Скачать презентацию Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра Скачать презентацию Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра

1849f3c567f9fdb252e476571401ff87.ppt

  • Количество слайдов: 50

Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра хирургии Хирургическое лечение язвенной болезни желудка Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра хирургии Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Луганск , 2009 г.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Желудок расположен в верхнем КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, выше брыжейки поперечиноободочной кишки. В желудке различают следующие отделы: кардиальный (cardia ventriculi) , дно (fundus ventriculi) , тело (corpus ventriculi) пилорический отдел (pars pylorica) , в котором выделяют antrum pyloricum и canalis pyloricum.

Кроволимфообращение желудка • Кровоснабжение желудка обеспечивается за счет трех артерий чревного ствола, дающих: левую Кроволимфообращение желудка • Кровоснабжение желудка обеспечивается за счет трех артерий чревного ствола, дающих: левую и правую желудочные артерии, левую и правую желудочно-сальниковые артерии и короткие желудочные артерии. • Дополнительно бывают незначительные ветви из диафрагмальной артерии, иногда из верхней брыжеечной артерии. • Венозный отток осуществляется одноименными венами в систему воротной вены, частично через вены пищевод в верхнюю полую вену. • Лимфоотток по Рувьеру Саппею осуществляется по ходу трех основных ветвей чревного ствола

Иннервация • Желудок, как и пищевод, имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные Иннервация • Желудок, как и пищевод, имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные сплетения). • Двойная вегетативная иннервация осуществляется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами. • Парасимпатическую двигательную иннервацию осуществляют блуждающие нервы • Cимпатическая иннервация (двигательная и чувствитель ная), осуществляется чревным сплетением.

Cоставными частями желудочного сока являются: • соляная кислота обкладочные клетки, тело, дно желудка; • Cоставными частями желудочного сока являются: • соляная кислота обкладочные клетки, тело, дно желудка; • протеазы (пепсин, парапепсин, катепсин, желатиноза, химозин) главные клетки тела, дна желудка; • муцин (комплекс мукопротеинов), гастрин добавочные, главные клетки антрального отдела желудка; • липаза, гастромукопротеин (внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания в кишечнике витамина В 12).

Секреторная функция желудка • Выделяют два периода желудочной секреции: внепищевую и пищевую, или стимулированную. Секреторная функция желудка • Выделяют два периода желудочной секреции: внепищевую и пищевую, или стимулированную. Секреция первого периода носит название базальной. В пищевой (стимулированной) секреции выделяют три фазы: • 1) Первая фаза - нервно-рефлекторная (цефалическая) В эту фазу пищеварения выделяется примерно 45% соляной кислоты желудочного сока. При пересечении блуждающих нервов эта фаза желудочной секреции отсутствует. • 2) Вторая фаза нейрогуморальная (желудочная), регулируется гормоном гастрином. В эту фазу выделяется 45% соляной кислоты желудочного сока. • 3) Третья фаза кишечная. Пища попадая в гонкий кишечник рефлекторно и гуморально влияет на секрецию соляной кислоты (10%). В конце выделяются тормозные гормоны в желудке: энтерогастрон, секретин и другие.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) • Анатомически выделяют четыре части двенадцатиперстной кишки. верхняя горизонтальная нисходящая часть Двенадцатиперстная кишка (duodenum) • Анатомически выделяют четыре части двенадцатиперстной кишки. верхняя горизонтальная нисходящая часть нижняя горизонтальная часть восходящая часть • Кроволимфообращение. Артериальная кровь к двенадцатиперстной кишке поступает по ветвям печеночной (верхняя панкреатодуоденальная артерия) и верхней брыжеечной (нижняя панкреатодуоденальная артерия) артерий.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки (ЯБЖ, ЯБДПК) • латинский термин – Ulcus pepticum Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки (ЯБЖ, ЯБДПК) • латинский термин – Ulcus pepticum gastrici, u. p. duodeni • Термины "язва желудка", "язвенная болезнь желудка", "пептическая язвенная болезнь желудка" применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина. Актуальность темы • Заболеваемость ЯБЖ и ЯБДПК среди взрослого населения в развитых странах составляет на сегодняшний день 2, 1 7, 6%. • До 10 15% жителей в течение жизни заболевают ЯБ. • Среди ургентных хирургических заболеваний по частоте одно только осложнение ЯБ перфорация занимает третье четвертое место.

