Миокардиты Воспаление сердца трудно для диагностики но

Миокардиты

Воспаление сердца трудно для диагностики, но и когда диагноз поставлен мы не лечим в этом случае более эффективно. 1693– 1770 Жан-Батист де Сенак, врач Людовика XV

Эпидемиология ► Миокардит – причина внезапной смерти у людей младше 40 лет в 20% случаев ► Возраст заболевших 20 -51 год ► По данным аутопсии миокардит встречается в 1 -12% случаев ► При необъяснимой ХСН – 9, 6% ► По данным эндомиокардиальной биопсии частота миокардита 1 -80%

Эпидемиология частота постановки диагноза «миокардит» в кардиологических стационарах – 1% частота диагностики миокардита при аутопсии у молодых лиц, погибших внезапно или в результате травм – 3 -10% частота постановки диагноза «миокардит» в инфекционных стационарах – 10 -20% частота выявления миокардита в ревматологических стационарах – 30 -40%

Классификация (Lieberman, 1991) ♥ ♥ Фульминантный Подострый Хронический активный Хронический персистирующий

Этиология Инфекционноаллергический Вирусные Вирусы Коксаки Грипп Парвавирус В 19 Аденовирус ВИЧ ECHO идр Бактериальные Дифтерия Скарлатина Сифилис Брюшной тиф Болезнь Лайма И др. При системных заболеваниях соединительной ткани Токсический Паразитарные Болезнь Чагаса Трихенеллез Эхинококкоз Амебиаз Токсоплазмоз Ожоговый Грибковые актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез Лекарственный При БА Трансплантационный Тиреотоксический Синдром Лайела

Патогенетические варианты Инфекционный и инфекционнотоксический Аллергический (иммунологический) Токсикоаллергический

Морфологическая характеристика Альтеративный (дистрофическинекробиотический) Экссудативнопролиферативный (интерстициальный) Дистрофический смешанный Воспалительноинфильтративный Васкулярный

Течение Острое Абортивное Латентное Хроническое

Возможные патогенетические механизмы ► Прямое миокардиоцитолитическое действие вследствие миокардиальной инвазии и репликации возбудителя. ► Клеточное повреждение циркулирующими токсинами при системной инфекции. ► Неспецифическое клеточное повреждение вследствие генерализованного воспаления. ► Клеточное повреждение вследствие продукции специфическими клетками или гуморальной иммунной системой факторов в ответ на воздействующий агент или вызванный неоантигенами

Патогенез Cooper L. T. Jr. N Engl J Med 2009; 360: 1526 -38.

Показания к биопсии миокарда ► Если исключены потенциальные причины развития ДКМП § Подострая или острая СН, резистентная к терапии § Ухудшение течения СН несмотря на оптимальную терапию § Возникновение жизнеугрожающих аритмий § СН в сочетании с зудом, лихорадкой и эозинофилией § Системные заболевания соединительной ткани в анамнезе § Саркоидоз, амилоидоз или гемохроматоз в анамнезе § Подозрение на развитие гигантоклеточного миокардита From A. M. et al. Mayo Clin Proc, 2011, 86: 1095 -1102.

Показания к биопсии миокарда: AHA/ACCF/ESC scientific statement 2007 Впервые возникшая СН<2 нед с или без дилятации ЛЖ и с расстройствами гемодинамики – I B ► Впервые возникшая СН от 2 нед до 3 мес, связанная с дилятацией ЛЖ и вновь возникшей ЖТ, АВ-блокадой II или III ст. или не отвечающей на адекватную терапию в течение 1 -2 нед -IB ► Впервые возникшая СН >3 мес, связанная с дилятацией ЛЖ и вновь возникшей ЖТ, АВ-блокадой II или III ст. или не отвечающей на адекватную терапию в течение 1 -2 нед - IIa C ► СН любой длительности, связанная с аллергической реакцией и/или эозинофилией, антрациклиновой или рестриктивной КМП неясной этиологии - IIa C ► ► ► ► ► Подозрение на опухоль сердца - IIa C КМП неясной этиологии у детей - IIa C Впервые возникшая СН от 2 нед до 3 мес, связанная с дилятацией ЛЖ без вновь возникшей ЖТ, АВ-блокады II или III ст. , отвечающая на адекватную терапию в течение 1 -2 нед - IIb B Впервые возникшая СН > 3 мес, связанная с дилятацией ЛЖ без вновь возникшей ЖТ, АВ-блокады II или III ст. , отвечающая на адекватную терапию в течение 1 -2 нед - IIb C СН, связанная с ГКМП неясной этиологии - IIb C Подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ - IIb C ЖТ/ФЖ неясной этиологии - IIb C ФП неясной этиологии - III C Cooper L. T. et al. Circulation. 2007; 116: 2216 -2233

Байесовская модель клинической полезности эндомиокардиальной биопсии From A. M. et al. Mayo Clin Proc, 2011, 86: 1095 -1102.

