МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальная детская специализированная больница “Охматдет” МЗ Украины Украинский центр детской токсикологии, интенсивной и эфферентной терапии Институт экогигиены и токсикологии им. Л. И. Медведя МЗ Украины Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца ОПТИМИЗАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ШЕЙМАН Б. С. , ВОЛОШИНА Н. А. Одесса-2012
ДИЗАЙН ДОКЛАДА 1. Актуальность проблемы. 2. Виды и модальности детоксикационных технологий. 3. Гемодиализные технологии в клинической токсикологии (модальность, показания к применению, условия для эффективного использования). 4. Гемофильтрационные технологии в клинической токсикологии (модальность, показания к применению, условия для эффективного использования). 5. Аферезные технологии в клинической токсикологии (модальность, показания к применению, условия для эффективного использования). 6. Выводы.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ n n n По данным ВОЗ ежегодно острые отравления химическими веществами приводят к 250 тыс. летальных случаев, что составляет 4. 3 случая на 100 тыс. населения, и входят в первую десятку основных причин смерти. В странах Западной Европы по поводу острого отравления госпитализируется в 2 раза больше больных, чем в результате инфаркта миокарда, а показатели летальности у этой категории больных превышают таковые у пациентов с инфекционными заболеваниями и при катастрофах на транспорте. Эпидемиологические показатели острых отравлений колеблются в пределах от 15 до 20 случаев на 10 тыс. населения. При этом пострадавшие от острых отравлений составляют в среднем 15 -20% от общего числа пациентов, которые ежегодно госпитализируются по причине возникновения неотложных состояний. В Украине показатель частоты острых отравлений в 2011 году составил в целом 8, 08 случаев на 10 тыс. населения (7, 75 случаев - у взрослых и 10, 1 случаев - у детей). Общее количество острых отравлений за прошлый год составило 36880 случаев. В 2011 году было зарегистрировано 9173 смертей, причиной которых были острые отравления химической этиологии. Из них, 428 смертей (на 27707 госпитализированных вследствие острого отравления) были зарегистрированы на госпитальных базах (летальность среди госпитализированных - 1, 54%); 9565 пострадавших от острых отравлений погибли, не доехав до лечебных учреждений (смертность в целом - 24, 9% ).
“От чего умирают украинцы” (по данным Госкомстата, по итогам 2011 года <a href = http: //www. segodnya. ua/news/14360391. html) 440 352 человек - болезни системы кровообращения 88889 - новообразования (в основном, онкология) 25241 - болезни органов пищеварения 17774 - болезни органов дыхания 9173 – ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ 8952 – самоубийства 6972 - туберкулез 6121 - болезни нервной системы 5791 - ДТП 5561 - болезни, обусловленные ВИЧ 3882 - случайные отравления алкоголем 2943 - болезни мочеполовой системы 2597 - утопление 2070 - случайные отравления 1759 - пожары
Предпосылками для эффективного использования методов ЭД являются знания о процессах ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО токсикокинетики эндотоксинов, их физико-химических характеристиках и свойствах, системноорганной токсичности, метаболизма и путей элиминации, что позволяет, в сочетании с ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ информацией о селективных детоксикационных свойствах различных экстракорпоральных технологий, выбрать наиболее эффективные из них и определить их модальность. ДЕТОКСИКАЦИИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Объем распределения токсинов в организме (Vd л / кг) - один из важнейших параметров токсикокинетики токсина, обусловливающих построение стратегии лечения токсикоза, выбор режима и вида детоксикационной терапии. Доза и время полувыведения токсина: концентрация токсина в крови находится в динамическом равновесии с его концентрацией в органах и тканях, регулируя содержание (аккумуляцию) в компартментах. Продолжительность содержания токсина в отдельном компартменте выражается периодом его биологического полураспада. Информация о распределении токсина в организме, линейной или нелинейной кинетике абсорбции и элиминации, дозы и концентрации токсина в кровяном русле, периоде полувыведения как из кровяного русла, так из организма в целом, позволяет определить показания, кратность процедур и интервалы использования методов ЭД. Прочность комплексов или соединений, образовавшихся в организме, зависит от природы токсина и от типа связей в указанных комплексах или соединениях. Уровень присоединения токсина к белку обычно выражается в процентах связанной фракции. Гидрофильность и гидрофобность - термины, характеризующие сродство токсинов или образованных ими соединений к воде: это сродство обусловлено силами межмолекулярного взаимодействия. Молекулярная масса токсина и/или продуктов его “летального синтеза”.
