МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Государственное учреждение Крымский государственный медицинский

Скачать презентацию МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Государственное учреждение Крымский государственный медицинский

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.ppt

Количество слайдов: 126

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Государственное учреждение "Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского" КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОЕ (ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ИЛИ ПРОТЕТИЧЕСКОЕ) ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ Симферополь – 2013 год

Актуальность темы Применение у подростков и взрослых обычного съёмного и несъёмного аппаратурного ортодонтического лечения имеет ряд особенностей и трудностей: Взрослые дольше привыкают к съёмным вспомогательным ортодонтическим аппаратам, при лечении несъёмной аппаратурой часто жалуются на боли в опорных и перемещаемых зубах. l Подвижность перемещаемых зубов выражена в большей степени у взрослых, чем у детей, и исчезает медленнее вследствие меньшей интенсивности репаративных и пластических процессов в тканях пародонта (Л. И. Фалин, 1963). l Сроки ортодонтического лечения длительные, больные продолжительное время находятся под наблюдением. l Результаты лечения менее устойчивы, наблюдается большая склонность к рецидивам. l

Актуальность темы Учитывая все сказанное, представляется вполне оправданным применение комбинированного метода лечения, который предполагает проведение предварительных хирургических вмешательств, направленных на уменьшение механических свойств твердых тканей челюстей с последующим ортодонтическим лечением. l

Контрфорсы верхней и нижней челюсти

Актуальность темы В литературе описаны следующие методики подготовительных хирургических операций: l Решётчатая компактостеотомия – нанесение множественных перфораций кортикального слоя кости челюсти (А. Т. Титова, 3. И. Часовская, 1962). l Ленточная или линейная кортикотомия – удаление бором с вестибулярной и небной поверхности альвеолярного отростка кортикальной пластинки в виде полосы, которая напоминает букву "П" (В. П. Неспрядько, Е. И. Гаврилов, 1984). l Комбинация решётчатой и линейной компактостеотомии (К. В. Тюкалов, 1964). l Тоннельная компактостеотомия – проведение перфораций в области межзубных промежутков с образованием сквозных каналов через поперечник альвеолярного отростка (М. С. Шварцман, Ф. Я. Хорошилкина, 1970). l Кортикоэктомия – проводится полная декортикация участка челюсти в зоне предполагаемого перемещения зубов (Н. Kole, 1964) и др.

Комбинированное лечение диастемы зубов верхней челюсти Различают два вида диастемы: ложную и истинную. Ложная диастема возникает в период смены зубов и исчезает после прорезывания боковых резцов и клыков. Диастемы в молочном прикусе рассматриваются как физиологическое явление и ортодонтическому лечению не подлежат. Устранение истинной диастемы требует ортодонтического вмешательства. Классификацию видов диастем Ф. Я. Хорошилкина (1972) 1 -й вид диастемы - латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. 2 -й вид диастемы - корпусное латеральное смещение резцов. 3 -й вид диастемы - медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней.

Комбинированное лечение диастемы зубов верхней челюсти l Пациент «А» 21 год, до лечения.

Характеристика основного метода лечения l После постановки диагноза определяли топографию зон и объём хирургического вмешательства, составляли план, этапы лечения : 1 -й этап – хирургическая подготовка зубов к перемещению; 2 -й этап – постхирургическое ортодонтическое лечение; 3 -й этап – ретенционный этап лечения.

Хирургический этап лечения диастемы зубов верхней челюсти l Пациент «А» 21 год.

Хирургический этап лечения диастемы зубов верхней челюсти l Высечение вершины уздечки из межзубного десневого сосочка с последующим перемещением лоскута вверх. l V– образный разрез слизистой, направленный к основанию уздечки. l Перфорация наружной кортикальной пластинки (кортикотомия). l Мобилизация краёв раны, сведение и сшивание кетгутом.

Постхирургическое ортодонтическое лечение l Эластопозиционер.

