МИОКАРДИТЫ МИОКАРДИТ -ВОСПАЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ Вraunwald s

МИОКАРДИТЫ

«МИОКАРДИТ -ВОСПАЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ» (Вraunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine)

«МИОКАРДИТ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МИОКАРДА …диагностируемое гистологическими, иммунологическими и иммуногистохимическими методами» (ВОЗ, 1995)

Распространенность • Распространенность точно не известна • В популяции – 8 -10 на 100. 000 • По данным аутопсий – 1 - 5 на 100 • Среди умерших молодых спортсменов – до 9% • В период эпидемии гриппа – у 1 - 5% больных • Энтеровирусная инфекция – у 5 -15% больных • Дифтерия – у 20 -30% больных • Гепатит В – у 5 -15% больных • СПИД – у 20 -40% больных • Ревматоидный артрит, СКВ, СС – у 5 -30% больных

Этиология (этиологическая классификация) Инфекционные • Вирусные (наиболее часто) o Энтеровирусы § Вирусы Коксаки (В) § Вирусы ECHO o Парвавирусы В 19 o Аденовирусы o Вирус герпеса 6 тип o Цитомегаловирус o Вирусы гриппа (А, В) o Вирус гепатита В, С o ВИЧ o Сочетание вирусов • Бактериальные o Дифтерия, o Кокки и другие • Спирохеты o Возбудитель сифилиса o Возбудитель боррелиоза (Лаймской болезни) • Риккетсии • Грибы o Аspergillius o Candida Неинфекционные o Аллергические антибиотики, сульфаниламиды, гипотиазид, фуросемид, метилдопа, резерпин, амитриптилин, сыворотки, вакцины Аутоиммунные СКВ, РА, с-м Шегрена, НЯК и др. гигантоклеточный миокардит • Токсические § Лекарства Антрациклины, амфетамин, Циклофосфамид, препараты лития Рубомицин, антидепрессанты § Токсины кокаин этанол яды змей, насекомых § Соли металлов меди, железа, свинца o Физические факторы § Ионизирующая радиация § Электричество § Низкая, высокая температура Идиопатический

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ МИОКАРДИТЕ • Прямое цитолитическое действие • Повреждение циркулирующими токсинами • Неспецифическое клеточное повреждение • • вследствие генерализованного воспаления Аутоиммунное повреждение Поражение эндотелия (коронарит, микротромбы)

Патогенез, диагностика и лечение вирусного миокардита Вирусная фаза (репликация вируса, повреждение миокарда) Иммунный ответ Врождённы Приобретённ й ый иммунитет Поступление вируса Макрофаги T-хелперы Пролиферация вируса Натуральные T-киллеры Процесс Гибель КМЦ киллеры B-клетки Иммунная активация NO АТ Ремоделирование и восстановление Модификация цитоскелета Высвобождение цитокинов Активация матриксных металлопротеиназ

Вирус, проникая в клетку, активирует иммунитет Иммунная система играет 2 роли: 1 - элиминация клеток, содержащих вирус, чтобы контролировать инфекционное поражение сердца 2 - иммунный ответ должен контролироваться самой иммунной системой, чтобы ограничить массивное повреждающее действие на миокард и предупредить тяжелую дисфункцию Вирус обладает рядом способов избежать элиминации: - Молекулярная мимикрия - Пролиферация в иммуноцитах -“upregulation” вир. рецепторов

Вирусная фаза Иммунная фаза Вирусная инфекция Активация иммунной системы ведёт (вирус взаимодействует с рецепторами и активирует сигнальные системы проницаемость клеток для вирусов) Некроз кардиомиоцит Активация ов макрофаго в (врожденны Экспрессия мононуклеарны ми клетками провоспалит. цитокинов: • Интерлейкин - 1β • Интерлейкин – 8 (о. М. ) • ФНО-α (хр. М. ) • γ интерферон Виреми Фиброз Дилатация сердца Т-лимфоциты й иммунитет) 0 к: 1. Элиминации вируса 2. Может вызвать значительное повреждение миокарда воспалит. ответом Инфильтрация Ремоделиро и восстановл лизируют КМЦ и вирусы «молекулярная мимикрия» - перфорин 4 дня В-лимфоциты Сердечная недостаточно ть Аутоантитела к компонентам КМЦ Элиминация 14 Отсутствие