Гемодиализные технологии и их модальность Продленный вено-венозный гемодиализ с постдилюцией <10 нм Продленный вено-венозный гемодиализ с предилюцией Продленный вено-венозный гемодиализ с пре- и постдилюцией Диффузия Конвекция
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕМОДИАЛИЗНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Для эффективного применения гемодиализных технологий с целью удаления токсина, последний должен иметь следующие кинетические характеристики: • относительная молекулярная масса токсина или продуктов его “летального синтеза” <500 Дт; • размер молекул токсина или продуктов его “летального синтеза” <10 нм; • малый объем распределения токсина в организме (<0, 5 л / кг); • слабая связь токсина или продуктов его “летального синтеза” с белками плазмы крови (пре- и/или постдилюционные модальности технологии HD); • линейная кинетика элиминации токсина или продуктов его “летального синтеза” (одномоментное использование технологии HD); • нелинейная кинетика элиминации токсина или продуктов его “летального синтеза” (интермитирующий режим использования технологии HD или пролонгированная модальность замедленной элиминации эндотоксинов - SHD); • кинетика токсина или продуктов его “летального синтеза” связана с одним компартментом; • низкий эндогенный клиренс токсина или продуктов его “летального синтеза”.
ЭКЗОТОКСИНЫ, ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КОТОРЫХ ИЗ КРОВЯНОГО РУСЛА ДИАЛИЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ В РОЛИ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ
ЭКЗОТОКСИНЫ, ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КОТОРЫХ ИЗ КРОВЯНОГО РУСЛА ДИАЛИЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ В РОЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 5 -Фторурацил 5 -Фторцитозин N-ацетилпрокаинамид Азтреонам Алкилфосфат Алпренолол Алюминий Аманитальные яды Аманитин Амантадин Амикацин Аминокапроновая кислота Бутабарбитал Вальпроевая кислота Висмут Галамин Гентамицин Гербициды Деметонсульфоксид Дибекацин Дизопирамид Дикват Диметоат Динитрофенол Колхицин Кофеин Лизиноприл Линкомицин Маннитол Мезлоциллин Мепробамат Метаквалон Метациклин Метилдофа Метилпреднизолон Орнидазол Паракват Паральдегид Пенициллин-G Пентобарбитал Перманганат калия Пилерациллин Полимиксин-В Практолол Промазин Прометазин Флекаинид Фолиевая кислота Фосфаты Фосфомицин Фториды Фтороурацил Хиналбитал Хинидин Хинин Хлориды Хлортетрациклин Аминофилин Доксициклин Метилртутный комплекс Пропафенон Хромовая кислота Амобарбитал Амоксапин Амоксацилин Эналаприл Энкаинид Эритомицин Метилсалицилат Метиприлон Метопролол Пропранолол Рамиприл Ранитидин Цефадроксил Цефазолин Цефалексин Ампицилин Этамбутол Метронидазол Рентген-контрастные р-ры Цефалоридин Амфетамины Анилин Апробарбитал Арсин Аскорбиновая кислота Астимазол Атенолол Атропин Ацетозоламид Ацетофенетидин Ацикловир Ацилимокс Баклофен Барбитал Барбитураты Барий Бацитрацин Бораты Бредиин Бретилий Броматы Этиамат Этинамат Этхлорвинол Змеиный яд Изокарбоксазид Имипенем Ингибиторы МАО Йодид Камфора Каптоприл Карбамазепин Карбаматы Карбенициллин Карбонаты Карбромал Квабаин Клавулиновая кислота Клиндамицин Клоксациллин Кокаин Колистин Метсуксимид Мецилинам Мишьяк Медь Моксалактам Мухомор Надолол Натрий Натрия хлорат Натрия цитрат Нафцилин Неомицин Нетилмицин Нитрит натрія Нитропрусид натрия Нитрофурантоины Окись углерода Оксациллин Окситетрациклин Оксопренолол Органофосфаты Рифампицин-В Ртуть Салициловая кислота Свинец Секобарбитал Сизомицин Соталол Стронций Темоциллин Тетрациклин Тікарциллин Тинидазол Тиолы Тобрамицин Толуол Транилципромин Транципромин Трихлорэтилен Феназон Фенилбутазон Фенобарбитал Цефалоспорины Цефалотин Цефамандол Цефацетрил Цефиксим Цефменоксим Цефокситин Цефотиам Цефрадин Цефроксадин Цефсулодин Цефтазидим Цефуроксим Цианид Циклопропамид Циклосерин Циклофосфамид Циластин Циметидин Цинк Ципрофлоксацин
ЭКЗОТОКСИНЫ, ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ КОТОРЫХ ИЗ КРОВЯНОГО РУСЛА ДИАЛИЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИМЕЮТ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ, ОДНАКО ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЯВЛЯЕТСЯ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ Азалия Аймалин Аллобарбитал Амиодарон Амитриптилин Амфотерицин B Ацетон Бензидамин Бупренорфин Буфломедил Ванкомицин Верапамил Галоперидол Гексабарбитал Гексахлороциклогексан Глюкадон Глютетимид Дапсон Дезипрамин Дигитоксин Диклоксациллин Диазепам Дигоксин Дилтиазем Дифенгидрамин Доксепин Дотепин Железо Имипрамин Кадмий Карбонтетрахлорид Клонидин Кодеин Лоферамин Мапротилин Метадон Морфий Нифедипин Нортриптиллин Пропоксифен Протриптиллин Резерпин Стрихнин Дибензеприн Тиоридазин Токаинид Фенитоин Фенол и производные дериваты Фенотиазини Фентанил Фенфлюрамин Фенциклидин Флюоксетин Фосфор Хлорипрамин Хлорамфеникол Хлороквин Хлорпромадон Хлорпромазин Хлорпротисен Хром Циклобензаприн Угарный газ Тиопентал натрия Тетрахлорметан Тетрахлорэтилен