Применение эластопозиционера Эффективность применения силиконовых позиционеров обусловлена высокими физическими характеристиками винилсиликона, из которого изготавливается аппарат. Положительными свойствами материала являются следующие: достаточная эластичность, упругость, прочность, стабильность формы, биологическая совместимость с тканями пародонта зуба. Силиконовые эластомеры химически- и термоустойчивы, что обусловливает их высокую гигиеничность. При использовании эластомерных капп отсутствует непереносимость со стороны слизистой оболочки рта, не происходит деминерализация эмали зубов. Не нарушая гигиены полости рта, аппараты, изготовленные из винилсиликона, обеспечивают контролируемое, целенаправленное перемещение зубов.

Применение эластопозиционера Аппарат применяют в ночное время, в период сна. Днем пациент носит позиционер в течение 2– 4 часов, преимущественно на первоначальных этапах лечения. Перед использованием позиционер в ночное время пациент должен провести чистку зубов. Врачу необходимо оценить уровень гигиенического состояния полости рта, обучить пациента правильной методике чистки зубов.

Ретенционный этап лечения l Пациент «А» 21 год.

Комбинированное лечение открытого прикуса l Открытый фронтальный прикус или, согласно классификации Персина Л. С. (1991), вертикальная резцовая дизокклюзия, считается одной из самых тяжёлых и трудно поддающихся лечению аномалий окклюзии зубных рядов. l Сложность проблемы связана с многофакторной природой развития этой аномалии, а также с высокой частотой рецидивов лечения, необходимостью обязательного комплексного подхода к диагностике, лечению и реабилитации.

Актуальность темы l Наличие открытого прикуса нарушает функцию жевания, глотания, дыхания и речи, способствует заболеваниям желудочно-кишечного тракта и развитию неудовлетворённости внешним видом. l Учитывая сложность и длительность лечения, представляется вполне оправданным применение комбинированного метода ортодонтического лечения, который предполагает проведение предварительных хирургических вмешательств, направленных на уменьшение механических свойств твёрдых тканей челюстей, включающее хирургические манипуляции, с последующим ортодонтическим лечением несъёмной аппаратурой и вспомогательной аппаратурой.

Открытый прикус l Открытый прикус принадлежит к вертикальным аномалиям прикуса и характеризуется наличием вертикальной щели между зубами во время смыкания зубных рядов. Такая щель чаще возникает в переднем участке зубных дуг (симметричная, ассимметричная) или в боковых отделах (односторонняя, двусторонняя). Ф. Я. Хорошилкина классифицирует открытый прикус по величине вертикальной щели: I степень - до 5 мм; II степень - до 9 мм; III степень - больше 9 мм.

Формы окрытого прикуса По генетическому фактору. 1. Наследственный (генетически обусловленный). 2. Приобретённый: а) эндогенный (нарушение обмена веществ); б) экзогенный (воздействие окружающих факторов и вредных привычек). По морфологическим признакам. 1. Гнатический. 2. Зубоальвеолярный. l По локализации. 1. Фронтальный или передний. 2. Боковой: а) односторонний; б) двусторонний. l

Открытый прикус Аппарат на верхнюю челюсть с петлями Рудольфа окклюзионными накладками и вестибулярной дугой Аппарат Доценко Ольги Владимировны для лечения открытого прикуса

Открытый прикус

ДОЦЕНКО ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА Патент «Аппарат для лечения открытого прикуса»

Характеристика основного метода лечения l После постановки диагноза определяли топографию зон и объём хирургического вмешательства, составляли план, этапы лечения : 1 -й этап – предхирургическое ортодонтическое лечение; 2 -й этап – хирургическая подготовка зубов к перемещению; 3 -й этап – постхирургическое ортодонтическое лечения; 4 -й этап – ретенционный.

Предхирургический этап лечения вертикальной резцовой дизокклюзии На предхирургическом этапе лечения устанавливали брекет-систему, технику Roth с характеристикой рабочего паза 0, 018 дюйма, нивелировали зубы в зубную дугу, закрывали тремы и диастему, придавали зубам физиологическую ангуляцию и торк. Фиксация брекетов проводилась прямым способом фотополимерным композитом.

Хирургический этап лечения На хирургическом этапе лечения больным в основной группе, в зоне между проекцией корней резцов и клыков верхней и нижней челюсти, на расстоянии 1/3 от верхушек их корней проводили остеоперфорацию через наружную кортикальную пластинку, поперечник альвеолярного отростка и внутреннюю кортикальную пластинку до слизистой оболочки, с образованием сквозного костного канала (тоннелирование кости). Таким образом, формировали кортикальный участок кости, который сохранил первичную фиксацию, но ослабленный по своей структуре.