Этиопатогенез язвенной болезни • Механизм язвообразования как в желудке так и в двенадцатиперстной кишке Этиопатогенез язвенной болезни • Механизм язвообразования как в желудке так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Факторы защиты и агрессии • ЯБ является в сущности полиэтиологическим, хронически протекающим заболеванием, возникающим Факторы защиты и агрессии • ЯБ является в сущности полиэтиологическим, хронически протекающим заболеванием, возникающим в результате нарушения равновесия между факторами защиты и факторами агрессии в пользу последних. • Факторы защиты: резистентность слизистой оболочки антродуоденальные кислотный тормоз щелочная секреция пища • Факторы агрессии: соляная кислота гастродуоденальная дисмоторика травма слизистой факторы питания факторы окружающей среды

Предложено множество теорий язвеобразования: 1. Сосудистая теория Р. Вихрова (1852 г. ) 2. Механическая Предложено множество теорий язвеобразования: 1. Сосудистая теория Р. Вихрова (1852 г. ) 2. Механическая теория к. Ашоффа (1912 г. ) 3. Пептическая теория Бернарда (1856 г. ) и Квинке (1878 г. ) 4. Воспалительная теория Коньяни (1925 г. ) 5. Нейрорефлекторная теория Ресле (1912 г. ) 6. Нейровегетативная теория Бергмана (1913 г. ) нарушения функции вегетативной нервной системы приводят к язвеобразованию. 7. Нейтротрофическая теория А. Д. Сперанского (1913 г. ). 8. Кортиковисцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1948 г. ). 9. Теория стресса Г. Селье (1953 г. ). 10. Теория слизистого барьера Холландера (1954 г. )

Классификация язвенной болезни По А. А. Шалимову, В. Ф. Саенко различают язвы: • • Классификация язвенной болезни По А. А. Шалимову, В. Ф. Саенко различают язвы: • • • 1. По локализации: Двенадцатиперстной кишки. Пилороантрального отдела желудка. Малой кривизны желудка. Кардиального отдела желудка. Других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки). Пептическая язва анастомоза и тонкого кишечника. 2. По характеру желудочной секреции: с нормальной секрецией в обеих ее фазах; с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй; с повышенной секрецией в первой и нормальной во второй фазе; с повышенной секрецией в обеих фазах.

3. По течению: • Неосложненные. • Осложненные: а) калезные с усилением пролиферативно склеротических процессов 3. По течению: • Неосложненные. • Осложненные: а) калезные с усилением пролиферативно склеротических процессов со стороны соединительной ткани; б) пенетрирующие; в) перфорирующие; г) кровоточащие; д) малигнизированные; е) стенозирующие или деформирующие желудок с нарушением эвакуации.

Классификация язв желудка по Джонсону • Тип I. Большинство язв I типа возникают в Классификация язв желудка по Джонсону • Тип I. Большинство язв I типа возникают в теле желудка, а именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления (locus mimoris resistentiae) так называемая переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом. • Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки. • Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и клиническим проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем на язвы желудка. • Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводножелудочного перехода.

Лабораторные методы диагностики при ЯБ и ее осложнениях 1. Исследование желудочной секреции фракционным способом Лабораторные методы диагностики при ЯБ и ее осложнениях 1. Исследование желудочной секреции фракционным способом (метод Кея) 2. Исследование нестимулируемой базальной секреции. 3. Исследование стимулированной секреции Интерпретации полученных результатов • • • Базальная секреция соляной кислоты за 1 час: менее 2 мэкв норма, язва желудка, рак желудка. 2 5 мэкв норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки. более 5 мэкв обычно язва двенадцатиперстной кишки. 20 мэкв и более синдром Золлингера-Эллисона. Стимулированное выделения соляной кислоты в 1 час : 0 мэкв истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка. 1 20 мэкв обычно язвенная болезнь желудка. 20 35 мэкв обычно язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. 35 60 мэкв язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, возможен синдром Золлингера-Эллисона. Более 60 мэкв синдром Золлингера-Эллисона.