Различные биоптомы From A. M. et al. Mayo Clin Proc, 2011, 86: 1095 -1102.

Далласские критерии (1987 г. ) Первая биопсия ► Миокардит – некроз и/или дегенерация миокарда; воспалительная инфильтрация с или без признаков фиброза ► Пограничный миокардит – редкая инфильтрация миокарда или повреждения миоцитов неочевидны ► Миокардит отсутствует Последующие биопсии ► Текущий миокардит с или без фиброза ► Разрешающийся миокардит с или без фиброза ► Перенесенный миокардит с или без фиброза

Гистологическая картина миокардита A-Нормальный миокард B, C-Пограничный миокардит D, E-Активный миокардит Х 100, гематоксилин эозин

Гигантоклеточный миокардит

Критерии ВОЗ (Марбург, 1996) Острый (активный) миокардит – четкие инфильтраты (диффузные, фокальные, сливные), >14 лейкоцитов/мм 2 (предпочтительно активные Тклетки). Кол-во лейкоцитов должно быть определено гистохимически. Некроз и/или дегенерация обязательны. Фиброз может присутствовать. ► Хронический миокардит - инфильтраты (диффузные, фокальные, сливные), >14 лейкоцитов/мм 2 (предпочтительно активные Т-клетки). Некроз и дегенерация не очевидны. Фиброз может присутствовать. ► Миокардита нет – инфильтратов нет или они <14 лейкоцитов/мм 2 ►

Ограничения Далласких критериев ► Миокардит по Далласким критериям выявляется только у 10% пациентов с острой дисфункцией ЛЖ, направленных на биопсию. ► У 50% пациентов с ДКМП этиология остается невыясненной ► Ошибки с местом взятия пробы ► Ошибки интерпретации ► Невозможность выявления вирусного генома

Частота выявления миокардита в зависимости от количества биоптатов

Клиника ► Недавно перенесенное ОРВИ § Вирусная инфекция в анамнезе – 10 -80% ► Лейкоцитоз, ► Симптомы СОЭ, КК-MB и тропонин Т сердечной недостаточности ► Неспецифические изменения ЭКГ

ЭКГ при миокардите

ЭКГ изменения при миокардите ► Подъем ST в 2 смежных отведениях – 54% ► Инверсия зубца Т – 27% ► Депрессия сегмента ST – 18% ► Патологический Q -18 -27%

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз с лимфоцитозом умеренное увеличение СОЭ повышение уровней α 2 - и γ-глобулинов гиперфибриногенемия появление СРБ реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с миокардиальным антигеном реакции бласттрансформации, дегрануляции базофилов повышение уровней МВ-КФК, тропонина повышение титра антимиокардиальных антител (Ig. M 1: 20 и более, Ig. G 1: 300 и более) повышение титра антител к вирусам Коксаки В, ВЭБ, ЦМВ, ВПГ-1, ВПГ-2, вирусу гепеса зостер, стрептококкам положительная ПЦР на перечисленные вирусы выявление очагов хронической инфекции

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Показания к МРТ сердца при подозрении на миокардит ► Вновь возникшие или персистирующие симптомы, указывающие на возможный миокардит ► Указания на недавно возникшие симптомы поражения миокарда ► Неизвестная сердца природа симптомов поражения Childs H. , Friedrich M. G. J Prog Cardiovasc Dis, 2011, 54: 266 -275.

Типы усиления сигнала при МРТ Karamitsos T. D. et al. JACC, 2009; 54: 1407– 24

МР критерии активного миокардита (Lake Louise criteria) Критерий Чувсвит. , % Специф. , % Отек (Т 2 изображение) 70 71 Гиперемия, повышение проницаемости капилляров (Раннее Gd контрастное усиление) 74 83 Некроз, фиброз (Позднее Gd контрастное усиление) 59 86 Childs H. , Friedrich M. G. J Prog Cardiovasc Dis, 2011, 54: 266 -275.