Постхирургический этап лечения На этапе активного ортодонтического лечения, проводили фрагментацию дуг на три не зависимых друг от друга участка фронтального и двух боковых. На брекеты центральных резцов устанавливали эластические тяги в виде прямоугольника, на брекеты 11, 12, 13, 21, 22, 23 зубов виде теугольника, основанием к верхней челюсти. Величина силы вертикальных тяг составляла 120 -180 г/см² и способствовала быстрому вертикальному зубоальвеолярному удлинению во фронтальном участке челюстей до полного окклюзионного контакта резцов в ортогнатическом прикусе.

Завершение постхирургического этапа лечение, ретенционный этап После вертикального зубоальвеолярного удлинения в области резцов, нивелирования зубов в зубную дугу и коррекции положения челюстей в ортогнатическом прикусе, у больных приступали к ретенционному этапу лечения. В ретенционном этапе лечения проводили снятие брекет-системы и установку несъёмных лингвальных ретейнеров. Пациенты проходили курс занятий артикуляционной гимнастикой и коррекцией речи под контролем врача один раз в неделю в течение 5 -6 месяцев и самостоятельно – 2 раза в день по 10 минут.

Характеристика основного метода лечения в контрольной группе Фото больного «Б» , 25 лет, перед ортодонтическим лечением Начальный ортодонтический этап Активный ортодонтический этап лечения Ретенционный этап лечения

Ретенционный этап лечения На нижнюю челюсть установлен несъёмный стекловолоконный ретейнер, на верхнюю челюсть установлен несъёмный эстетический каповый функциональный ретейнер с бусинкой, предложенной нами конструкции.

Отличительные особенности предложенного нами аппарата от прототипа (оригинала) Несъёмный эстетический каповый функциональный ретейнер с бусинкой Аппарат с бусинкой

Лабораторный этап изготовления несъёмного эстетического капового функционального ретейнера с бусинкой Метод термо-вакуумного формирования на модели эластических виниловых пластинок с использованием вакуумного формирователя «Ультраформ» , отечественного производства. 1. Включали электроплиту термокамеры в электросеть и с помощью регулятора устанавливали необходимую температуру. 2. Проверяли кнопку клапана на крышке прессформы, которая должна быть поднята кверху. Закрывали крышку прессформы. Открывали вентиль баллона с углекислотой. Задавали рабочее давление с помощью регулятора редуктора. Рабочее давление должно быть - 5 атмосфер. 3. Открывали прессформу и на ее дно устанавливали подготовленную модель

Лабораторный этап изготовления несъёмного эстетического капового функционального ретейнера с бусинкой 4. В термокамеру с помощью пинцета размещали виниловую пластинку на 30 -60 сек, в зависимости от времени размягчения и толщины материала. 5. После размягчения пластинки, её быстро переносили на модель и сильным энергичным движением закрывали крышку и нажимали кнопку клапана. Газ при этом поступал между крышкой и диафрагмой, давил на диафрагму, а она, растягиваясь, обжимала термопластичный материал по модели. 6. Ожидали 1 -3 минуты для охлаждения и после этого поднимали регулятор клапана до отказа вверх. Углекислый газ выходил из камеры.

Лабораторный этап изготовления несъёмного эстетического капового функционального ретейнера с бусинкой 7. Камеру открывали, нажав пальцами на щеколды. Вентиль баллона закрывали. Модель с обжатой по ней пластинкой доставали. Дальше сепарационным диском лишние куски отрезали отступив на 1 мм выше от отмеченных границ каппы, после чего каппа обрезалась на модели. 8. На модель с каппой, на верхнюю треть твёрдого нёба устанавливали бусинку с фиксатором из ортодонтической проволоки 1 мм. Фиксатор присыпали полимером, затем мономером бесцветной пластмассы «соль-перец» . 9. Модель погружали в кипяток, затем проводили полимеризацию в полимеризаторе. 10. Каппа припасовывалась и корректировалась в полости рта больного.

