант. Гн. РГ) Оргалутран Антигестагены Мифепристон (Гинестрил)

Препараты для лечения миомы матки Перепарат Доза и путь Длительнос Цена 1 Кол-во дней введения и ть лечения упаковки в лечения на 1 аптеке, руб. упаковку ЛС Золадекс 3, 6 мг, в 3 -6 месяцев 8500 – 28 дней шприце, в/м 10 500 руб. Диферелин 3, 75 мг, в/м 3 -6 месяцев 8500– 28 дней флакон+шприц с 11500 руб. системой безопасной иглы Бусерелин – 3, 75 мг, в/м 3 -6 месяцев 4 100 – 6 000 28 дней депо порошок лиофил. , руб. Бусерелин назальный 3 -6 месяцев 2100 – 5 100 28 дней (? ) спрей руб. Сложность точного дозирования 17, 5 мл Мифепристон 50 мг, 4 -6 месяцев 5 000 – 6 000 30 дней (Гинестрил) таблетки руб.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов Подавляют секрецию гонадотропных гормонов Вызывают состояние псевдоменопаузы (гипоэстрогении, гипопрогестернемии) Уменьшают кровоснабжение в матке и миоматозных узлах Прямое антипролиферативное действие (усиление апоптоза) Уменьшают размеры миоматозных узлов (52. 6 %)

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов Побочныеэффекты, обусловленные нарушением синтеза половых гормонов: • Сухость влагалища, атрофический вагинит • У женщин горячие «приливы» и поты (89%), головные боли 29% • Депрессия, снижение либидо, атрофия молочных желез • Снижение плотности костной ткани, генерализованные боли • Повышение уровня холестерина, триглицеридов

Побочные эффекты аналогов ГРГ (1) Трипторелин Гозерелин Леупрорелин Бусерелин (диферелин) (золадекс) (люкрин) Проявления + + гипоэстрогении ССС нет + + Органы чувств ± + Дыхательная система нет + нет Аллергические реакции ± (местно) + ± (местно) + Поражение опорно-двиг. + + аппарата ↑ активности транаминаз ± + + ↑глюкозы нет + + Изменение липидного нет + спектра Повышение уровня нет + билирубина Другие нет ↑тонус шейки Периферические отеки, Нос. кровотечения ТЭЛА, матки периф. отеки, ослабление или гриппоподобный синдром, усиление роста волос

Антипрогестины Мифепристон 50 мг (гинестрил) 4 -6 месяцев Эффективность – сопоставима с эффективностью а. Гн. РГ Переносимость: отсутствие или минимальные вегетативные симптомы; отсутствие системного влияния (нет риска остеопороза, атеросклероза) нет риска тромботических осложнений Отсутствие гипофизарного «ребаунд- эффекта

Хирургическое лечение миомы матки Показания для хирургического лечения: Быстрый рост опухоли Атипичное расположение узлов (шеечные, перешеечные, интралигаментарные и подслизистые) Большие и гигантские размеры миомы Маточные кровотечения, обусловленные миомой Некроз узла. Бесплодие при миоме Краснопольский В. И. , 2004

Виды хирургического вмешательства Лапаротомия Лапароскопия Гистероскопия Влагалищная экстирпация матки

Объемы хирургического вмешательства Органосохраняющие операции • Консервативная миомэктомия (лапаротомический, лапароскопический, трансцервикальный доступ) • Селективная эмболизация маточных артерий • Лапароскопический миолизис (электромиодеструкция) Радикальные операции • Надвлагалищная ампутация матки (лапаротомная, лапароскопическая) • Экстирпация матки (лапаротомный доступ, влагалищная экстирпация)

Консервативная миомэктомия Наиболее целесообразная операция у женщин репродуктивного возраста Цель - сохранение репродуктивной функции Лапаротомный, лапароскопический, трансцервикальный доступ в зависимости от размеров и локализации узлов Проблемы: • Риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности – около 1% • Высокая частота рецидивов – до 55%

Реабилитация Цель – предупреждение рецидива опухоли Схемы: I. Диферелин 3. 75 мг внутримышечно на 6 месяцев • Мифепристон 50 мг per os 4 месяца II. Поддерживающий этап (КОК в пролонгированном режиме или ЛНГ - ВМС)

Схема реабилитационной терапии с а. Гн. РГ Диферелин 3, 75 мг Овуляция М 1 М 2 М 3 - фаза медикаментозной кастрации Операция • Е 2 < 50 пг/мл • Аменорея • Отсутствие овуляции

Схема реабилитационной терапии с применением антипрогестинов Гинестрил 50 мг Овуляция М 1 М 2 М 3 М 4 менструация - аменорея Операция • Отсутствие овуляции

Надвлагалищная ампутация матки Показания для радикальной операции в репродуктивном возрасте: Опухоль больших размеров Отсутствие возможности для консервативной миомэктомии (матка «нафарширована» миоматозными узлами различной величины) Рецидив миомы матки Отсутствие репродуктивных планов Некроз миоматозного узла Подозрение на малигнизацию

Показания для надвлагалищной ампутации матки в перименопаузе Геморрагический синдром Большой размер опухоли (выше 12 -13 недель) Болевой синдром, нарушение функции смежных органов Быстрый рост опухоли (более 4 х недель/год) Большие субсерозные узлы на ножке Некроз миоматозного узла Субмукозная миома матки Сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия, внутренним эндометриозом, опухолью яичников, опущением и выпадением матки Кулаков В. И. Руководство по оперативной гинекологии. 2006. , с. 240

Показания к экстирпации матки в перименопаузе Миома матки в перименопаузе в сочетании: • с патологическими изменениями шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, гипертрофия, эктропион, предраковые заболевания) • с пролиферативными изменениями в эндометрии (рецидивирущая, атипическая гиперплазии, аденоматозные полипы) • с аденомиозом.

Влагалищная экстирпация матки Преимущества: Сокращение времени операции, и кровопотери, Ранняя активация больной Косметический эффект. Противопоказания к влагалищной экстирпации: Размеры матки свыше 15 -16 недельной беременности, Неподвижная ( «вклолоченная матка» ) Сглаженная шейка матки, шейка матки недоступна для обзора, Подозрение на злокачественные образования придатков матки

Эмболизация маточных артерий Это эндоваскулярная операция, у 87 -93% больных приводит к резкому уменьшению (на 40 -60%) размеров миоматозных узлов в течении 1 года (Самойлова Т. Е. , 2008). § Вопрос о влиянии ЭМА на репродуктивный потенциал остается открытым.

Лапароскопический миолизис (электромиодеструкция) Выполняется если традиционная миомэктомия сопряжена с высоким риском повреждения крупных сосудов или единственной маточной трубы. Высок риск разрыва матки при беременности

Спасибо за внимание