Инструментальные методы ииследования • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить язву примерно в 70% Инструментальные методы ииследования • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Зато моторноэвакуаторная функция желудка, его размеры, форма могут быть изучены только этим способом исследования. • Прямым признаком язвы считается наличие язвенной ниши в виде кратера в стенке желудка или ДПК, в который проникает барий, а также изменение рельефа складок, сходящихся радиально в язве. • К косвенным признакам язвенной болезни относятся: пальцевое втяжение большой кривизна напротив язвы, расположенной по малой кривизне; повышение двигательной функции желудка, спазм привратника; локальная болезненность при пальпации соответственно рентгенологической проекции язвы; дискинезия луковицы ДПК и др. Фиброгастродуоденоскопия (эндоскопия)

Лечение ЯБ Показания к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью Абсолютные и относительные (А. Лечение ЯБ Показания к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью Абсолютные и относительные (А. А. Шалимов, В. В. Саенко, 1972, 1987). Абсолютные: • перфорация язвы; • рубцовый пилородуоденостеноз; • 3. профузное и неостанавливающееся желудочно кишечное кровотечение; • 4. малигнизация. Относительные показания: • каллезные язвы ; • пенетрация язвы в смежные органы и ткани без тенденции к заживлению; • гигантские язвы; • повторные язвенные кровотечения; • длительный язвенный анамнез с частыми рецидивами; • неэффективность консервативной терапии.

Резекционные методы лечения • Резекции желудка на сегодняшний день являются методом выбора при локализации Резекционные методы лечения • Резекции желудка на сегодняшний день являются методом выбора при локализации язвы в желудке. • Проксимальные резекции выполняются крайне редко, в виду редкой локализации язвы в кардии желудка. Поэтому чаще всего выполняются дистальные резекции с патогенетически обоснованным удалением не менее 2/3 желудка. • Существуют десятки модификаций резекций желудка по методу Бильрот I и Бильрот II.

Бильрот I • 1) Классический – Бильрот I - анастомозом конец культи желудка с Бильрот I • 1) Классический – Бильрот I - анастомозом конец культи желудка с концом двенадцатиперстной кишки ; • 2) Бильрот I в модификации Маки. Шалимова с сохранением привратника, иссечением слизистой оставленной антральной части желудка 3 3, 5 см от привратника и наложением анастомоза конец проксимальной культи желудка с дистальной культей антральной его части.

Бильрот II • Резекция желудка по второму способу Бильрота заключается в том, что после Бильрот II • Резекция желудка по второму способу Бильрота заключается в том, что после удаления дистальной части желудка культя ДПК ушивается наглухо, а непрерывность желудочно кишечного тракта восстанавливается с помощью соединения культи желудка с начальным отделом тощей кишки. • Из многочисленных вариантов резекции желудка по Бильрот-II наиболее широкое распространение получили модификации Гофмейстера-Финстерера, Ру, Бальфура.

Пунктиром обозначена линия послойной скелетизации малой кривизны желудка и рассечения брюшины над пищеводом вместе Пунктиром обозначена линия послойной скелетизации малой кривизны желудка и рассечения брюшины над пищеводом вместе с желудочными ветвями блуждающих нервов

 • Отсечен передний листок малого сальника вместе с передним нервом латарже • Отсечен передний листок малого сальника вместе с передним нервом латарже

 • Отсечен задний листок малого сальника вместе с задним нервом латарже • Отсечен задний листок малого сальника вместе с задним нервом латарже

 • Ушита десерози рованная малая кривизна желудка • Ушита десерози рованная малая кривизна желудка

Ваготомии При локализации язв в двенадцатиперстной кишке методом выбора являются ваготомии органосохраняющие операции. Виды Ваготомии При локализации язв в двенадцатиперстной кишке методом выбора являются ваготомии органосохраняющие операции. Виды ваготомии: 1. Стволовая ваготомии (пилоропластика Жабуле, Финнея, Хайнекефон Микупича, гастроэнтероанастомоз) 2. Селективная ваготомия • Селективная проксимальная ваготомия. • Сочетанные оперативные вмешательства Непосредственные результаты оперативного лечения ЯБ после резекций желудка летальность от 1% до %5, после ваготомий 0, 1% 0, 5%. Потеря трудоспособности после резекций же лудка 2, 5 месяца, после ваготомии 1, 5 месяца. Однако отдаленные результаты в следствие развития болезней оперированного желудка и в одном и в другом случаях отмечаются в 10 15% неудовлетворительными.