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ МИОКАРДИТЕ (инфильтраты) • Клеточная инфильтрация o лимфоциты - вирусный миокардит, туберкулез o нейтрофилы - бактериальный миокардит o эозинофилы - аутоиммунные поражения § Гигантоклеточный миокардит § Гранулематозное поражение § Паразитарное поражение • Фиброз – миокардитический кардиосклероз • Неспецифические признаки: o Отек межклеточного пространства o Полнокровие сосудов микроциркуляторного русла o Дистрофические изменения КМЦ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТА (Даллас, 1984; ВОЗ (Марбург, 1997) Миокардит характеризуется наличием: воспалительной инфильтрации миокарда и (или) повреждением прилежащих кардиомиоцитов, не типичным для ишемического повреждения Отличие Марбургских критериев (1997) - Оценка на площади 1 мм 2 Количество клеток не менее 14 на площади в 1 мм 2 Иммуногистохимическое исследование – выявление специфических Т-лимфоцитов CD-45 • •

Вирусный миокардит

• • • МЕЖДУНАРОЛНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10) Острый ревматический миокардит 101. 2 Ревматический миокардит 109. 0 Острый миокардит 140 o Инфекционный миокардит 140. 0 o Другие виды острого миокардита 140. 8 o Острый миокардит неуточненный 140. 9 • Миокардит при болезнях, классифицируемых в других рубриках 141 o Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках 141. 0 o Миокардит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках 141. 2

Клиническая классификация миокардитов • Этиологическая o Вирусный o Бактериальный o Паразитарный o Грибковый o Аллергический и т. д. • По распространенности процесса o Очаговый o Диффузный • По течению o Острый o Хронический • Варианты течения o Миокардит доброкачественного течения o Острый миокардит тяжелого течения o Миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися

Клиническая картина заболевания • Симптомы основного заболевания • Симптомы воспаления § Лихорадка – (10 -25%) § Слабость • Симптомы поражения миокарда (жалобы) § Кардиалгии - (50 -80%), § Сердцебиение (стойкая тахикардия) – (30 -70%) § Перебои в работе сердца (аритмии) – (25 -60%) § Одышка при физической нагрузке и в покое – (40 -60%) § Отеки нижних конечностей – (5 -15%) • Симптомы поражения миокарда (объективные) § Тахикардия § Аритмии § I тона § Систолический шум § III тон (ритм галопа)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИОКАРДИТА • Легкое течение: § Нет кардиомегалии § Нет сердечной недостаточности § Нет аритмий или экстрасистолия, АВ блокада I ст. • Течение средней тяжести § Размеры сердца увеличены умеренно § Сердечная недостаточность умеренная § Аритмии: частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальные аритмии, АВ блокада II степени • Тяжелое течение § Кардиомегалия (глухость тонов, III тон (ритм галопа) § Выраженная сердечная недостаточность § Аритмии (фибрилляция желудочков, АВ блокада III ст.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Анализ крови: o СОЭ (в 60% случаев) o лейкоцитоз (в 25% случаев) o эозинофилия (лекарственное поражение, паразитарная инфекция, болезнь Леффлера) o С-реактивный белок o 2, -глобулинов o МВ-КФК (у 10 -12% больных), ЛДГ 1, АСТ o тропонин Т, I - маркеры разрушения кардиомиоцитов o иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК, o Кардиальные антигены (до 4 месяцев)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Поиск возбудителя (при инфекционных миокардитах): o бактериологическое исследование различных биологических материалов o ПЦР для выявления вирусов и бактерий в миокарде (чувствительность 99%, специфичность 100%) o четырехкратное увеличение титров противовирусных антител в крови в течение 4 -х недель • Обследование для исключения/диагностики • • системного заболевания соединительной ткани Диагностика ВИЧ, гепатита В, С Диагностика боррелиоза (Лаймская болезнь)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (патологические изменения в 50 -90% случаев): o Стойкая синусовая тахикардия o Изоэлектричные или отрицательные зубцы Т o депрессия (реже - элевация) сегмента ST o нарушения ритма § экстрасистолия, § пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, § пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий, § пароксизмы желудочковых тахикардий o нарушения проводимости § блокады ножек пучка Гиса (особенно ПБЛНПГ),