МРТ: критерии диагноза A. При клиническом подозрении на миокардит минимум 2 из следующих признаков: 1. Региональное или глобальное усиление сигнала в Т 2 -взвешенном режиме 2. Раннее контрастное усиление при контрастировании 3. Минимум 1 участок неишемической структуры при позднем контрастном усилении B. Картина соотвествует воспалительному повреждению кардиомиоцитов и/или рубцовым изменениям воспалительного происхождения, если критерий 3 присутствует Повторная МРТ рекомендована через 1 -2 недели, если A. Критерии отсутствуют, но первая МРТ выполнена в слишком ранние сроки или имеются веские клинические доводы в пользу миокардита B. Имеется только 1 критерий C. D. Наличие систолической дисфункции левого желудочка и/или перикардиального выпота является дополнительным доводом в пользу миокардита Friedrich MG et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1475 -1487.

МРТ: Т 2 -взвешенное изображение Kindermann I. et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 779 -792.

МРТ: Т 2 -взвешенное изображение Childs H. , Friedrich M. G. J Prog Cardiovasc Dis, 2011, 54: 266 -275.

МРТ с контрастированием Раннее усиление До введения гадолиния После введения гадолиния Friedrich MG et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1475 -1487.

МРТ с контрастированием Позднее усиление Childs H. , Friedrich M. G. J Prog Cardiovasc Dis, 2011, 54: 266 -275.

Критерии диагноза по NYHA Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными Большие признаки ► патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости) ► повышение концентрации в крови КФК-МВ, тропонина Т ► увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии ► застойная недостаточность кровообращения ► кардиогенный шок Малые признаки ► тахикардия (иногда брадикардия) ► ослабление первого тона ► ритм галопа ► Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками

Лечение ► Инотропная поддержка ► Вспомогательное кровообращение ► Диуретики ► Вазодилататоры ► ИАПФ ► Бета-блокаторы

Не зная броду, не суйся в воду

Иммуносупрессивная терапия ► Гистологические признаки уменьшения воспаления не всегда коррелируют с улучшением сократимости миокарда ► Высока частота спонтанных ремиссий ► Инвазия разными вирусными агентами по разному реагирует на иммуносупрессию

Внутривенный иммуноглобулин 33 пациента с впервые возникшей ДКМП – ИГ, 29 - плацебо Mc. Namara D. M. et al. Circulation 2001; 103; 2254 -2259

Myocarditis treatment trial 111 пациентов Иммуносупрессанты: преднизолон, азатиоприн, циклоспорин N Engl J Med 1995; 333: 269 -75

Иммуносупрессанты в лечении миокардита © 41 пациент с лимфоцитарным миокардитом © Терапия: азатиоприн+преднизолон © Период наблюдения – 1 год © 21 – клиническое улучшение, 20 – формирование ДКМП Frustaci A. et al. Circulation. 2003; 107: 857 -863

Иммуносупрессанты в лечении миокардита 85 пациентов с резистентной ХСН, длительностью более 6 мес, гистологически подтвержденным миокардитом и отсутствием вирусного генома в миокарде по данным ПЦР Терапия: преднизолон 1 мг/кг 4 нед, далее 0, 33 мг/кг до 5 мес+азатиоприн 2 мг/кг 6 мес p=0. 001 Frustaci A. et al. Eur. Heart J. , 2009; 30: 1995 -2002

Иммуносупрессанты: мета-анализ Chao L. et al. Int Heart J 2005; 46: 113 -122

Иммуносупрессанты: улучшение ФВ Chao L. et al. Int Heart J 2005; 46: 113 -122

Прогноз (проспективное исследование 174 пациентов) Caforio A. L. P. et al. European Heart Journal, 2007; 28: 1326– 1333

Прогноз (проспективное исследование 174 пациентов) Caforio A. L. P. et al. European Heart Journal, 2007; 28: 1326– 1333

Прогноз (проспективное исследование 174 пациентов) Caforio A. L. P. et al. European Heart Journal, 2007; 28: 1326– 1333

Прогноз Caforio A. L. P. et al. European Heart Journal, 2007; 28: 1326– 1333