МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Тема

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Тема: Ожоги, ожоговая болезнь Доцент кафедры общей хирургии Ярешко Н. А.

Обширный ожог

Классификация ожогов I. По обстоятельствам получения ожога II. По характеру действующего фактора III. По локализации IV. По глубине поражения V. По площади поражения

Классификация ожогов I. По • • • обстоятельствам получения ожога Производственные Бытовые Военного времени II. По • • характеру действующего фактора: Термические ожоги Химические ожоги Электрические ожоги Лучевые ожоги

Термический ожог

Термическе ожоги Определяющие факторы: • Температура воздействия • Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей • Время контакта с горячим агентом • Влажность окружающей среды • Состояние кожных покровов и организма больного в целом

Химический ожог

Химический ожог

Классификация ожогов По локализации выделяют ожоги: • Функционально активных частей тела (конечностей) • Неподвижных частей тела (туловище) • Лица • Волосистой части головы • Верхних дыхательных путей • Промежности

Строение кожи

Функции кожи • Защитная • Иммунная • Рецепторная • Терморегуляторная • Обменная

Классификация ожогов по глубине поражения Степени ожогов: I степень – поражения на уровне эпидермиса, проявляющиеся гиперемией и отеком. II степень – повреждение всего эпителия с образование пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. III степень – некроз кожи. IIIа – некроз эпителия и поверхностных слоев дермы. IIIб – некроз всех слоев дермы вместе с волосяными фолликулами, потовыми и сальными железами, с переходом на подкожную клетчатку. IV степень – некроз всей кожи и глубоколежащих тканей (подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, кости).

Схема глубины поражения при ожогах

Схема глубины поражения при ожогах

Ожог первой степени

Ожог второй степени

Ожог третьей степени

Классификация ожогов по степени поражения Методы определения площади поражения: • Метод Уоллеса ( «правило девяток» ) – 1951 г. • Метод Глумова ( «правило ладони» ) – 1953 г. • Метод Постникова – 1949 г. • Метод Вилявина – 1956 г. • Метод Долинина

«Правило девяток» , «Правило ладони»

Метод Долинина

Патогенетические механизмы местных изменений в ожоговой ране Зоны ожоговой раны (Jackson, 1953) 1. Зона первичного некроза – происходит мгновенная гибель тканей от высокой температуры – первичный коагуляционный некроз. 2. Зона ишемии и стаза – гибель клеток наступает позже вследствие нарушения микроциркуляции и тромбозов, что приводит к полному прекращению кровообращения – вторичный некроз. 3. Зона реактивного отека – кровоток усилен, микроциркуляция достаточная – сосуды и клетки жизнеспособны. Лучше считать ожог более глубоким, чем недооценить его тяжесть.

Фазы течения раневого процесса в ожоговой ране 1. Фаза воспаления • Фаза альтерации, экссудации и демаркации – длится от 1 до 10 суток с момента ожога, характеризуется отеком, лимфоцитарной инфильтрацией в зоне ожога и затем отграничением мертвых тканей от живых и уменьшением отека. • Фаза пролиферации – от 10 до 15 -17 суток. Характеризуется нагноением, отторжением омертвевших тканей, формированием на границе со здоровыми тканями грануляций (т. е. молодой грануляционной ткани) • • Фаза регенерации – после 17 -18 суток, характеризуется рубцеванием и эпителизацией ожоговой раны. Может быть очень длительной. Ускорить ее можно оперативным вмешательством – кожной пластикой. Фаза реорганизации рубца.

Ожоговая рана в фазе пролиферации

Критерии определения индекса тяжести ожоговой травмы А. Степень (глубина) ожога. Б. Площадь ожоговых ран в %. В. Возраст потерпевшего. Г. Наличие сопутствующих заболеваний. Д. Наличие ожога дыхательных путей.

Критерии определения индекса тяжести ожоговой травмы А. Зависимость от площади и степени ожога • 1% ожога первой степени – 1 ед • 1% ожога второй степени – 2 ед • 1% ожога третьей степени – 3 ед • 1% ожога четвертой степени – 4 ед Б. Зависимость от возраста потерпевшего после 60 лет на каждый год прибавить одну единицу.

Критерии определения индекса тяжести ожоговой травмы В. Зависимость от наличия ожога дыхательных путей (ОДП): • ОДП легкой степени, когда респираторные нарушения не определяются - +15 единиц. • ОДП средней степени, когда респираторные нарушения проявляются в первые 6 -12 часов - +30 единиц. • ОДП тяжелой степени, когда дыхательная недостаточность проявляется с момента получения ожога +45 единиц. При ИТП до 10 единиц ожоговая травма протекает как местный процесс, при ИТП более 10 единиц возможно развитие ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь – это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Стадии ожоговой болезни Ожоговый шок Ожоговая токсемия Септико-токсемия Реконвалесценция

Ожоговый шок Основные патогенетические факторы: • отсутствие кровопотери • выраженная плазмопотеря • гемолиз • нарушение функции почек Клинические проявления: • олигурия • микро и макрогематурия • гипотония • гиперкалиемия • ацидоз • полиорганная недостаточность

