МИОКАРДИТЫ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕКТОР

МИОКАРДИТЫ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕКТОР – АСС. ЗИБАРЕВ А. Л. Март 2011 г Кафедра внутренних болезней № 3

Миокардит-преимущественно воспалительное заб-е сердечной мышцы, опосредованное через иммунные механизмы воздействием прежде всего инфекцией и др. причинами История исследования начинается в первой четверти XIX в. , о чём впервые упоминает J. N. Corvisart. Термин «миокардит» и его концепцию впервые предложил I. F. Soberheim в 1837 г. В 1990 г. A. Fiedler впервые описал тяжелый идиопатический миокардит, обосновал концепцию первичного миокардита, учитывая р-ты клиники и аутопсии. В дальнейшем, вплоть до 30 -х годов ХХ термин использовали почти при всех патологических процессах в миокарде. С введением в практику 80 -х годов диагностической трансвенозной биопсии миокарда проблема миокардитов изучается более широко и активно до сих пор. Эпидемиология Заболеваемость и распространённость точно не известны, т. к. много субклинических форм. Мужчины болеют в 1, 5 раза чаще женщин Смертность среди больных с выраженной СН (ФВ менее 45%) в течение года составляет 20%, а в течение 4 -х лет – 56%А

Этиология миокардитов • Инфекционные заболевания 1. Вирусы (Коксаки, ЕСНО, гриппа, аденовирусы, краснухи, гепатита В и С, герпеса и др. ) 2. Бактерии (стрептококки, стафилококки и др. ) 3. Простейшие (трипаносомы, токсоплазмы) 4. Паразиты (эхинококки, трихинеллы) 5. Грибы (кандиды, аспергиллы, гистоплазмы) • Системные заболевания соединительной ткани (ревматизм, СКВ, ССД, васкулиты) • Трансплантация сердца • Токсические в-ва (катехоламины, кокаин) • Лучевая терапия • Аллергия(в том числе лекарственная)

Аргументы вирусной теории миокардитов : • Высокая заболеваемость в период вирусных эпидемий • Обнаружение вирусов в носоглотке и испражнениях б-го в течение первой недели и появление в крови титра противовирусных АТ, начиная со 2 -3 нед. острого м-та • Выделение из миокарда вирусов и их агентов • При миокардитах, связанных с вирусной инфекцией, в биоптатах сердца выявлены воспалительные изменения • Молекулярная диагностика (молекулярная гибридизация, ПЦР) показала персистирование вирусной инфекции в миокарде у значительной части больных

Патогенез миокардитов • Появление гуморальных и клеточных иммунных реакций, миокардиальных АТ • Появление в зоне воспаления цитотоксических Тлимфоцитов, ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1 и других цитокинов • Цитопатическое действие вирусов • Развитие аутоиммунного процесса ведёт к хронизации заболевания • Следствием всего этого являются нарушения ритма и/или проводимости, систолической и/или диастолической функций сердца

Патоморфология острого вирусного миокардита

Классификация • • • Инфекционные Иммунные (аллергические) Инфекционно – аллергические Очаговый и диффузный миокардит Острый, подострый, хронический По тяжести: лёгкий, средней тяжести, тяжёлый миокардит (в том числе ВСС)

Клиническая картина • Очень вариабельна и малоспецифична, зависит от распространённости, остроты течения и тяжести заболевания • Симптомы общевоспалительного х-ра • «Собственно кардиальные» симптомы: 1. Кардиалгии ( 62 -80%) 2. Синусовая тахикардия (23 -48%) 3. Аритмии 4. Одышка, кашель 5. Отёки

Вынужденное положение больного с приступами сердечной астмы

Физикальное обследование • Вынужденное положение ортопноэ (Фовлера) • Характерный внешний вид (лицо Корвизара): бледножелтушное одутловатое лицо, цианоз губ, ушей, кончика носа, полуоткрытый рот, тусклые глаза; набухание шейных вен, акроцианоз, увеличение живота • Расширение границ сердца (миогенная дилатация), кардиомегалия • Тахикардия, аритмия, ослабление тонов сердца и появление дополнительных патологических III и IV тонов • Шумы митральной и трикуспидальной регургитации • Признаки застоя в малом круге кровообращения • Артериальная гипотензия • Гепатомегалия • Отёки нижних конечностей

Внешний осмотр больного с сердечной недостаточностью Лицо Корвизара Отёки голеней и стоп

Исследование нижних

Асцит и отёчность подкожножировой клетчатки у больного с СН

Сердечный цикл 1 - систола 2 - диастола

Дилятация сердца (схематически)

Лабораторные методы исследования • Рутинные лабораторные исследования малоинформативны или неинформативны: в порядке убывания определяются повышение 2 и γглобулинов, СРБ, СОЭ, лейкоцитоз • В острой фазе чувствительны маркёры некроза миокарда – тропонины Т и I • Серологические р-ции определяют аутоантигены и титры противомиокардиальных АТ • Методом ПЦР идентифицируют возбудителя • Дополнительные исследования уточняют наличие или отсутствие ДЗСТ, ВИЧ и др. патологии

Инструментальные методы исследования • ЭКГ изменения выявляются часто, но они неспецифичны, транзиторны, вариабельны • N. B! ЭКГ может быть нормальной • Рентгенография ОГК выявляет расширение сердца, сосудистой тени, застой в МКК, позволяет дифференцировать с др. заболеваниями • ЭХОДКГ определяет размеры камер сердца, толщину стенок, выявляет тромб в полости ЛЖ у 15% больных, контролирует ФВ в динамике

Инструментальные методы исследования • Биопсия миокарда – «золотой стандарт д-ки, выявляет воспалительную инфильтрацию м-да с дегенеративными изменениями вплоть до некробиоза • Катетеризация сердца (с одновременной биопсией миокарда) показана молодым б-ым с ЭКГ изменениями, характерными для ИМ на фоне внезапно возникшей ОСН • Неинвазивные радионуклидные исследования – сцинтиграфия миокарда с радиофармпрепаратами, тропными к воспалённому и повреждённому миокарду(изотопы 99 m. Тс-пирофосфата, галлия, индия)

Патоморфология острого вирусного миокардита

Сцинтиграммы пациентов Вариант нормы «Мозаичные дефекты» у больного миокардитом Воспаление сопровождается снижением перфузии миокарда

Сцинтиграммы пациентов Мозаичные дефекты перфузии Сегментарные дефекты перфузии N. B! Для ИБС характерно сегментарное нарушение перфузии миокарда

Дифференциальный диагноз • ИБС: инфаркт миокарда(боли в груди и элевация сегмента ST на ЭКГ) • Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия • Врождённые и приобретённые пороки сердца • Болезни щитовидной железы • Амилоидоз • Аритмии • НЦД

Принципы лечения • Госпитализация всех больных с острым миокардитом и постельный режим с ЛФК • Ограничение жидкости и соли (до 2 г/сут. ) • Отказ от курения, алкоголя, наркотиков • Мониторирование АД и ЭКГ • Этиотропное лечение миокардита • Ингибиторы АПФ – препараты 1 -ой линии • Диуретики – петлевые и спиронолактон • Кардиоселективные бета-адреноблокаторы • Инотропные препараты • Антиаритмические препараты (кардиовертердефибриллятор) • Иммуносупрессивная терапия (по показаниям) • Антикоагулянты • Трансплантация сердца

«Aliis inserviendo consumor» Nicolaas Van Tulp – Tulpius ( 1599 -1674)