минообрнауки Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. Ф. КАТАНОВА» МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ Кафедра хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии специальность 060101 Лечебное дело Дисциплина хирургические болезни Аневризмы внутренней сонной артерии. Клиника, хирургическое лечение, результаты. Выполнил студент группы ЛД-42 Пономарев Кирилл Николаевич Преподаватель: Младенцев Петр Иванович Абакан, 2014
Аневризма сонной артерии – это диффузное или ограниченное расширение просвета артерии либо наличие выпячивании стенки артерии. Стенка аневризмы состоит из рубцовой соединительной ткани, имеющей разную толщину. А в ее полости иногда находятся сгустки крови, имеющие разную давность происхождения. В сонных артериях аневризмы возникают наиболее часто. Аневризмы бывают как множественными, так и одиночными.
Аневризмой экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) считают локальное увеличение диаметра последней на 50% и более относительно нормального среднестатистического диаметра этого сосуда. Референтными (относительно нормальными) значениями считают диаметр ВСА, равный 0, 55± 0, 06 см у мужчин и 0, 49± 0, 07 см у женщин в среднем отделе и 0, 99± 0, 10 см у мужчин и 0, 92± 0, 10 см у женщин в устье (bulbus).
Аневризма экстракраниального отдела ВСА довольно редкое заболевание. Первое сообщение о перевязке артерии в связи с наличием аневризмы было сделано в 1805 г. A. Cooper. Schechter зафиксировал 853 наблюдения аневризмы экстракраниального отдела ВСА, представленных в мировой литературе с 1687 по 1977 г. , и 116 описаний в китайской литературе. Аневризмы этой локализации составляют 4% всех аневризм периферических артерий и 0, 4 -1% всех артериальных аневризм.
Причинами развития аневризмы ВСА являются не только ее травматическое повреждение или атеросклероз, но и инфекция, распространившаяся по окологлоточному пространству, сифилис, а также системные поражения соединительной ткани, фибромускулярная дисплазия и предшествующие операции в этой зоне. Аневризма может быть микотической, например у больных, получающих иммуносупрессанты. В литературе к настоящему моменту описано 74 наблюдения аневризмы микотической и 8 сальмонеллезной природы, могут встречаться также ассоциации вышеуказанных возбудителей с протеем (Proteus mirabilis).
При гистологическом исследовании стенок удаленных аневризм этой локализации часто обнаруживается такое относительно редкое патологическое изменение, как фибромускулярная дисплазия, или изменение стенок, соответствующее синдрому Такаясу, т. е. воспалительные изменения, деструкция эластических волокон, грануляции с гигантскими многоядерными клетками (табл. 1 ).
Проявления аневризмы ВСА: - транзиторная ишемическая атака; - общемозговая или очаговая неврологическая симптоматика; - симптомы компрессии близлежащих к аневризме нервных стволов, симпатических сплетений. Возникают: - боли с иррадиацией в руку или затылочную область. - сдавление предлежащих органов и тканей (трахею, пищевод, подъязычный и верхний гортанный нерв), что вызывает нарушение дыхания, глотания, осиплость голоса, поперхивание и т. д. Общая неврологическая симптоматика у 74, 4% больных: - головная боль; - периодическое головокружение; - шума в ушах; - снижения памяти и зрения; - раздражительность; - нарушения сна; - носовые и ротовые кровотечения; - синкопальные состояния; - паралич голосовых связок.
Наличие аневризмы сонной артерии – абсолютное показание к хирургическому лечению. Актуально: Эндоваскулярные методы коррекции сосудистых заболеваний.
При выделении аневризмы в такой анатомически сложной области, как треугольник Пирогова, не исключено повреждение аневризматического мешка. В подобных ситуациях остановка кровотечения с помощью бесконтрольного наложения зажимов нецелесообразна и, как правило, приводит к тяжелым последствиям: - невозможно выполнить реконструктивную операцию из-за размозжения дистального отдела артерии, - высока вероятность повреждения блуждающего или языкоглоточного нерва, а также внутренней яремной вены.
Важно предотвращение развития эмбологенных неврологических осложнений до и во время оперативного вмешательства. Атероэмболия в такой ситуации является следствием турбуленции кровотока в расширенном участке артерии с вымыванием тромботических масс с внутренней поверхности аневризмы. Кроме того, как и в случае с аневризмами другой локализации, возможны ее тромбирование и разрыв.
