МИОКАРДИТЫ Лектор – проф. Ю. Р. Ковалев
Миокардиты – очаговое или диффузное воспаление миокарда с вовлечением в процесс самих кардиомиоцитов и/или интерстициальной ткани. ПРИЧИНЫ § Инфекционные, главным образом, вирусные § Неинфекционные: -лекарственные (аллергические, токсические) -миокардиты при системных заболеваниях (системная красная волчанка, васкулиты и др. ) Миокардит – важная причина внезапной смерти у молодых людей
КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По нозологической принадлежности: • Первичные (изолированные) • Вторичные (симптоматические) – проявление системного заболевания 2. По этиологии: • Инфекционные -Вирусные (Коксаки А и В, ECHO-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус, полиомиелита, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека) -Бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: в-гемолитический стрептококк, коринебатерия дифтерии, микоплазма пневмонии, возбудители лихорадки скалистых гор, болезни Лайма) -Протозойные: трипаносома Крузи (боезнь Чагаса), токсоплазма Гондии -Метазойные: трихинеллез, эхинококкоз -Грибковые: кандидоз, криптококкоз, аспергиллез • Неинфекционные -Аллергические (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа, противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки) -Токсические (кокаин, доксирубицин, антидепрессанты, при действии избытка катехоламинов – при феохромоцитоме)
КЛАССИФИКАЦИЯ • • • 3. По патогенезу Инфекционные Токсические Аллергические (иммунные), аутоиммунные Смешанного характера 4. По локализации Паренхиматозные Интерстициальные 5. По распространенности Очаговые Диффузные 6. По течению Фульминантный Острый Подострый Хронический (активный, персистирующий)
Вирусная инфекция • Генетическая предрасположенность • Возраст • Нарушение питания (недостаточный, избыточный вес) • Другие факторы • Внедрение вируса CAR (Коксаки аденовирусный рецептор) • Аутоиммунные реакции • Клеточный иммунитет • Продукция цитокинов • Прямая цитотоксичность • Репликация вируса • Гуморальный иммунитет • Продукция антител Дисфункция миокарда • Изменения в экспрессии генов и синтезе белка
ПАТОГЕНЕЗ МИОКАРДИТА При инфекционных миокардитах: -Непосредственная инвазия возбудителя -Воздействие на миокард токсинов -Иммунные нарушения При неинфекционных миокардитах: -Прямое токсическое действие -Реакция гиперчувствительности немедленного и замедленного типов
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ) НЕКРОЗ МИОКАРДА
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ) 1. Воспалительная инфильтрация (очаговая или диффузная) 2. Деструкция кардиомиоцитов 3. Интерстициальный отек При вирусных миокардитах 1. Паретические расширения капилляров 2. Стазы и тромбозы
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ) -Воспалительная инфильтрация -Заместительный и интерстициальный фиброз -Участкидеструкции мышечных волокон и гипертрофии кардиомиоцитов
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИОКАРДИТА • Симптомы воспалительного процесса: потливость, слабость, субфебрильная температура • Нарушения ритма и проводимости: экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и фибрилляция предсердия, при тяжелом течении – желудочковые нарушения ритма и нарушения проводимости • Тромбоэмболии в сосуды большого и малого круга кровообращения на фоне нарушений ритма и проводимости • Проявления сердечной недостаточности: инспираторная одышка, отеки, асцит, гидроторакс • Кардиалгии • Дети и подростки чаще острое течение (активный ответ на этиологический агент). У лиц старшего возраста менее яркое, постепенное развитие (хронический воспалительный ответ с равитием кардиомиопатии)
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ МИОКАРДИТА 1. Малосимптомный 2. 3. 4. 5. 6. 7. Псевдоклапанный Псевдокоронарный Декомпенсационный Аритмический Тромбоэмболический Смешанный
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА 1. Выявление воспалительных изменений в клиническом и биохимическом анализах крови (при подостром и хроническом течении могут отсутствовать): • лейкоцитоз/ лейкопения/ моноцитоз/ эозинофилия, повышение СОЭ • повышение уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот, α 2 и γглобулинов • повышение уровня ЛДГ, ЛДГ 1, АСТ, КФК-МВ, Tn. T и Tn. I 2. Изменение иммунологического статуса: • нарушения клеточного иммунитета • повышение уровня иммуноглобулинов и ЦИК 3. Электрокардиографические изменения: • в начале заболевания - снижение амплитуды зубцов P, R, T, депрессия или подъем сегмента ST, которые в дальнейшем восстанавливаются; редко – патологические зубцы Q и уменьшение зубцов R; изменения сохраняются от нескольких дней до полугода • нарушения ритма и проводимости
