Миофасциальная боль в спине Черникова ИВ 28 09

Миофасциальная боль в спине Черникова ИВ 28. 09. 11.

Актуальность проблемы болей в спине Почти 20% населения страдает от периодически повторяющихся болей в спине. Среди них у 80% под воздействием лечения боли проходят в течение месяца.

Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЙ В СПИНЕ (L. Macaw) висцерогенные васкулярные психогенные нейрогенные спондилогенные миофасциальные синдромы

БОЛЬ В СПИНЕ 1 группа– ВЕРТЕБРОГЕННАЯ 1. дистрофические процессы (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез) 2. метаболические (гормональная спондилопатия. Охроноз и др) 3. воспалительные (Твс, бруцеллюзный, сифилитический спондилиты, анкилозирующий спондилоартрит 4. паразитарные (микоз, эхинококкоз) 5. травматические 6. онкологические

БОЛЬ В СПИНЕ - 2 группа – НЕВЕРТЕБРОГЕННАЯ нейрогенные мышечные сосудистые отраженные (2 -3%)

Боли в спине невертеброгенной природы 1. Миофасциальные болевые синдромы 2. Психогенные боли (депрессия, истерия, ипохондрия, галлюцинации) 3. Отраженная боль при заболеваниях внутренних органов 4. Экстра- и интрамедуллярные опухоли, невриномы корешка, MTS 5. Эпидуральный абсцесс 6. Сирингомиелия

Спондилоартриты Фиброзное кольцо Остеопороз Дегенеративные изменения позвоночника Фибромиалгия

ния селе й а но % н -85 ют раз ности 0 3 ен да стра выраж ью * епен МФБС ст Миофасциальный болевой синдром – хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничный признаком МФБС - миофасциальные триггерные зоны. (Тревелл, Симоне, 1989). Синонимы: фиброзит, миалгия, фибромиалгия, мышечный ревматизм, несуставной ревматизм. *Боль. Руководство для студентов и врачей. Под редакцией академика РАМН Н. Н. Яхно, Москва, 2010

Триггерная зона (англ. trigger - курок) – зона локальной болезненности в заинтересованной мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж – местное уплотнение, расположенное по направлению мышечных волокон. Размер ТЗ составляет от 2 до 5 мм. ТЗ и на но ани лив изволь ав над непро анить При ент тр ци ется ус ель – па т а пыт здражи рыжка» ра том п мп «Си

Миофасциальные боли Спазмированная мышца БМУ Боли глубокие, тупые, ноющие Провоцируются работой или натяжением мышц Симптомов выпадения НЕТ

ПРИЧИНЫ миофасциального с-ма: 1. Аномалии развития костно-мышечного скелета 2. Позное напряжение мышц 3. Длительная иммобилизация мышцы 4. Непосредственное сдавление мышцы 5. Переохлаждение мышц 6. Психические факторы 7. Болезни внутренних органов и суставов 8. Перегрузки нетренированных мышц 9. Растяжение мышц с их последующим спазмом 10. Прямой ушиб мышцы

КРИТЕРИИ миофасциальных болей (Тревелл и Симонс) Четкая связь боли с провоцирующим фактором Отраженный характер боли Плотные болезненные тяжи. Нет атрофии мышц БМУ Симптом прыжка. Воспроизводимость отраженной боли Эффективность локального воздействия на мышцу

Формирование порочного круга патологических процессов при миофасциальном болевом синдроме БОЛЬ СОЗДАНИЕ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЙ ЗАЩИТНОЙ ПОЗЫ МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ

Механизм «порочного круга» : роль рефлекторной активации мотонейронов в пролонгировании соматогенной боли Передача болевого возбуждения Раздражение болевых рецепторов Возбуждение ноцециптивн ых нейронов вызывает рефлекторну ю активацию мотонейроно в Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом

Патогенез ноцицептивной боли Повреждающий фактор Первичная гипералгезия в области поврежденной ткани (феномен сенситизации ноцицепторов) Повторная стимуляция С-афферентов Вторичная гипералгезия (прогрессивное увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов – феномен «взвинчивания» )

НИСХОДЯЩЕЕ ТОРМОЖЕНИЕ ) А-дельта и Сволокна б) переднебоковые канатики (спиноталамический путь) в) нисходящие тормозные пути а г)

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НИСХОДЯЩЕГО ТОРМОЖЕНИЯ Серотонин и норадреналин – нейромедиаторы нисходящих тормозных путей Этот факт обосновывает применение антидепрессантов при лечении боли Антидепрессанты подавляют обратный захват серотонина и норадреналина в нервных окончаниях Накапливаясь в синаптической щели, АД усиливают нисходящее торможение