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Рентгенография: o. Может быть норма oувеличенная тень сердца oпризнаки венозного застоя в легких

Рентгенограмма больной миокардитом

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Эхокардиография: o систолическая дисфункция левого желудочка или нормальная сократительная функция o нормальные или увеличенные размеры сердца (дилатация) o локальная или глобальная гипокинезия левого желудочка o увеличение толщины стенок (отек) o тромбы в полостях сердца o Выпот в полость перикарда (сопутствующий перикардит)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ • МРТ сердца с контрастированием - (чувствительность 86%, специфичность 95%) Выявляет очаги воспаления: проницаемость клеточных мембран, отёк, фиброз Участки повышенного МРТ-сигнала - отек o Нарушение параметров Т 2 – релаксации тканей, зависящие от содержания воды o Нарушение параметров Т 1 – релаксации тканей • Сцинтиграфия сердца с радиофармпрепаратами избирательно накапливаются в зоне воспаления антитела к миозину, меченые 111 In • Эндомиокардиальная биопсия - «золотой»

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МИОКАРДИТА(E. Braunwald, 2008) • Подозрение на миокардит = 2 положительные категории • Миокардит вероятен = 3 положительные категории • Высокая вероятность миокардита = 4 положительные категории Любой признак делает категорию положительной! • Категория I: Клинические симптомы § СН § Лихорадка § Слабость § Одышка при физической нагрузке § Боль в грудной клетке § Сердцебиение § Синкопальное или пресинкопальное состояние • Категория II: Признаки функциональных/структурных изменений миокарда (при отсутствии ишемии миокарда) § ЭХОКГ признаки (региональные нарушения сократимости или гипертрофии, дилатация сердца) § Тропонин (>0, 1 нг/мл) – высоко чувствительный тест § Сцинтиграфия с индием-111 (антимиозиновая) - положительный результат И нормальная коронароангиография или отсутствие обратимой ишемии при перфузионной сцинтиграфии миокарда • Категория III: Магнитно-резонансная томография сердца § Т 2 - сигнал миокарда § Отсроченное увеличенное контрастирование после введения gadolinium-

Патогенез, диагностика и лечение вирусного миокардита Вирусная фаза (репликация вируса, повреждение миокарда) Иммунный ответ Врождённы Приобретённ й ый иммунитет Поступление вируса Макрофаги T-хелперы Пролиферация вируса Натуральные T-киллеры Процесс Гибель КМЦ киллеры B-клетки Иммунная активация NO АТ Диагностика ПЦР- диагностика Гибридизация in-situ АТ Биопсия миокарда Иммунные биомаркеры Тропонин МРТ- Т 2 Ремоделирование и восстановление Модификация цитоскелета Высвобождение цитокинов Активация матриксных металлопротеиназ ЭХОКГ МРТ+контраст In-111 сцинтиграфия