Ретенционный этап лечения. Артикуляционная гимнастика - это совокупность специальных упражнений, направленных на укрепление мышц челюстно-лицевого аппарата, развитие силы, подвижности и дифференцированных движений органов, принимающих участие в актах жевания, глотания, дыхания, речи. Чтобы правильно осуществить подбор упражнений для артикуляционной гимнастики, важно знать - какие движения характерны для различных органов артикуляционного аппарата, какие упражнения необходимы для коррекции каждого конкретного движения.

Ретенционный этап лечения. Артикуляционная гимнастика. Цель артикуляционной гимнастики — выработка полноценных движений и определенных положений органов речевого аппарата, умение синтезировать простые движения в сложные, что особенно необходимо для правильного произнесения звуков родного языка. Артикуляционная гимнастика является основой формирования речевых звуков и коррекции нарушений звукопроизношения любой этиологии. Гимнастика включает упражнения для тренировки подвижности органов артикуляционного аппарата, отработки всевозможных положений губ, языка, мягкого нёба, так необходимых для правильного произнесения той или иной фонемы русского языка.

Ретенционный этап лечения. Артикуляционная гимнастика. -Точность движения определяется правильностью конечного результата, что может быть оценено местоположением и формой этого органа. -Плавность и легкость движения предполагают отсутствие толчков, подергиваний, дрожания органа. Напряженность мышцы всегда нарушает плавность и мягкость; движение должно выполняться без вспомогательных или сопутствующих движений других органов. -Темп - это скорость движения. Важно отработать произвольную регуляцию темпа (быстро или медленно). -Устойчивость означает, что положение речевого органа произвольно удерживается без изменений довольно долго. -Переход к другому движению или положению должен осуществляться плавно и достаточно быстро. При отборе упражнений для артикуляционной гимнастики необходимо соблюдать принцип «от простого к сложному» , то есть от простых упражнений постепенно переходить к более сложным. После занятия артикуляционной гимнастикой, рекомендуется проводить массаж лица и шеи, что способствует снятию напряжения мимической мускулатуры и поддержания должного тонуса мышц.

Гимнастика для круговой мышцы рта. 1. «Поцелуй» . Сомкнутые губы вытягиваются вперед «хоботком» , имитируется поцелуй или сосательные движения: малыш сосет грудь. 2. «Хоботок» с последующим оскалом при сжатых челюстях: при вдохе «пьет» воздух, при выдохе произносит звуки (с, з), (и). 3. Оскал с поочередным раскрыванием и закрыванием рта, последующее смыкание губ. 4. «Рупор» . Вытягивание губ широкой трубкой, воронкой при сомкнутых челюстях. 5. Вытягивание губ узкой воронкой (свист), задувание свечи, имитация надувания мыльного пузыря. 6. При широко разомкнутых челюстях губы втягиваются внутрь рта, плотно прижимаясь к зубам. 7. Поднимание плотно сжатых губ вверх (к носу) и опускание их вниз при плотно сжатых челюстях. 8. Поднимание верхней губы; обнажаются только верхние зубы. 9. Оттягивание вниз нижней губы, обнажаются только нижние зубы. 10. Всасывание верхней губы под нижнюю губу с резким выбрасыванием ее при раскрывании рта (чмокание).

Гимнастика для круговой мышцы рта. 11. Подобное же всасывание нижней губы под верхние зубы. 12. Вибрация губ (фырканье лошадки). 13. Движение губ «хоботком» влево, вправо; так же - растянутыми губами. 14. Вращательное движение губ «хоботком» : вверх, влево, вниз, вправо. Сначала движения выполняются раздельно, потом слитно. 15. Силовая гимнастика (в случае общей слабости губ): а) упражнения с присоской; б) сильно надувать щёки, по возможности удерживая губами воздух в ротовой полости; в) удерживать губами карандаш, пластмассовые трубочки (при дыхании воздух проходит по углам рта – сразу или поочередно); г) удерживать губами марлевую салфетку (делается попытка ее выдернуть).

Гимнастика для круговой мышцы рта. 16. Укрепление губ при беззвучном произнесении: а) согласного п-п-п'; б) гласных у, о, и; в) чередование движений при беззвучном произнесение: а-и, а-у и обратно; г) беззвучный плавный переход от и-а, а-о, о-у и обратно; д) при беззвучной артикуляции ряда гласных и-а-о-у плавный переход в прямом и обратном порядке. 17. Выдувание воздуха поочередно каждым уголком рта.