Осложнения язвенной болезни. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Классификация • • 1. По Осложнения язвенной болезни. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Классификация • • 1. По этиологии перфорации бывают (Чухриенко): перфорации при язвенной болезни; перфорации при раке желудка; перфорации при локальном нарушении кровообращения в стенке желудка ; перфорация при поражении стенки органа паразитами. 2. По локализации (Савельев): перфорация язв желудка ; перфорация язв двенадцатиперстной кишки ; перфорация пептических язв анастомозов; перфорация язв тонкого кишечника.

 • • • 3. По клиническому течению: прободение в свободную брюшную полость ; • • • 3. По клиническому течению: прободение в свободную брюшную полость ; прикрытое прободение; атипичное прободение ; некоторые авторы выделяют: стертую перфорацию ; реперфорацию ушитых язв; перфорацию при лечении сопутствующих заболеваний. 4. По патологоанатомическим признакам: перфорацию острых язв; перфорацию хронических язв; 5. По клиническим стадиям течения: I стадия первичного шока (до 6 часов); II стадия мнимого благополучия (6 12 часов); III стадия разлитого перитонита (после 12 часов).

Клиника • • Мондор относит к главным симптомам прободной язвы: 1. кинжальная боль, 2. Клиника • • Мондор относит к главным симптомам прободной язвы: 1. кинжальная боль, 2. напряжение мышц брюшной стенки, 3. язвенный анамнез К функциональным признаком Мондор (1938 г. ) относит рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду. Физические признаки • • симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского, симптом исчезновения печеночной тупости Спижарного в полусидящем положении, Жобвра - лежа на левом боку по среднеаксилярной линии справа. при ректальном исследовании определяют болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки (с-м Куленкампфа).

Диагностика перфоративной гастродуоденальной язвы • В клиническом анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ Диагностика перфоративной гастродуоденальной язвы • В клиническом анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ , сдвиг лейкоцитарной формулы влево. • Рентгенологическая диагностика заключается, в основном, в обнаружении свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеума) при рентгеноскопии или рентгенографии. При отсутствии пневмоперитонеума применят специальные методы исследования: пневмогастрография , исследование желудка с водорастворимыми стерильными контрастными веществами. • Пневмогастрография заключается во введении через зонд в желудок 600 700 мл воздуха. Проходя через перфоративное отверстие, воздух скапливается над печенью или диафрагмой, вследствие чего наблюдается характерная рентгенологическая картина (с-м серпа). • В сомнительных случаях применяют лапарацентез, лапароскопию, реже фиброгастродуоденоскопию, пневмогастроманометрию.

Лечение • • • Тактика до операции При невозможности выполнить операцию может быть применен Лечение • • • Тактика до операции При невозможности выполнить операцию может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору. Выбор метода операции. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомии с экономной резекцией или иссечением язвы). Показания к резекции желудка: большие коллезные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При старых язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы. При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно. При отсутствии показаний к ра дикальной операции или отсутствии условий для ее выполнения производится ушивание прободного отверстия. Ушивание показано при острых язвах в возрасте больного до 30 лет, наличии разлитого перитонита, сроке после прободения более 8 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях. Операцию выполняют под эндотрохеальным наркозом. Обязательный элемент операции тщательная санация и дренирование брюшной полости.

Пилородуоденальные стенозы (Ulcus stenosant) • Стеноз, или сужение (от греч. Stenos - узкий) является Пилородуоденальные стенозы (Ulcus stenosant) • Стеноз, или сужение (от греч. Stenos - узкий) является весьма частым осложнением язвенной болезни (13%). • В течении язвенного стеноза различают три стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. • При компенсированиям стенозе общее состояние больных страдает мало. У таких больных появляется чувство переполнения желудка после еды. Главный признак заболевания рвота бывает эпизодически (1 2 раза в неделю). У некоторых пациентов бывает отрыжка кислым. В результате развивающейся компенсаторной гипертрофии мышечных элементов желудок преодолевает повышенное сопротивление в области сужения, эвакуация происходит своевременно. • При рентгенологической исследовании: желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Эвакуация бариевой взвеси происходит своевременно или задержана на срок до 6 12 часов. Через 24 часа желудок свободен от контраста.