«Аневризма внутренней сонной артерии. Клиника, хирургическое лечение, результаты» Ю. В. Белов A. Б. Степаненко А. Г. Кизыма Российский научный центр хирургии РАМН. Хирургия «Журнал им. Н. И. Пирогова» 2007, 1.
Материал и методы 11 больных аневризмой экстракраниального отдела ВСА. Обследование больных, согласно протоколу РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН и плану пред-операционной подготовки, включало: *электрокардиографию, *рентгенологическое исследование органов грудной клетки, *эхокардиографию, *спирографию, *ультразвуковое исследование органов брюшной полости, *ультразвуковое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей. Для уточнения локализации, размеров и характера аневризмы применяли допплерографическое исследование, ангиографию и/или спиральную компьютерную томографию.
У 9 (81, 8%) больных присутствовали жалобы: *головокружения, *головные боли, *шум в ушах (общая неврологическая симптоматика), *тянущие боли и онемение в шее и руке на стороне поражения, *дисфагия и поперхивание приеме пищи, *приступы удушья, *дисфония (компрессия прилежащих к аневризме нервов и других органов).
Всем 11 больным оперативное вмешательство производили в условиях сбалансированной эндотрахеальной анестезии с интраоперационным электрокардиографическим, электроэнцефалографическим контролем, мониторингом артериального давления, пульса и сатурации крови. Резецированные участки аневризмы подвергали гистологическому исследованию. Послеоперационные результаты оценивали клинически и посредством ультразвукового дуплексного сканирования и/или спиральной компьютерной томографии.
Оперативная техника Доступ - стандартный разрез по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы на стороне поражения. 7 (63, 6%) больным выполнили резекцию аневризмы с протезированием синтетическим протезом. У одного из больных реконструкция включала и разобщение артериовенозного соустья. Двум больным с кинкингом ВСА произвели резекцию аневризмы с формированием анастомоза по типу конец в конец. Одной больной - лигирование артерии с выключением аневризмы. Больному с аневризмой левой ВСА и дуги аорты выполнили аутовенозное подключично-внутреннесонное протезирование.
Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 240, 8± 72, 4 мин. В среднем продолжительность пережатия ВСА составила 36± 16, 7 мин (за исключением больной, которой произвели лигирование артерии). Летальных исходов и очаговой неврологической симптоматики после операции не было. Осложнения: - транзиторную энцефалопатию у 1 (9, 1%) больного; - интраоперационное повреждение черепно-мозговых нервов у 3 (27, 3%) больных. Последнее осложнение у одной больной проявлялось в виде девиации языка и поперхивания, а также синдрома Горнера, обусловленного травмой шейной части симпатического ствола в процессе операции. У 2 других больных отмечались дисфония и дисфагия как следствие сдавления подъязычного, языкоглоточного и нижнегортанного нервов.
Больным проводили ультразвуковой допплерографический контроль перед выпиской из стационара, показавший у всех полную проходимость сосуда, подвергшегося реконструкции, а также отсутствие стеноза в данной области.
Результаты 11 обследованных и оперированных: мужчин было 63, 6%, женщин - 36, 4%. Средний возраст составил 50, 8± 16 лет. В результате обследования обнаружили аневризму ВСА у всех 11 больных, среди которых у одного - с артериовенозной мальформацией, у другого нельзя было исключить ложной аневризмы. У 2 (18, 2%) больных аневризма сочеталась с кинкингом артерии. Диаметр аневризмы составил в среднем 33, 6± 20, 5 мм. У всех больных имелся пристеночный тромбоз с выраженной турбуленцией кровотока. Сопутствующие заболевания: - гипертоническая болезнь у 5 (45, 5%); - ишемическая болезнь сердца у 3 (27, 3%); - хроническая обструктивная болезнь легких у 3 (27, 3%); - сахарный диабет у 2 (18, 2%); - гастрит у 3 (27, 3%) больных.