Гимнастика для мышц языка. 1. Рот открыт, губы в улыбке, широкий язык удерживается в полости рта в расслабленном, спокойном состоянии под счет до 5 -10. Следить, чтобы язык не сужался, а кончик касался нижних зубов. 2. Рот открыт, губы в улыбке, положить язык на нижнюю губу «лопаткой» , боковые края касаются углов рта. В спокойном, расслабленном состоянии удерживать язык под счет до 5— 10. Следить, чтобы нижняя губа не подворачивалась, широкий кончик языка лежал на губе, не выходил за ее пределы. Если долго не удается придать языку достаточно широкую форму, то можно пошлепать по языку губами, произнося: (пя-пя-пя), (бя-бя-бя) или выдыхать воздух на растянутый между губами язык; можно нараспев тянуть звук (ц). 3. Губы в улыбке, легко покусывая, помассировать зубами всю поверхность языка, медленно высовывая и втягивая его в рот. 4. Рот открыт, губы растянуты в улыбке (оскал), высунуть язык наружу «иголочкой» ( «жалом» ), тянуться к отодвигаемому от языка пальцу, карандашу или конфете; или сильно вытягивать язык вперед, вправо, влево, к средней линии рта, фиксировать его в таком положении. Следить, чтобы губы и челюсть были неподвижны.

Гимнастика для мышц языка. 5. Рот открыт, губы в улыбке, язык высунуть, чередовать широкий, распластанный язык «лопатой» с узким «жалом» , «иголочкой» . Следить, чтобы губы оставались неподвижными. 6. Рот широко открыт, губы растянуты — оскал. Высунуть широкий язык как можно дальше изо рта, а затем втянуть его в глубину рта до образования мышечного комка. Следить, чтобы челюсть не двигалась, губы не перекрывали зубы. 7. Рот открыт, губы в улыбке, сильно отвести высунутый изо рта язык вправо-влево так, чтобы кончик языка касался уголков рта. Следить, чтобы челюсти и губы не двигались, язык не скользил по нижней губе и зубам. 8. Рот открыт, губы в улыбке. Кончиком языка облизнуть верхнюю губу от одного уголка рта до другого. Следить, чтобы губы не закрывали зубы, язык доходил до уголков рта, движение было плавным, без скачков, челюсть не двигалась. Так же облизнуть нижнюю губу. 9. Рот закрыт, облизывание зубов под верхней губой из стороны в сторону с постепенным увеличением изгиба кончика языка. Следить, чтобы челюсть и губы не двигались.

Гимнастика для мышц языка. 10. Рот закрыт, облизывание Зубов под нижней губой из стороны в сторону, с постепенным увеличением изгиба, загибая кончик языка. Следить, чтобы челюсть не двигалась, губы не раздвигались. 11. Рот закрыт, облизывание Зубов под губами круговыми движениями языка. Следить, чтобы челюсть и губы не двигались. 12. То же повторить с открытым ртом. 13. Рот закрыт, упираться напряженным кончиком языка то в одну, то в другую щёку. Следить, чтобы челюсть не двигалась. Упражнения «Орешки» , «Забей гол» . 14. Рот открыт, губы в улыбке, упираться напряженным кончиком языка то в одну, то в другую щёку. Челюсть и губы не двигаются. 15. Рот закрыт, кончик языка упирается в щёку и делает движение языком вверх-вниз. Следить, чтобы челюсть не двигалась. 16. Рот открыт, губы в улыбке, плавно провести языком по верхним зубам, прикасаясь к каждому зубу, от одного края к другому. Следить, чтобы челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы. 17. Рот открыт, губы в улыбке, плавно провести языком, но нижним зубам, прикасаясь к каждому зубу, от одного края к другому. Следить, чтобы челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы.