 • В стадии субкомпенсации. Рвота ежедневно чаще вечером. Отмечается потеря трудоспособности, исхудание, обезвоживание • В стадии субкомпенсации. Рвота ежедневно чаще вечером. Отмечается потеря трудоспособности, исхудание, обезвоживание больных. При объективном исследовании "шум плеска" в области желудка натощак, умеренное увеличение размеров желудка. • При ренгенологическом исследовании: желудок расширен, натощак определяется жидкость. Пилородуоденальный канал сужен. Перистальтика ослаблена. Выражено замедление эвакуации до 12 24 часов, однако через 24 часа бария в желудке нет. В клиникобиохимических анализах крови выраженный белково электролитный дисбаланс. • В стадии декомпенсации стенка желудка истончается, гипертрофия сменяется атонией, желудок растягивается и под давлением большого количества содержимого спускается в малый таз. Рвота (срыгивание) после каждого приема пищи, жидкости. • Объективные данные: резкое исхудание, кожа сухая, тургор резко снижен. Определяется натощак "шум плеска" в желудке.

 • С рвотой больной теряет много жидкости, электролиты, ферменты. Наступает сгущение крови, увеличивается • С рвотой больной теряет много жидкости, электролиты, ферменты. Наступает сгущение крови, увеличивается ее вязкость, повышается гематокрит, снижается объем плазмы. Содержание хлоридов в крови и моче падает. Развивается азотемия. Глубокие нарушения обмена приводят к дистрофическим изменениям в жизненно важ ных органах. • Обезвоживание организма, хлорпения, азотемия, гипокалийемия, гипопротеинемия, нарушения кальциевого обмена могут привести к развитию гастрогенной тетании (желудочная тетания, хлорпривная тетания) и комы. • Рентгенологическая картина весьма характерна. Ей присущи четыре классических признака: 1. большое количество жидкости натощак; 2. увеличенные размеры желудка, опущение его; 3. замедление эвакуации, ослабление перистальтики; 4. задержка бария свыше 24 часов.

Лечение • Язвенный рубцовый гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. • Продолжительность, объем и Лечение • Язвенный рубцовый гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. • Продолжительность, объем и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза. • С этой целью производится: – промывание желудка; – коррекция водного и электролитного состава крови; – коррекция углеводного обмена; – коррекция белкового баланса; – коррекция волемических нарушений; – коррекция нарушений деятельности сердечнососудистой системы и других нарушений. Выбор метода операции • При компенсированном и субкомпенсированном стенозах операцией выбора является селективная проксимальная ваготомия с дренирующей желудок операцией. • При декомпенсированном стенозе резекция желудка.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЖКК) • ЖКК является наиболее частым осложнением ЯБ, наблюдается у 20% больных ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЖКК) • ЖКК является наиболее частым осложнением ЯБ, наблюдается у 20% больных страдающих пептической язвой. Классификация • 1) По этиологии: • Язвенные кровотечения: • Неязвенные кровотечения : – варикозном расширении вен пищевода и желудка при – – – – портальной гипертензии; ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы; синдроме Мэллори-Вейсс (трещинах слизистой кардии желудка); эрозивном геморрагическом гастрите; доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки; дивертикулах пищеварительного тракта; химических ожогах желудка; инородных телах пищевода и желудка.

1. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные. 2. По степени кровопотери: – 1. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные. 2. По степени кровопотери: – хроническое капиллярное кровотечение (до 500 мл кровопотери); – острое малое I степени (до 1. 0 литра); – острое средней тяжести II степени (до 1, 5 литра); – острые тяжелые III степени (свыше 1, 5 литра). • При I степени кровопотеря до 20% О ЦК; • При II степени кровопотеря до 30% ОЦК; • При III степени кровопотеря свыше 30% ОЦК.