Гемофильтрационные и гемоперфузионные технологии и их модальность Продленная медленная фильтрация Продленная гемодиафильтрация Конвекция Диффузия <10 нм Продленная гемофильтрация с пре- и постдилюцией 250 нм Конвекция 250 нм Продленная гемоперфузия Конвекция Адсорбция 10 -200 нм
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИОННЫХ И ГЕМОПЕРФУЗИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Для эффективного применения гемофильтрационных и гемоперфузионных технологий с целью удаления эндотоксина, последний должен иметь следующие кинетические характеристики: • относительная молекулярная масса токсина или продуктов его “летального синтеза” 500 -17000 Дт; • размер частиц токсина или продуктов его “летального синтеза” 10 -200 нм; • средний объем распределения токсина или продуктов его “летального синтеза” в организме (0, 5 -1 л / кг); • слабая связь токсина или продуктов его “летального синтеза” с белками плазмы крови (пре- или постдилюционные модальности технологии HF); • отсутствие связи с белками (обычная технология HF или HP) • линейная кинетика элиминации токсина или продуктов его “летального синтеза” (одномоментное использование технологии HF); • нелинейная кинетика элиминации токсина или продуктов его “летального синтеза” (интермитирующая или пролонгированная модальность использования технологии - HF или CVVHF, HP); • кинетика токсина или продуктов его “летального синтеза” связана с одним или несколькими компартментами; • низкий эндогенный клиренс токсина или продуктов его “летального синтеза”.
ГФ в роли стартовой терапии ГФ имеет теоретически хороший эффект, но ему ГФ в роли вспомогательной терапии нет клинического нет клинических соответствия доказательств Амобарбитал Ацетилсалициловая кислота Аймалин Аллобарбитал Апробарбитал Хлорал гидрат Фаллоидин Ацетазоламид Барбитал Кафеин Карбаматы Ацикловир Бромизовал Дизопирамид Карбамазепин Ампициллин Бутобарбитал Этхлорвинол Хлорамфеникол Карбон тетрахлорид Карбомат Глютетемид Хлороквин Циклобарбитал Парацетамол Мепробамат Хлорпропамид Гликвидон Пентобарбитал НПВС Хлорпротиксен Полимиксин В Фенобарбитал Органофосфаты Дапсон Тиопентал натрия Примидон Фенилбутазон Дефенгидрамин Секобарбитал Салицилаты Дикват Таллий Флекаинид Теофиллин Гентамицин Метаквалон Метотрексат Неомицин Органохлориды Паракват Промазин Вальпроевая кислота
Аферезные и сочетанные технологии Мембранный плазмаферез Искусственная печень 250 -400 нм 10 -400 нм Конвекция Диффузия Адсорбция
КРЕТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АФЕРЕЗНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Для эффективного применения аферезных технологий с целью удаления эндотоксина, последний должен иметь следующие кинетические характеристики: • относительная молекулярная масса токсина или продуктов его “летального синтеза” >17000 Дт; • размер частиц токсина или продуктов его “летального синтеза” >200 нм; • большой объем распределения токсина или продуктов его “летального синтеза” в организме (>1, 0 л / кг); • прочная связь токсина или продуктов его “летального синтеза” с альбуминами плазмы крови (высокообъемный PF с обменом на альбумин); • прочная связь токсина или продуктов его “летального синтеза” с глобулинами плазмы крови (малообъемный, интермитирующий PF с обменом на солевой раствор или малообъемный, интермитирующий крио-PF с обменом на размороженную аутоплазму; криоплазмаферез); • линейная кинетика элиминации токсина или продуктов его “летального синтеза” (одномоментное использование технологии PF); • нелинейная кинетика элиминации токсина или продуктов его “летального синтеза” (интермитирующий режим использования технологии PF или крио-PF); • низкий эндогенный клиренс токсина или продуктов его “летального синтеза”.
1. 2. 3. Рациональное и эффективное использование экстракорпоральных технологий при острых отравлениях требует от клинициста специальных знаний и методических навыков. В настоящее время в Украине отсутствует система специализации и методической подготовки врача клинического токсиколога. Необходимо в резолюции съезда предусмотреть решение об инициации разработки программы специализации, повышения квалификации и методической подготовки врача-токсиколога.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальная детская специализированная больница Охматдет
2056.ppt