Дисфункция ноцицептивных систем, характерная для депрессии Кора большого Физиологическое Лимбическая мозга назначение нисходящих система NE и 5 -HТ систем Полосатое Таламус подавление ощущений тело Гипоталамус ассоциированных с обычным Ретикулярная функционированием формация организма. Средний мозг Нисходящая Ноцицепторы НР Кожа NA 5 -HT Первично афферентное волокно Энк. Продолговатый мозг C, A δ Дисфункция этих систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения тормозная система Восходящие афферентные пути Спинной мозг Нейрон заднего рога Скелетная мышца

Клиническая картина Признак Соотношение мужчин и женщин МФБС 1: 1 Распространенность боли Локальная Наличие триггерных зон Характерно Течение заболевания Острое Характер боли Острый «Симптом прыжка» Присутствует Наличие болезненных мышечных уплотнений Характерно Локальное терапевтическое воздействие Эффективно Симметричность Как правили, с одной стороны Болевые пороги Снижены только в болевой зоне Уровень боли по ВАШ Выше 50% Вегетативные проявления Локальные Нарушение сна Не характерно Депрессия Не характерно

Локализация наиболее часто встречающихся триггерных точек МТС m. erector spinae: Межостистая связка МТС m. gluteus med. : МТС m. quadratus lumborum: МТС m. gluteus max. : дисфункция крестцовоподвздошных сочленений

Синдром грушевидной мышцы Боль по ходу седалищного нерва Болезненна абдукция бедра Ограничение внутренней ротации бедра Движения в пояснице не изменены Поднятие прямой ноги ограниченно

Причины синдрома грушевидной мышцы дискогенные радикулопатии заболевания органов малого таза миофасциальный болевой с-м микротравматизация в результате перенапряжения (бытового, спортивного) ятрогенные (инъекция лекарственных веществ в область грушевидной мышцы) заболевания крестцовоподвздошного сочленения вертеброгенные заболевания длительное пребывание в нефизиологической позе

Паттерн отраженной боли от триггерных точек средней ягодичной мышцы

Паттерн отраженной боли от триггерных точек малой ягодичной мышцы

Фибромиалгия Диффузная симметричная неревматическая несуставная боль, носящая хронический характер и сопровождающаяся скованностью, депрессией, нарушением сна и наличием характерных болевых точек. Распространенность в популяции – 4 -6% Возраст 25 -45 лет Соотношение мужчин и женщин 1: 10

Критерии диагноза ФМ (Колледж ревматологов США, 1990) Наличие диффузной, спонтанной боли, имеющей хр. характер (> 3 последних мес) Наличие 11 из 18 общепринятых болевых точек (tender points) Отсутствие признаков какого-либо первичного заболевания

Клинические проявления ФМ Боль Астения Депрессия Инсомния Мышечная скованность КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА Головные боли напряжения – 68% Мигрень – 33% Панические атаки – 59% Гипервентиляционный с-м – 56% Синкопе – 21% С-м раздраженной кишки – 53%

Другие, более редкие причины болей в спине Ревматическая полимиалгия Полимиозит Стероидная миопатия

Принципы патогенетической терапии боли • Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС • Подавление синтеза и секреции альгогенов • Устранение болезненного мышечного напряжения • Активация структур антиноцицептивной системы

Трехступенчатая схема обезболивающей терапии предложенная ВОЗ I СТУПЕНЬ НПВС При необходимости – адъювантные препараты* Недостаточный обезболивающий эффект II СТУПЕНЬ + опиоидные анальгетики слабого действия При необходимости – противорвотные и слабительные Недостаточный обезболивающий эффект III СТУПЕНЬ + сильнодействующие опиоидные анальгетики *Например (миорелаксанты) При необходимости – противорвотные и слабительные

Наиболее часто применяют следующие методы лечения МФБС: иммобилизация в течение нескольких дней (2 -5 дней); НПВС; миорелаксанты; мануальная терапия (с позиции доказательной медицины нет данных о ее безусловной эффективности); чрезкожная электронейростимуляция; лечебная физкультура и физиотерапия (нет доказательств преимущества одних специфических типов упражнений над другими); психологическая коррекция.

МАТАРЕН ПЛЮС крем для наружного применения 30 г

Цена прайса: 69, 70 рублей (без учета НДС) Цена в аптеке: 99, 36* рублей (включая НДС) Фарм. Группа: НПВС Состав: Мелоксикам 3 мг (3%). Настойка перца стручкового (капсаицин) 100 мг (10%). Срок годности: 2 года Условия хранения: Хранить при температуре не выше 25° С Условия отпуска из аптек: Отпускается по рецепту * Ориентировочная цена

В состав МАТАРЕНА ПЛЮС входит один из ниболее эффективных и безопасных НПВП - Мелоксикам

Капсаицин относится к фарм группе: Раздражающие средства природного происхождения Содержится в настойке перца стручкового Обладает раздражающим действием на чувствительные рецепторы кожи, что приводит к местному обезболивающему эффекту, к улучшению кровообращения в коже и подкожной клетчатке, а также разогревающему эффекту. Улучшает местно кровоток, что сопровождается усилением кровообращения в подлежащих тканях, что способствует удалению субстрата воспаления из патологического очага.