Общеклиническая характеристика больных (показатели в процентах) Показатели Атеросклероз (n=3) ФМД (n=2) Травма (n=5) Инфекция (n=1) Мужской пол 66, 7 0 100 0 Курение в анамнезе 100 50 60 0 Гипертоническая болезнь 100 0 40 0 Сахарный диабет 66, 7 0 0 0 Гиперхолестеринемия 100 50 80 0 Общемозговая симптоматика 66, 7 50 80 0 Синдром компрессии ЧМН 33, 3 0 60 100 Предшествующие ТИА/инсульты 66, 7 50 20 0 Наличие аневризм другой локализации 66, 7 0 20 0 Артериальная мальформация/соустье 0 0 20 0
У 3 больных аневризма ВСА сочеталась с аневризмами другой локализации. У одного из них (с мультифокальным атеросклерозом) имелась аневризма инфраренального отдела аорты диаметром до 42 мм, у другого после травмы образовалась аневризма дуги аорты. У одного больного наряду с аневризмой ВСА, распространяющейся на наружную и общую сонные артерии, имелась торакоабдоминальная аневризма аорты I типа (по классификации Крауфорда), окклюзия ВСА с контралатеральной стороны. Следует остановиться на больных с посттравматическим характером аневризмы сонных артерий. Большинство из них имели черепномозговую травму в анамнезе и часто посттравматическую энцефалопатию, вплоть до эпилептиформного синдрома у одного больного. Поэтому с уверенностью объяснить общемозговую симптоматику у больных этой категории наличием только аневризмы внутренней сонной артерии не представлялось возможным.
Клиническое наблюдение Больная П. , 60 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей 20. 02. 98 с жалобами на головные боли преимущественно в ночное время, дисфонию, наличие пульсирующего образования на шее слева. В анамнезе не леченная в течение 10 лет гипертоническая болезнь. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I-II функционального класса; хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гастрит, хронический гипертрофический тонзиллит. При ультразвуковом допплерографическом исследовании выявлена аневризма левой ВСА размером 30*50 мм (рис. 1). Нельзя исключить артериовенозную мальформацию. Учитывая клиническое течение, данные обследования, а также угрозу разрыва аневризмы и развития неврологических осложнений, выполнили резекцию аневризмы левой ВСА с протезированием "Gore-tex" диаметром 6 мм (рис. 2). Из стандартного доступа слева выделены общая, внутренняя и наружная сонные артерии. На расстоянии около 1 см от бифуркации общей сонной артерии определяется кинкинг, затем отходящая от него аневризма диаметром до 35 мм. На уровне II шейного позвонка диаметр ВСА 12 мм, определяется ее кинкинг в дистальном отделе. Наружняя сонная артерия не расширена. Тест на пережатие - ретроградное давление в ВСА 58 мм рт. ст. Наложены зажимы проксимальнее и дистальнее аневризмы. Вскрыт просвет аневризмы, в котором определяются тромботические массы. Сформирован дистальный анастомоз ВСА с протезом по типу конец в конец. Проксимальный конец протеза анастомозирован с бифуркацией общей сонной артерии по типу конец в бок. Профилактика тромбоэмболии. Пуск кровотока. Швы герметичны. Рана ушита и дренирована резиновым выпускником. Длительность оперативного вмешательства 300 мин, продолжительность пережатия сонных артерий 43 мин. Послеоперационный период протекал гладко, больная жалоб не предъявляет.
а) выделены общая, наружная и сонная артерии; аневризма отходит он задней стенки извитой внутренней сонной артерии. б) вскрыт просвет аневризмы, стенки которой значительно истончены; в просвете – тромботические массы. в) выполнено протезирование внутренне сонной артерии синтетическим протезом. г) схема операции
«Хирургическое лечение больных с аневризмами сонных артерий» А. В. Гавриленко, Г. В. Синявин Отделение хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН. Хирургия «Журнал им. Н. И. Пирогова» 2012, 1
На лечении находилось 2371 больных 36 (1. 5%) из них - операции по поводу аневризмы экстракраниального отделов сонных артерий. Аневризмы сонных артерий встречались приблизительно с одинаковой частотой у больных мужского и женского пола и были диагностированы у 19 (52. 8%) мужчин и у 17 (42. 2%) женщин. Возраст больных колебался от 18 до 76 лет (в среднем 44, 7+/- 3, 4 года). Пациенты женского (39, 4+/-3, 7) пола были несколько моложе больных мужского (51, 1+/-3, 9) пола.
- Причины аневризмы сонной артерии: атеросклеротическое поражение – у 15 (41, 7%) больных, фиброзно-мышечная дисплазия – у 13 (36, 1%), травма – у 8 (22, 2%). Клинические признаки: пульсирующее образование в боковой области шеи (27 больных, 75, 0%) признаки перенесенной церебральной ишемии – инсульт или транзиторная ишемическая атака головного мозга в анамнезе (11; 30, 6%). Значительно реже отмечались такие симптомы, как нарушение зрения, нарушение походки, дисфагия и синдром Горнера. В 4 (11, 1%) наблюдениях аневризмы были асимптомными.