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА 4. Эхокардиографические изменения (при легком течении могут отсутствовать): • утолщение стенки и нарушение диастолической функции левого желудочка вследствие воспалительного отека миокарда • дилатация камер, нарушение сократительной функции левого желудочка (диффузная гипокинезия/ зоны гипо-акинезии, снижение фракции выброса) 5. Бактериологическое и вирусологическое исследование : • выделение возбудителя из биологических жидкостей до двух недель от начала заболевания • нарастание титра антител к предполагаемому возбудителю. 6. Эндомиокардиальная биопсия 7. Неинвазивные методы диагностики воспалительных и некротических изменений миокарда: МРТ, сцинтиграфия миокарда (выявление антимиозиновых антител с помощью Indium-111)
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДИТА, ВЫЗВАННОГО ЭНТЕРОВИРУСАМИ КОКСАКИ Развивается в сроки от нескольких дней до нескольких недель после перенесенной инфекции (острый респираторный синдром, ангина, фарингит, гастроэнтерит) Наличие миалгий, артралгий, симптомов поражения верхних дыхательных путей, нередко в сочетании с плевритом и перикардитом В большинстве случаев – субклиническое и легкое течение, заканчивается выздоровлением На ЭКГ всегда выявляются изменения сегмента ST и зубца Т, аритмии
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДИТА ПРИ ДИФТЕРИИ Развивается У 10 -25% больных в конце 1 недели заболевания (ранний миокардит) и в конце 2 или 3 недели заболевания (поздний миокардит) Характеризуется неблагоприятным течением с развитием кардиомегалии, сердечной недостаточности, AV -блокады Ввиду тропности дифтерийного токсина к проводящей системе сердца характерно развитие нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДИТА ПРИ БОЛЕНИ ЛАЙМА Болезнь Лайма – системная инфекция, поражающая нервную, опорно-двигательную и сердечно-сосудистую систему, имеющая стадийное течение и склонность к хронизации Начальная стадия характеризуется мигрирующей эритемой и лихорадкой, через несколько недель или месяцев развиваются поражения нервной системы (менингит, энцефалит, радикулопатии), затем артрит, поражение сердца развивается в сроки от 3 до 12 недель Наиболее характерны нарушения AV-проводимости Редко развивается дилатация камер сердца и сердечная недостаточность Течение обычно благоприятное
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО МИОКАРДИТА Гигантоклеточный миокардит – редкий вариант миокардита неизвестной этиологии, диагностируемый морфологически Характеризуется инфильтрацией миокарда гигантскими многоядерными клетками, особенно по краям зон некроза миокарда Встречается обычно у людей молодого и среднего возраста Течение заболевания обычно тяжелое, быстро прогрессирующее, часто с летальным исходом Начало острое, быстро прогрессирует сердечная недостаточность, характерны нарушения AV-проводимости, желудочковые нарушения ритма Консервативная терапия неэффективна
ФУЛЬМИНАНТНЫЙ МИОКАРДИТ n n n n Встречается нечасто. Быстрое нарастание СН Кардиогенный шок. При тяжелой дисфункции ЛЖ дилатация его минимальная. ЭМБ: множественные очаги воспаления и некроза (предполагается массивная продукция цитокинов в организме больного). Пациенты часто нуждаются в больших дозах вазопрессоров и даже в искусственной поддержке гемодинамики (ventricular assistens device). Прогноз при условии раннего максимально интенсивного лечения благоприятный. (93% больных через 11 лет были живы и избежали трансплантации – по сравнению с 45% больных с «классическим» течением миокардита).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТА Диагноз достоверен при наличии предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ • Застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок • Синдром Морганьи-Адамса-Стокса • Кардиомегалия • Патологическая ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, процессов реполяризации) • Повышение миокардиальных ферментов в сыворотке крови (ЛДГ 1, Ас. АТ, КФК)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТА МАЛЫЕ КРИТЕРИИ • Тахикардия • Ослабление I тона • Ритм галопа • Лабораторные подтверждения перенесенного вирусного заболевания (определение нейтрализующих АТ к наиболее распространенным вирусам) Легкий миокардит - наличие в анамнезе предшествующей инфекции + 2 последних больших критерия или 1 из них и 2 малых критерия Среднетяжелый и тяжелый миокардит - наличие в анамнезе предшествующей инфекции + 1 из первых трех больших критериев
Эндомиокардиальная биопсия (Далласские критерии 1970 г. ) n n Воспалительные инфильтраты и связанные с ними некрозы (не характерные для ишемии). Пограничный миокардит: менее интенсивные воспалительные инфильтраты, отсутствие деструкции миоцитов при световой микроскопии.
