МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра патологической анатомии с секционным курсом Морфологические формы рака молочной железы Доклад подготовил студент 6 -го курса, медицинского факультета № 2 Петренко Александрович

Гистологическая классификация рака молочной железы ВОЗ, 1984 A. Неинвазивный рак (in situ): • внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ; • дольковый (лобулярный) рак in situ. B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома): • протоковый; • дольковый; • слизистый (муцинозный); • медуллярный (мозговидный); • тубулярный; • апокриновый; • другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др. ). С. Особые (анатомо-клинические) формы: • • рак Педжета; • воспалительный рак.

American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2001 [1] Ductal • Intraductal (in situ) • Invasive with predominant Intraductal component • Invasive, NOS • Comedo • Inflammatory • Medullary with lymphocytic Infiltrate • Mucinous (colloid) • Papillary • Scirrhous • Tubular • Other Lobular In situ Invasive with predominant in situ component Invasive Nipple Paget's disease, NOS Paget's disease with intraductal carcinoma Paget's disease with invasive ductal carcinoma Other Undifferentiated carcinoma

ВОЗ, 2012 [2]

Распространённость гистологических форм [7]

Терминальный проток МЖ у женщины в возрасте 30 -40 лет, фолликулярная фаза менструального цикла. Гистологическая картина без патологических изменений (источник: http: //pathology. uic. edu/surgical_pathology/Normal. Breast. Histopathology. asp? PRINT=Y&)

Инфильтрирующая протоковая карцинома. Атипичные клетки нарушают целостность базальной мембраны и распространяются в окружающие ткани. Источник: http: //www. pathologyatlas. ro/invasive-ductal-carcinoma-breastpathology. php

Внутрипротоковый рак. Удлинённые эпителиальные выросты выступают в просвет протока. Они состоят из однородных клеток с умеренным ядерным полиморфизмом. Источник: http: //www. webpathology. com/image. asp? case=289&n=1

Внутрипротоковый рак. В данном случае опухолевые клетки формируют как сосочковые выросты, так и скопления клеток внутри протока. Источник: http: //www. webpathology. com/image. asp? n=2&Case=289

Внутрипротоковый рак. Микрокальцинаты. http: //www. webpathology. com/image. asp? n=5&Case=289 Источник:

Микроинвазивный рак. Преобладание неинвазивного компонента с одним или несколькими очагами роста в междольковую строму. Источник: DIAGNOSTIC PROBLEMS IN BREAST PATHOLOGY ISBN: 978 -1 -4160 -2612 -9 Copyright ! 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc

Муцинозная карцинома. Характеризуется преимущественно ограниченным скоплением муцина, образованием «муциновых озёр» , в которых флотируют скопления опухолевых клеток. Источник: http: //www. pathpedia. com/education/eatlas/histopathology/breast/mucinous_carcinoma. aspx

Муцинозная карцинома. Источник: DIAGNOSTIC PROBLEMS IN BREAST PATHOLOGY ISBN: 978 -1 -4160 -2612 -9 Copyright ! 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc

Скиррозный рак. Характеризуется преобладанием стромальных элементов. Источник: https: //commons. wikimedia. org/wiki/File: Breast_invasive_scirrhous_carcinoma_histo pathology_(1). jpg

Скиррозный рак. Характеризуется преобладанием стромальных элементов. Источник: DIAGNOSTIC PROBLEMS IN BREAST PATHOLOGY ISBN: 978 -1 -4160 -2612 -9 Copyright ! 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc

Медуллярная карцинома. Характеризуется низкой дифференциацией и частыми митотическими фигурами. Источник: Modern Surgical Pathology I SBN: 978 -1 -4160 -3966 -2 2009

Рак Педжета с поверхностным изъязвлением. Опухолевые клетки имеют бледную цитоплазму, полиморфные и гиперхромные ядра с выделяющимися ядрышками. Видны митотические фигуры. Источник: http: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC 3263015/#!po=22. 0000

Следующие параметры опухоли важны для стадирования, и, следовательно, выбора тактики ведения больного [3]: • Размеры; • Наличие или отсутствие рецепторов к эстрогену и прогестерону; • Количество митозов; • Инвазия в сосуды (лимфоваскулярная инвазия); И другие.

Так, к примеру, в исследовании Kabos et al. было продемонстрировано, что опухоли, не экспрессирующие PR и ER рецепторы, положительные к цитокератину 5 устойчивы к стандартной гормональной терапии и химиотерапии. Исследование Lowery et al. показало, что рецептор эпителиального фактора роста имеет этиологическую значимость и может служить потенциальной терапевтической мишенью. Количество митозов в срезах тканей - важный фактор в стадировании многих злокачественных новообразований, в частности, рака молочной железы. [4]

Значимость ER, PR и Her 2 как маркеров [5] • Ещё один пример зависимости между морфологическими данными и тактикой ведения больного – оценка экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона и HER 2 -статус опухоли пациента. Маркеры Прогностические характеризуют возможность рецидива, смертность Предиктивные напрямую связаны с молекулярными мишенями для терапии, отображают, отреагирует ли пациент на проводимую терапию • Экспрессия ER и PR – слабый прогностический, но сильный предиктивный фактор. Если наблюдается экспрессия этих рецепторов (что наблюдается примерно в 70% случаев инвазивного рака молочной железы), мы можем предположить, что пациент, вероятнее всего, отреагирует на гормональную терапию, к примеру, препаратом тамоксифен.