Гимнастика для мышц языка. 18. Переворачивать во рту фасоль, горох, чистые морские камушки и т. п. Рекомендуется при малоподвижном (вялом) языке. 19. Рот открыт. Губы в улыбке. Поднимать и опускать широкий язык соответственно к верхней и нижней губам. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы, язык не сужался. 20. «Почистим зубки» , верхние, затем нижние. Рот открыт, губы в улыбке. Широкий кончик языка вставить между верхней губой и зубами, затем между нижней губой и зубами. Следить, чтобы губы и нижняя челюсть не двигались, язык не сужался. 21. «Качели-1» . Рот открыт, губы улыбаются, поднимать и опускать широкий язык к верхним и нижним зубам. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы, язык не сужался. 22. Рот открыт, губы в улыбке, поднимать широкий язык к носу и опускать к подбородку. Следить, чтобы губы не натягивались на зубы, челюсть не двигалась, язык не сужался. 23. «Качели-2» . Рот открыт, губы в улыбке, широкий кончик языка положить на альвеолы за нижними зубами с внутренней стороны, затем поднять на бугорки за верхними зубами, тоже с внутренней стороны. Следить, чтобы работал только язык, а нижняя челюсть оставалась неподвижной.

Гимнастика для мышц языка. 24. Рот открыт, губы в улыбке, широкий язык положить за нижние зубы с внутренней стороны, затем поднять вверх, к твердому нёбу. Следить, чтобы язык все время оставался широким, нижняя челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы. 25. «Маляр» , «Побелка потолка» . Рот открыт, губы в улыбке, широким кончиком языка погладить нёбо, делая движения назад - вперед. Следить, чтобы язык оставался широким, а его кончик доходил до внутренней поверхности верхних зубов и не выходил за пределы рта. Губы и челюсть — неподвижны. При выполнении упражнений с широко открытым ртом, чтобы предотвратить смыкание челюсти, пользуются роторасширителем (пробкой), который вставляется между коренными зубами верхней и нижней челюстей. Можно использовать чистые большие пальцы. 26. «Оближи варенье с верхней губы» . Рот открыт, губы в улыбке, широким передним краем языка облизать верхнюю губу сверху вниз, а затем втянуть язык в рот до середины нёба. Следить, чтобы язык был все время широким, а его кончик завернутым. Нижняя челюсть и губы должны оставаться неподвижными.

Гимнастика для мышц языка. 27. «Оближи ложку» . Рот открыт, губы в улыбке, вылизывать вогнутую часть ложки, всей поверхностью кончика языка, постепенно уменьшая размер ложки от столовой до десертной, чайной, кофейной и т. д. Можно отработать тонкие дифференцированные движения кончика языка. 28. «Снегопад» , «Фокус» . Рот открыт, губы в улыбке, язык высунут «чашечкой» , «ковшиком» . Сдувать ватку с кончика носа, воздух выходит посередине языка, ватка летит строго вверх. Следить, чтобы нижняя челюсть была неподвижной, а нижняя губа не должна подворачиваться и натягиваться на нижние зубы. 29. «Останови лошадку» . Дуть на сомкнутые губы, вызывая их вибрацию. 30. «Моторная лодочка» . Губы в улыбке, широкий язык между губами и зубами. Дуть на язык так, чтобы вибрация с губ передавалась на язык. Следить, чтобы язык и губы были расслаблены, не напрягались. Щёки не должны надуваться.

Гимнастика для мышц языка. 31. «Дятел» . Рот открыт, губы в улыбке, боковые края языка упираются в боковые верхние зубы. Многократно барабанить напряженным широким кончиком языка по верхней десне (д-д-д-д), постепенно убыстряя темп. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы оставались в улыбке, звук носил характер четкого удара, чтобы ощущалась выдыхаемая струя воздуха. 32. «Барабанщики» . Рот открыт, губы в улыбке, широкий кончик языка поднять за верхние зубы и многократно произносить (да-ды), сначала медленно, затем постепенно убыстряя темп. Губы и нижняя челюсть неподвижны, работает только язык. Следить, чтобы произнесение носило характер четкого удара, кончик языка не подворачивался, и ощущалась четкая выдыхаемая струя воздуха. Для контроля можно поднести ко рту полоску бумаги. При правильном выполнении упражнения она будет отклоняться.