Ожоговая токсемия Основные патогенетические факторы: 1. Ожоговые токсины: - гликопротеиды с Ag-специфичностью - липопротеиды - токсические олигопептиды 1. Протеолитические ферменты 2. Продукты гемолиза эритроцитов Клинические проявления: • гипертермия • нарушения ЦНС (сопор, психозы, отек мозга) • одышка • тахикардия • гипотония • острая почечная недостаточность • гипопротеинемия • лейкоцитоз со сдвигом влево • гипербилирубинемия

Септикотоксемия Основные патогенетические факторы: • ожоговые токсины • токсины бактериального происхождения • медиаторы иммунных реакций (ожоговые антитела) Клинические проявления: • нагноение ран • гипертермия гектического характера • тахикардия • адинамия • снижение массы тела • гипотония • гипопротеинемия • анемия • лейкоцитоз • олигурия • Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения 1. Местные – флегмоны, абсцессы 2. Общие – сепсис 3. Пневмонии 4. Пиелонефриты 5. Острые язвы ЖКТ (язвы Курлинга)

Реконвалесценция Основные патогенетические факторы: • дистрофические явления во внутренних органах • процессы торможения в ЦНС • рубцовые деформации Клинические проявления: • быстрая утомляемость • тахикардия • одышка • бессонница • плохой аппетит • истощение • рубцовые изменения (контрактуры)

Реконвалесценция

Пример формулирования диагноза Ожог пламенем II-III степени/ 25% (III-5%) лица, левой верхней конечности, туловища. Отек дыхательных путей легкой степени. Ожоговый шок. ИТП – 55 ед. Ожог кипятком II-III ст. (III ст. – 10%) обеих голеней и бедер. Острая ожоговая токсемия. ИТП – 47 ед.

Лечение ожогов Первая помощь • Прекратить действие термического агента • Охладить обожженные участки (20 -30 минут прохладной, 16 -20 0 С водой) • Наложить асептическую повязку, повязку с антисептиками, при обширных – завернуть в чистую простыню • Обезболить (наркотические, ненаркотические анальгетики) • Начать противошоковые мероприятия (кровезаменители внутривенно) • Щелочное питье • Транспортировка в специализированное отделение Нельзя: • Отрывать от тела одежду, которая приклеилась • Очищать с поверхности очага загрязнения, смолу и т. д. • Использовать лед для охлаждения • Накладывать мазевые и ватные повязки

Местное лечение ожогов Первичный туалет ожоговой раны • Очищение раны от грязи, загрязнений, остатков одежды, обрывков эпидермиса • Обработка ожоговой поверхности раствором антисептиков • Подсекание у основания больших волдырей, удаление экссудата и сохранение эпидермиса волдыря, как биологической повязки.

Местное лечение ожогов • Закрытый метод лечения ран (под повязкой) • При ожогах первой степени – мазевую повязку на 4 -5 дней • При ожогах второй степени – мазевую повязку на водорастворимой основе с бактерицидным действием; влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков • При ожогах третьей степени – для образования сухого струпа: влажно-высыхающие повязки, после отторжения струпа и отсутствии гнойного воспаления – мазевые повязки. • При ожогах четвертой степени – ускорение отторжения некротических тканей: - влажные повязки с антисептиками - протеолитические ферменты - бензойная кислота.

Местное лечение ожогов • Открытый метод лечения – для быстрого образования струпа: • Антисептики с коагулирующими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовый раствор бриллиантового зеленого). • Высушивающее действие воздуха, УФ-облучение в палатах с ламинарным потоком стерильного воздуха с температурой 30 -340 С. • Палаты с инфракрасным облучением с кроватями на воздушной подушке.

Хирургическое лечение ожогов 1. Некрэктомия 2. Некротомия, фасциотомия, артротомия 3. Остеонекрэктомия, резекция костей и суставов, ампутации. 4. Дермопластика: • • • - Аутодермопластика (пересадка собственной кожи) Свободная «кожная пластика» Лоскут на питательной ножке (выкроенный рядом) Суспензия свободных эпителиальных клеток, выращенных на питательных средах Аллотрансплантация (пересадка донорской человеческой кожи) Ксенотрансплантация (кожи животных – свиньи, или синтетической кожи – комбутек, сиспурдерм) Алло- и ксенотрансплантация временная, до появления возможности аутодермопластики.

Фасциотомия при ожогах

Аутодермопластика

Лечение ожоговой болезни 1. Противошоковая терапия • Борьба с болью и возбуждением • Оксигенотерапия • Устранение гиповолемии по формуле Паркланда: V мл = 4 мл × массу тела (кг) × площадь ожога в процентах, но не более 15% от массы тела • Нормализация сосудистого тонуса • Нормализация сердечной деятельности • Коррекция агрегатного состояния крови • Коррекция кислотно-щелочного равновесия • Нормализация функции почек • Правило трех катетеров (центральной вены для инфузионной терапии, назогастральный зонд, катетеризация мочевого пузыря для учета диуреза)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Лечение ожоговой болезни • • Детоксикационная терапия: Гемодилюция с форсированным диурезом. Экстракорпоральная детоксикация Интракорпоральная детоксикация • Плазмозамещение (донорская плазма). • Антибактериальная терапия: • Антибиотики широкого спектра, противогрибковые антибиотики, химические антисепики). • Иммунотропная терапия: • Иммуномодуляторы, обогащенная антителами плазма. • Симптоматическая терапия. • • В период реконвалесценции: Сероводородные ванны Грязелечение Физиотерапевтическое лечение