• Гиперэкспрессия Her 2 – как прогностический, так и предиктивный фактор (1520% инвазивных форм рака). Маркер связан с высоким риском рецидива, а так же свидетельствует о том, что пациент отреагирует на антрациклины, таксаны и на таргетную терапию, специфическую к Her 2 – Трастузумаб (герцептин). Следовательно, лечение пациента зависит как от патоморфолога, который правильно оценит наличие данных маркеров, так и от онколога, который выберет соответствующую стандартизованную терапию (гормональная терапия для ER/PR-положительных опухолей, Трастузумаб для Her-2 позитивных карцином)

Обнаружение ER иммуногистохимическим методом: выраженная диффузная маркировка ядер (источник: http: //pathology. jhu. edu/breast/biomarker-testing. php)

Обнаружение мембранного белка Her 2 иммуногистохимическим методом: выраженное диффузное окрашивание мембраны (источник: http: //pathology. jhu. edu/breast/biomarker-testing. php)

Обнаружение амплификации гена ERBB 2, кодирующего Her 2 -белок, при помощи FISH-метода (источник: http: //pathology. jhu. edu/breast/biomarker-testing. php)

Обнаружение Ki-67 -позитивных http: //biocare. net/clone/mm 1/) клеток при помощи FISH-метода (источник:

Степень дифференцировки. Ноттингемская гистологическая шкала (шкала Элстона-Эллиса) [6] Степень дифференцировки рака молочной железы представляет собой «агрессивный потенциал» опухоли. В широком обобщении, низкодифференцированные опухоли, как правило, более агрессивны, чем высокодифференцированные. Существуют разные шкалы для оценки степени дифференцировки. Вышеописанная учитывает следующие факторы: • Количество железистых образований • Особенности ядра (полиморфизм) • Митотическая активность Каждый пункт оценивается в 1 -3 балла.

Шкала Количество баллов Б. Ядерный полиморфизм и размеры: В. Число митозов 2 3 >75% 10 -75% < 10% Ядра маленькие Клетки больше, чем интактные Гигантские формы Небольшая вариация в размере A. Тубулярные и железистые образования 1 Умеренный полиморфизм Выраженный полиморфизм до 7 митозов на 10 полей с большим увеличением; 8 -14 митозов на 10 полей с большим увеличением 15 и более митозов на 10 полей с большим увеличением G 1 – 3 -5 баллов (высокодифференцированная опухоль) G 2 – 6 -7 баллов (умеренно дифференцированная опухоль) G 3 – 8 -9 баллов (низкодифференцированная опухоль) G 1 -опухоли ассоциируются с 10 -тилетней выживаемостью до 85%, тогда как G-3 – до 45% [3].

G 1 Высокодифференцированная инвазивная протоковая карцинома: определяются железистые образования, гиперхромные ядра характеризуются слабым полиморфизмом (источник: http: //pathology. jhu. edu/breast/grade. php)

G 3 Низкодифференцированная инвазивная протоковая карцинома: не определяются железистые образования, ядра характеризуются выраженным полиморфизмом. (источник: http: //pathology. jhu. edu/breast/grade. php)

Заключение • Морфологическое исследование занимает ключевую роль в верификации диагноза и установления стадии. • В зависимости от наличия, либо отсутствия ряда биологических маркеров меняется тактика ведения больного. • Морфологические, генетические исследования способствуют поиску новых мишеней для таргетной терапии.

Перечень используемой литературы: 1. Histologic Classification of Breast Cancer, Li Liu, MD, Onco. Link – 2001. [Электронный ресурс]: http: //www. oncolink. org/types/article. cfm? c=65&id=1724 2. Breast malignant, males, children. Breast cancer. WHO classification of breast tumors. Reviewer: Belinda Lategan, M. D. Revised: 26 September 2014. [Электронный ресурс]: http: //www. pathologyoutlines. com/topic/breastmalignantwhoclassification. html 3. Breast Cancer Histology. Author: Rachel Swart, http: //emedicine. medscape. com/article/1954658 -overview 4. Method for Counting Mitoses by Image Processing in Feulgen Stained Breast Cancer Sections. T. K. ten Kate, J. A. M. Belien, A. W. M. Smeulders, and J. P. A. Baak. [Электронный ресурс]: http: //onlinelibrary. wiley. com/doi/10. 1002/cyto. 990140302/pdf 5. Biomarker Testing: ER, PR and Her 2. Johns Hopkins Pathology. Written by: Ashley Cimino-Mathews MD and Gang Zheng MD Ph. D. [Электронный ресурс]: http: //pathology. jhu. edu/breast/biomarker-testing. php 6. Overview of Histologic Grade: Nottingham Histologic Score ("Elston Grade"). [Электронный ресурс]: http: //pathology. jhu. edu/breast/grade. php 7. Histological types of breast cancer: How special are they? Britta Weigelt, Felipe C. Geyer, Jorge S. Reis-Filho. [Электронный ресурс]: http: //www. sciencedirect. com/science/article/pii/S 1574789110000268 MD, Ph. D. [Электронный ресурс]: Johns Hopkins Pathology. Источники изображений подписаны непосредственно на соответстaвующих слайдах.

Благодарю за внимание!