Лаймская болезнь (системное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi вследствие укуса иксодового клеща) Клинические проявления боррелиоза (болезни Лайма) Система Ст. 1 (локальная) Ст. 2 (диссеминированная) Ст. 3 (поздняя хроническая) Сердце Миоперикардит, АВ блок Общие Лимфоузлы Подобные гриппу Рег. лимфоаденоп Костномышечная Нервная С Миалгия Кожа Головная боль Мигрирующая эритема - Слабость Рег. или генерал. лимфоаденопатия Миалгии, артрит Слабость - Менингит, невриты радикулоневрит Кольцевидная эритема Энцефалопатия, полинейропатия Артрит Акродерматит Диагностика боррелиоза – Эпидемиология, клиническая картина серологическая: Иммуноглобулины М и G, ПЦР (исходно и после 2 - 4

Болезнь Чагаса Возбудитель Tripanosoma crusi) Лечение: Бензнидазол – противопаразитарное средство Симптоматическое лечение аритмий и сердечной недостаточности

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА • ИБС • Кардиомиопатии • Ревматизм • Ревматические пороки сердца • Гипертоническая болезнь и симптоматические АГ • Тиреоидит • Анемия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО МИОКАРДИТА, ДКМП И ИБС Признаки Миокардит ДКМП ИБС Кардиалгии + - Стенокардия Аритмии + +++ Возможны Блокады А-В блокады ПБЛНПГ и А-В Возможны СН Тяжелый +++ После ИМ и при аневризме и ср. тяжести Эмболии - + - Лихорадка До 38 С - - Перикардит + - - Лабор. признаки воспаления + - - МРТ Характерные признаки м.

Формулировка диагноза • Основное заболевание: Дифтерия Острый дифтерийный миокардит тяжелого течения Осложнения Атриовентрикулярная блокада 2 степени Синкопальные состояния (Эпизоды Морганьи-Эдамса- Стокса) Хроническая сердечная недостаточность, II А стадии, II функционального класса) •

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ МИОКАРДИТОВ • Выздоровление (70%? ) • Миокардитический кардиосклероз • Трансформация в дилатационную кардиомиопатию (21%? ) • Летальный исход • Фулминантный миокардит протекает очень тяжело, но имеет хороший прогноз (93% выживших без трансплантации за 11 лет) • Гигантоклеточный миокардит – 50% погибают за 6 месяцев • Хронический активный миокардит – летальность более 50% за 4 года (ХСН) - трансформация в дилатационную кардиомиопатию

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ МИОКАРДИТАМИ • Сердечная недостаточность • Фибрилляция желудочков • Атриовентрикулярная блокада III степени • Тромбоэмболии

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИОКАРДИТАМИ • Госпитализация • Ограничение физической активности (полупостельный режим) • Этиотропное лечение • Санация очагов хронической инфекции • Исключение веществ, снижающих функцию миокарда (алкоголь, кокаин, амфетамины) • Ограничение использования лекарственных средств • Симптоматическое лечение: o терапия сердечной недостаточности o лечение нарушений ритма и проводимости o профилактика тромбоэмболий • Иммуносупрессивная терапия не должна быть рутинной! • Терапия иммуноглобулином может быть полезна • Трансплантация сердца (желательно не в остром периоде)

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЕ Вирусы герпеса, Эпштейн. Барр, цитомегаловирус Ацикловир в/в; Ганцикловир в/в (при цитомегаловирусной инфекции) ВИЧ-инфекция Зидовудин (сам может вызвать М. ) Риккетсии Доксициклин в/в Borrelia burgdorferi (Лаймская болезнь) Цефтриаксон в/в 4 нед; бензилпенициллин в/в, амоксициллин. Профилактика в группах риска: вакцина Дифтерия АБ и Дифтерийный антитоксин Грибы Амфотерицин Системная красная волчанка, ревматоидный артрит НПВП, глюкокортикостероиды, Аллергические реакции Устранение действия аллергена. при их неэффективности – иммунодепрессанты Антигистаминные средства, ГКС Отторжение трансплантата Высокие дозы ГКС в/в или внутрь Стафилококк Ванкомицин (до получения результата посева)