 • Клиника желудочно-кишечных кровотечений Клиническая картина складывается с симптомов внутреннего кровотечения. • Вторым • Клиника желудочно-кишечных кровотечений Клиническая картина складывается с симптомов внутреннего кровотечения. • Вторым проявлением ЖКК симптомы внешней кровопотери: кровавая рвота (haematemesis) и дегтеобразный, черный стул (moelena). 1. Легкая степень. Общее состояние больною удовлетворительное. Пульс удовлетворительного наполнения. 90 100 уд. в 1 мин. АД не ниже 100/70 мм рт. ст. Увеличение шокового индекса Алговери до 1. Общая потеря крови 1000 мл. Снижение Нв до 100 г/л, Ht до 0. 35. 2. Средняя степень кровопотери. Значительная бледность кожных покровов. Пульс 100 120 уд. в 1 мин, слабого наполнения. АД снижается до 80/90 мм рт. ст. . Шоковый индекс Алговери 1 1, 5, Нв снижается до 80 г/л, Ht 0, 25. Общая кровопотеря 1000 1500 мл. 3. Тяжелая степень кровопотери. Пульс 130 140 уд. в I мин, слабого наполнения, иногда не прощупывается. АД систолическое ниже 60 мм рт. ст. Нв ниже 80 г/л, Ht ниже 0, 25. Общая кровопотеря 1500 2500 мл и более. • Из дополнительных исследований обязательно определяется группа крови и резуспринадлежиость, коагулограмма, биохимические исследования крови. • Однако наибольшей информативностью располагает экстренная фиброгастродуоденоскопия, менее информативна рентгеноскопия жкт.

Лечение ЖКК • При оказании первой медицинской помощи необходимо помнить эти больные относятся к Лечение ЖКК • При оказании первой медицинской помощи необходимо помнить эти больные относятся к категории крайне тяжелых и нуждаются в немедленной госпитализации даже при подозрении на ЖКК в центры по желудочно кишечным кровотечении. • Транспортировка только на носилках с осуществлением венозного доступа с инфузией декстранов, постоянный мочевой катетер для контроля за почасовым диурезом. • В стационаре с целью выбора лечебной тактики необходимо установить: – – – наличие ЖКК; источник кровотечения и его локализацию; остановилось или продолжается кровотечение; степень гемостаза; степень кровопотери.

 • Одновременно начинаются лечебные мероприятия: – катетеризация подключичной вены; – промывание желудка, фиброгастродуоденоскопия; • Одновременно начинаются лечебные мероприятия: – катетеризация подключичной вены; – промывание желудка, фиброгастродуоденоскопия; – восполнение дефицита ОЦК; – гемостатическая терапия; – постоянный нозогастральный зонд для контроля за гемостазом; – оксигенотерапия; – постоянный мочевой катетер; • По данным фиброгастроскопии выделяют три группы больных: I с продолжающимся кровотечением; II с остановившемся кровотечением, но с нестойким гемостазом (тромб на дне язвы); III с остановившемся кровотечением со стойким гемостазом (нет кровотечения, сгустков, тромбов).

Комплексная гемостатическая терапия • • Инфузионная. Местная. Лечебная эндоскопия. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда Восполнение Комплексная гемостатическая терапия • • Инфузионная. Местная. Лечебная эндоскопия. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда Восполнение ОЦК. Стабилизация гемодинамики. Ликвидация метаболического ацидоза Восстановление микроциркуляции.

Показания к операции • Экстренная операция до 2 ч: продолжающееся кровотечение 2 3 степени Показания к операции • Экстренная операция до 2 ч: продолжающееся кровотечение 2 3 степени тяжести, рецидив кровотечения. • Срочная операция (1, 0 -1, 5 суток) остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, нестойкий гемостаз, рецидив кровотечения в стационаре. • Плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени. • При кровотечениях из язв желудочной локализации предпочтительна резекция желудка. При язвах дуоденальных иссечение язвы или прошивание ее с селективнопроксимальной ваготомией.

 • При синдроме Мзллори-Вейса выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе). • При синдроме Мзллори-Вейса выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе). • При кровотечении из варикозных вен пищевода и кардии при отсутствии эффекта от зондовой компрессии зондом Блекмора и гемостатической терапии показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой. • Кровоточащие опухоли желудка показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии. • Результаты оперативного лечения на высоте кровотечения не утешительные. • Послеоперационная летальность достигает 10% и выше.