Зависимость частоты развития различных клинических признаков у больных с аневризмой экстракраниального отдела сонных артерий от этиологии заболевания Клинический признак Этиология поражения Атеросклероз Фиброзно-мышечная дисплазия Травма Всего Пульсирующее образование 10 (66, 7) 9 (69, 2) 8 (100) 27 (75, 0) Инсульт (в анамнезе) 4 (26, 7) 2 (15, 4) 1 (12, 5) 7 (19, 4) Транзиторная ишемическая атака (в анамнезе) 1 (7, 7) 2 (15, 4) 1 (12, 5) 4 (11, 1) Синдром Горнера 2 (15, 4) 2 (25, 0) 6 (16, 7) Нарушение походки 2 (15, 4) - - 2 (5, 6) Нарушения зрения 4 (26, 7) 2 (15, 4) 1 (12, 5) 7 (19, 4) Дисфагия 1 (6, 7) - - 1 (2, 8)
Диагноз был установлен на основании современных методов исследования: - Ультразвукового дуплексного сканирования - Рентгенконтрастной артериографии - Компьютерной томографии 23 (63, 9%) из 36 больных была проведена КТ головного мозга, по данным которой у 7 (30, 4%) из них выявлены признаки ишемического повреждения головного мозга в бассейне пораженной артерии. При ультразвуковом дуплексном сканировании или ангиографическом исследовании - в 8 (22, 2%) из 36 наблюдений гемодинамически значимое поражение контралатеральной сонной артерии. Операционный доступ - кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В 34 (94, 4%) - реконструктивные вмешательства, 2 (5, 6%) - лигирующие операции. При реконструктивных операциях чаще производилась транспозиция внутренней сонной артерии в неповрежденный проксимальный участок этой артерии или в общую сонную артерию (23; 67, 6%). В 11 (32, 4%) наблюдениях потребовалось протезирование сегмента артерии, при этом у 9 (25, 0%) с использованием синтетического протеза, у 2 (5, 5%) – аутовенозное протезирование.
Умер 1 (2, 8%) больной. У 1 (2, 8%) больного инсульт успешно излечен консервативно. У 2 (5, 6%) пациентов развитие транзиторной ишемической атаки головного мозга. В 8 (22, 2%) - временный неврологический дефицит со стороны черепно-мозговых нервов. Во всех наблюдениях паралич лица был преходящим (транзиторным) и длился не более 12 мес. Средний период наблюдения после операции составил 83, 4 +/-71, 1 мес. (от 6 до 189 мес). Оба пациента, которым выполнено лигирование сонных артерий, умерли через 32 и 56 мес. Среди пациентов, которым выполнялись реконструктивные операции, в эти же сроки наблюдения (до 5 лет) умерли 4 (11, 8%). Из 4 пациентов только 1 (2, 9%) умер вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения, 2 (5, 9%) – от инфаркта миокарда, 1 (2, 9%) – от онкологического заболевания.
Вывод: Реконструктивные операции являются достаточно эффективным и в тоже время безопасным методом лечения больных с аневризмой сонных артерий.
«Протезирование сонных артерий» Ю. В. Белов A. Б. Степаненко A. П. Генс В. В. Базылев М. Н. Селезнев Д. Д. Савичев РНЦХ РАМН Хирургия «Журнал им. Н. И. Пирогова» 2005, 8
Материал и методы С января 1999 г. по декабрь 2004 г. выполнено 167 реконструкций при стенозирующих поражениях сонных артерий у 124 больных. Возраст пациентов колебался от 48 до 79 лет. 34 женщины (27, 4%) и 90 мужчин (72, 6%). КЭ была выполнена 129 раз у 86 пациентов, протезирование сонных артерий применялось 38 раз у 38 больных. Показания: 1 - сочетание стеноза и извитости ВСА; 2 - продолженные стенозы общей сонной артерии (ОСА) и ВСА с выраженными изменениями стенки артерии выше места ее пересечения с подъязычным нервом; 3 - степень стеноза 70 -90%; 4 - грубые морфологические изменения стенки артерии (атерокальциноз, атероматоз бифуркации с глубоким изъязвлением) В стандартный протокол обследования больных со стенозирующими поражениями брахицефальных артерий включали следующие виды исследования: дуплексное сканирование сосудов, транскраниальную допплерографию, ангиографию ветвей дуги аорты и компьютерную томографию головного мозга.