Матарен Плюс Показания к применению Воспалительные и дегенеративные заболевания опорнодвигательного аппарата. Ревматические поражения мягких тканей. Болевой синдром: бурсит, тендинит, люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия, артралгия, радикулит, посттравматический болевой синдром (травматические ушибы, вывихи, растяжения связок, мышц и сухожилий, разрывы мышц без нарушения целостности кожных покровов), болезненность мышц и суставов, вызванных тяжелыми физическими нагрузками.

Эффект синергизма Мелоксикам Капсаицин МАТАРЕН ПЛЮС Благодаря оптимальному сочетанию компонентов крема отмечается взаимное усиление их обезболивающего и противовоспалительного эффектов. При совместном воздействии активные компоненты крема Матарен оказывают больший эффект за счет синергизма, по сравнению с индивидуальным эффектом каждого из этих компонентов.

Фармакологическое действие МАТАРЕНА ПЛЮС противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное, Разогревающее отвлекающее действие в области нанесения крема, вызывает локальную гиперемию и гипертермию кожи, уменьшает боль в суставах (в том числе в суставах позвоночника) и в мышцах в покое и при движении, способствует увеличению объема движения суставов уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов.

МАТАРЕН® Плюс обладает более широким спектром фармакологических действий, что обеспечивает ему большую эффективность по сравнению с конкурентами. Фарм. Действие* Препарат* МАТАРЕН Плюс Вольтарен Кетонал крем Эмульгель крем Найз гель Капсикам Финалгон мазь Местное обезболивающее (Болевой синдром связанный с воспалительным процессом) + + + Местное обезболивающее (Болевой синдром не связанный с воспалительным процессом) + - - - + + Местное противоотечное + + - - Местное противовоспалительное + + - - Раздражающее + - - - + + Разогревающее + - - - + + Отвлекающее + - - - + + Сосудорасширяющее + - - - + + Улучшение местного кровотока + - - - + + Уменьшает мышечное напряжение + - - - + + Увеличивает двигательную активность + - - - + - Увеличивает объем движений + - - - + - *Данные о фармакологическом действии, показаниях и противопоказаниях скомпонованы из инструкций указанных препаратов.

МАТАРЕН® Плюс также как Капсикам и Финалгон имеет меньший спектр противопоказаний по сравнению с другими конкурентами, что говорит о высоком профиле безопасности. Препарат Противопоказания * МАТАРЕН Плюс Вольтарен Кетонал крем Эмульгель крем Найз гель Капсикам Финалгон мазь - + + + - - + + + + + + + + Кровотечения из ЖКТ - - - + + - - Выраженная почечная или печеночная недостаточность - - - + - - Заболевания кожи в месте предполагаемого нанесения + - - - + + Повышенная чувствительность к компонентам препарата + + + Чувствительность к диклофенаку Чувствительность к кетопрофену Чувствительность к нимесулиду Чувствительность к ацетилсалициловой кислоте Чувствительность к другим НПВП "Аспириновая" астма Беременность Период лактации Детский возраст Нарушение целостности кожных покровов Эрозивно Язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения *Данные о фармакологическом действии, показаниях и противопоказаниях скомпонованы из инструкций указанных препаратов.

Коморбидные хр. Боли состояния ТРИАДА БОЛИ: инсомнии – 88% депрессия – на 50% выше, чем в общей популяции тревога

Многофакторная концептуальная модель боли 1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля). (по Loeser J. D. , 1982). 2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга). 3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс). 4. Болевое поведение (моторномотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Болевое поведение е Адаптивно Неадаптивное

Неадаптивное болевое поведение зависимость от приема анальгетиков малоподвижный образ жизни ограничение социальных контактов частое обращение за помощью

Антидепрессанты при ХБС (адъювантные анальгетики) Уменьшают депрессию. Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов. Обладают собственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительной пролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.

Фестиваль Тайпусам Ежегодно на фестивале Тайпусам в Индонезии тысячи людей вонзают в спины крючки, прокалывают язык и щеки копьями. При этом они не испытывают боль, а ощущают радость и благоговение, поскольку в соответствии с их представлениями этот ритуал избавляет их от злых демонов-асуров и приближает к богу