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ПРИ МИОКАРДИТЕ • Аутоиммунный генез заболевания (СЗСТ) • Аллергический миокардит (лекарственный) • Эозинофильный миокардит (болезнь Леффлера) • Сочетание с экссудативным перикардитом • Миокардит тяжелого течения при наличии признаков выраженной активности процесса и отсутствии эффекта традиционной терапии сердечной недостаточности ? (терапия отчаяния) – иногда в сочетании с иммунодепрессантами (азатиоприном и циклоспорином А) Исследование Myocarditis Treatment Trial не выявило положительного эффекта этой терапии

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МИОКАРДИТАМИ • Антибиотики только по строгим показаниям !!! – при доказанной бактериальной инфекции • Нестероидные противовоспалительные средства o ибупрофен 1500 мг/с, o диклофенак 100 -150 мг/м, o индометацин 75 -150 мг/с • Показаны при сочетании с перикардитом • В остальных случаях убедительных доказательств их пользы нет o Не в острой фазе миокардита!

Интерферон α и β • Способны фосфорилировать интерферон-стимулируемые гены во врожденной иммунной системе хозяина • Это приводит к деградации РНК вируса • В немногочисленных исследованиях доказана элиминация вирусного генома у больных М.

Иммуноглобулин • В плацебо-контролируемом исследовании не показано преимущество терапии иммуноглобулином • Возможно применение при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии

Плазмаферез • Может быть эффективным. В плацебоконтролируемом исследовании не показано преимущество терапии иммуноглобулином • Возможно применение при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МИОКАРДИТЕ • Ограничение двигательной активности • Ограничение поваренной соли • Лекарственная терапия (острая сердечная недостаточность) o петлевые диуретики внутривенно (лазикс) o Нитраты внутривенно (изокет) o нитропруссид натрия o инотропные препараты (допамин, неотон) o Внутриаортальное баллонирование (хроническая сердечная недостаточность, ФВ<40%) ингибиторы АПФ диуретики (спиронолактон) бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол) сердечные гликозиды лучше не использовать, так как • •

ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ ПРИ МИОКАРДИТЕ • Проводится обычными методами, но! • Не применять препараты, которым свойственно отрицательное инотропное действие

Патогенез, диагностика и лечение вирусного миокардита Вирусная фаза (репликация вируса, повреждение миокарда) Иммунный ответ Врождённы Приобретённ й ый иммунитет Поступление вируса Макрофаги T-хелперы Пролиферация вируса Натуральные T-киллеры Процесс Гибель КМЦ киллеры B-клетки Иммунная активация NO АТ Определение вирусного Диагносгенома тика (ПЦР, гибридизация insitu) АТ Лечение Антивирусная терапия Иммунная поддержка (иммуноглобулин, интерферон) Биопсия миокарда Маркеры иммунного воспаления, Тропонин МРТ- Т 2 Иммуносупрессивная терапия Интерферон Иммуноабсорбция Ремоделирование и восстановление Модификация цитоскелета Высвобождение цитокинов Активация матриксных металлопротеиназ ЭХОКГ МРТ+контраст In-111 сцинтиграфия ИАПФ / АРА -адреноблокаторы Антагонисты альдостерона Механическая

Алгоритм лечения больного миокардитом Braunwald E. , 2008 Больной миокардитом Стабилизировать гемодинамику (диуретики, вазодилататоры) Стаб. Нестаб. Предупреждение ремоделирования (ИАПФ / АРА, -блокаторы, Антагонисты альдостерона) Стаб. Наблюдение (повторно ЭХОКГ, МРТ) (ФВ 35% - имплантация Нестаб. Поддержание гемодинамики (инотропные средства, механические инотропные ср. Стаб. ва) Нестаб. Иммунная терапия (с учетом биопсии) (стероиды, азатиоприн, интерферон, иммунная Стаб. абсорбция) Нестаб Трансплантация сердца, Механическая поддержка