Молекулярно-генетические исследования n n Обнаружение вирусного генома (гибридизация in situ). ПЦР амплификация РНК возбудителя в биоптате.
СТРУКТУРА ДИАГНОЗА n n Клинические данные. Выявление функциональноструктурных изменений (ЭКГ, Эхо. КГ, коронарная ангиография, тропонины). Результаты МРТ с гадолинием. ЭМБ (гистология, присутствие вирусного генома).
Принципы и методы лечения n n Ограничение физической активности – полупостельный и в тяжелых случаях постельный режим. Этиологическое лечение – антибиотики при инфекционных невирусных миокардитах; эффективность противовирусных препаратов при остром вирусном миокардите не доказано. Комплексное лечение СН с возможно ранним включением ингибиторов АПФ и b-блокаторов, обладающих также противовоспалительным действием. Нестероидные противовоспалительные препараты – используются все реже, в первые 2 недели острого вирусного миокардита противопоказаны.
Принципы и методы лечения n n n Глюкокортикоиды и иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин) – у больных с выраженным аутоиммунным ответом при гигантоклеточном миокардите. Интерфероны I типа ( и ) могут способствовать элиминации вирусного генома, улучшают прогноз. Иммуноглобулины в/в – улучшает прогноз миокардита у детей Плазмаферез или иммуносорбция. Применение антицитокиновой терапии – результативность не доказана. Дифтерия: возможно ранее введение противодифтерийной сыворотки, терапия пенициллинами.
ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ • Ограничение физической активности – полупостельный и в тяжелых случаях постельный режим на весь период активности воспалительного процесса; • Этиологическое лечение – антибиотики при инфекционных невирусных миокардитах; эффективность противовирусных препаратов при остром вирусном миокардите не доказана; • Патогенетическое лечение – нестероидные противовоспалительные средства (противопоказаны в первые 2 недели острой фазы вирусного миокардита). Стероидные препараты показаны при аллергических миокардитах, при тяжелом и рецидивирующем течении миокардита с возможным аутоиммунным компонентом • Симптоматическое лечение (сердечной недостаточности, тромбоэмболий, нарушений ритма и проводимости). При дифтерии необходимо раннее введение противодифтерийной сыворотки, антибактериальная терапия пенициллинами
ПРОГНОЗ (ИСХОДЫ МИОКАРДИТА) Легкая форма – обычно выздоровление. n Средне-тяжелые и тяжелые формы. n 50% - выздоровление. n 30% - имеют дисфункцию миокарда (нарушения ритма и сердечная недостаточность). n 20% - прогрессирующее течение с исходом в дилатацию (трансплантация или смерть). n
ИСХОДЫ МИОКАРДИТОВ • Выздоровление (70 %) • Миокардитический кардиосклероз (сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости) • Дилатация миокарда
Миокардиты Развитие ДКМП при инфекционном миокардите: • Персистирующяя вирусная инфекция • Продолжение аутоиммунной деструкции • Апоптоз
Профилактика (будущее) n Вакцинация против наиболее частых вирусных возбудителей миокардита.