Техника операций протезирования сонных артерий Стандартный доступ по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Все анастомозы накладывали непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Операционную рану ушивали редкими швами послойно с оставлением резинового выпускника в подкожной клетчатке. Протезирование ВСА без пластики бифуркации ОСА применяли при распространенном поражении ВСА без вовлечения в процесс бифуркации ОСА. Операция показана при сочетании стеноза и извитости ВСА, а также в отсутствие извитости ВСА.
Протезирование ВСА с эндартерэктомией из бифуркции ОСА и ее пластикой - самый распространенный вид реконструкции, потому что бифуркация ОСА в большинстве наблюдений поражается вместе с ВСА.
При выраженных стенозирующих изменениях в бифуркации ОСА и самой ОСА, не позволяющих выполнить адекватную эндартерэктомию, использовали следующие виды реконструкций сонных артерий.
В структуре хирургических вмешательств при протезировании ВСА в большинстве наблюдений выполняли резекцию ВСА с эндартерэктомией из ОСА, протезирование ВСА и пластику бифуркации ОСА (13 больных). В остальных наблюдениях производили резекцию извитости ВСА, протезирование ВСА с эндартерэктомией и пластикой бифуркации ОСА (11 больных); *резекцию ВСА с протезированием и пластикой бифуркации ОСА (5); *резекцию извитости ВСА, бифуркации ОСА, общевнутренне-наружносонное протезирование (3); *резекцию бифуркации ОСА, ВСА, НСА, бифуркационное общесонно-внутренне-наружносонное протезирование (2); *резекцию ОСА, бифуркации, ВСА, общесонно-внутреннесонное протезирование с реплантацией НСА в протез (2); *подключично-внутреннесонное протезирование (1); *протезирование ВСА от ОСА (1). Средняя продолжительность пережатия артерии составила 19 мин. Применение внутреннего шунта потребовалось у 2 больных. Gore-Tex - в 19 наблюдениях и Экофлон - в 15, ксенопротез Поток - в 2 и аутовену - в 2 наблюдениях. 1 -ю группу составили 38 пациентов после протезирования ВСА, 2 -ю группу - 30 больных после эверсионной КЭ, 3 -ю группу - 40 больных после КЭ с линейным швом артерии. Продолжительность наблюдения за больными составила от 3 до 46 мес (в среднем 24, 5 мес).
Результаты и обсуждение В ближайшем послеоперационном периоде не наблюдали ни одного летального исхода ни в одной из групп больных. По мнению многих исследователей, протезирование ВСА при хронической сосудисто-мозговой недостаточности может быть альтернативой КЭ в следующих ситуациях: - при атероматозе с изъязвлением и пристеночным тромбозом, - выраженных атеросклеротических изменениях стенки артерии, расслоении стенки ВСА. большой протяженности стенозирующего процесса, сочетании стеноза с патологической извитостью ВСА, невозможности адекватной фиксации оставшейся интимы в просвете сосуда после отхождения бляшки при эверсионной КЭ,
При протезировании ВСА синтетическим протезом в настоящее время применяются две основные методики: линейное протезирование ВСА и бифуркационное протезирование общей, наружной и внутренней сонных артерий с наложением всех трех анастомозов по типу конец в конец. A. Benhamou и P. Acquaviva в 1985 г. В исследовании S. Roddy и соавт. применение аутовены сопровождалось рестенозами и окклюзиями в отдаленные сроки. Среди синтетических материалов наибольшее распространение получили протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Применение дакроновых протезов в каротидной хирургии сопровождается более высоким риском инфекции трансплантата, а также более частым развитием рестенозов по сравнению с таковыми при использовании ПТФЭ. Наиболее частым пластическим материалом, применявшимся нами протезировании ВСА, были синтетические протезы из ПТФЭ Gore-Tex и Экофлон. Протезирование ВСА является адекватным методом реконструкции и профилактики нарушения мозгового кровообращения у больных определенных групп. При сочетании извитости и стеноза ВСА одномоментная коррекция этих поражений создает оптимальные гемодинамические условия и соответственно обеспечивает наилучшие послеоперационные результаты.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию минообрнауки Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
аневризмы внутренней сонной артерии.pptx