Гимнастика для мышц языка. 31. «Индюшата» . Рот открыт, губы в улыбке, положить широкий язык на верхнюю губу и производить движения вперед-назад, стараясь не отрывать язык от губы, как бы поглаживать ее. Сначала нужно производить медленные движения, потом, постепенно убыстряя темп; добавить звук голоса, пока не послышатся звуки (бл-бл) (как индюк «болбочет» ). Следить, чтобы язык был широким, он должен облизывать верхнюю губу, а не выдвигаться вперёд. Нижняя челюсть не двигается. 34. Рот открыт, губы в улыбке, широкий кончик языка прижать к нёбу за верхними зубами и оторвать со щелчком (пощелкать кончиком языка). Сначала упражнение выполняется медленно, потом темп убыстряется. Следить, чтобы губы улыбались, нижняя челюсть не двигалась. 35. Рот открыт, губы в улыбке, широкий кончик языка прижать к нёбу за верхними зубами и беззвучно оторвать (беззвучно пощелкать кончиком языка). Следить, чтобы губы и нижняя челюсть были неподвижны, кончик языка не загибался внутрь, упирался в нёбо за верхними зубами и не высовывался изо рта.

Гимнастика для мышц языка. 36. «Кошка сердится» . Рот открыт, губы в улыбке, широкий кончик языка упирается в нижнюю десну, спинка языка выгибается, затем выравнивается. Следить, чтобы язык не сужался, кончик языка оставался у зубов и не оттягивался назад, челюсть и губы были неподвижны. 37. Присасывание спинки языка к нёбу, сначала при сомкнутых челюстях, а затем при разомкнутых челюстях. Если присасывание не удается, то на спинку языка можно положить липкую конфету: ребенок старается, прижимая спинку языка к нёбу, сосать конфетку. 38. «Лошадка» . Рот закрыт, присасывание к небу языка и отрыв от него со щелчком спинки языка; кончик языка упирается в нижнюю десну, челюсть зафиксирована указательным пальцем. 39. Рот приоткрыт, губы в улыбке, кончик языка упирается в альвеолы за нижними резцами, язык с силой протискивается между зубами наружу так, что верхние резцы скоблят спинку языка. 40. «Катушка» . Рот открыт, губы в улыбке, широкий кончик языка упирается в нижние резцы. Выдвижение передней части спинки языка вперед (язык как бы «выкатывается» изо рта), а затем втягивание ее в рот. Следить, чтобы язык не сужался, кончик его от зубов не отрывался, губы, и нижняя челюсть не двигались.

Гимнастика для мышц языка. 41. «Чей пароход гудит лучше» . Рот открыт, губы в улыбке, кончик языка опущен вниз и оттянут назад, спинка выгнута, длительно произносить звук (ы). Следить, чтобы челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы, кончик языка был опущен, находился в глубине рта, спинка языка была выгнута. 42. «Железная дорога» , «Саночки» . Рот открыт, губы в улыбке, боковые края языка плотно прижимаются к верхним коренным зубам, спинка языка прогибается вниз, кончик свободен. Делается движение языком вперед-назад, боковые края языка скользят по коренным зубам. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не закрывали зубы. 43. «Сбор грибов» . Рот открыт, губы в улыбке. Широкий язык присосать к твердому нёбу, удерживать под счет до 10, затем оторвать со щелчком. Следить, чтобы губы и нижняя челюсть не двигались, боковые края языка были одинаково плотно прижаты (ни одна половина не должна провисать). При повторении упражнения открывать рот шире.

Гимнастика для мышц языка. 44. «Гармошка» . Присосать спинку языка всей плоскостью к твердому нёбу. Не отпуская языка, закрывать и открывать рот, растягивая подъязычную связку. При повторении упражнения надо стараться открывать рот все шире и все дольше удерживать язык в верхнем положении. Следить, чтобы при открывании рта губы были неподвижны, не провисала одна из сторон языка, а кончик языка касался верхней десны. Упражнение можно выполнять под музыку. 45. «Забей мяч в ворота» . Рот открыт, губы в улыбке, положить широкий передний край языка на нижнюю губу и, как бы произнося длительно звук (ф), сдуть ватку на противоположный край стола.

Массаж. 1. Продольное поглаживание (указательными пальцами обеих рук производятся движения от основания носа в стороны по направлению к углам рта). Выполняется в течение 10 секунд. 2. Поперечное поглаживание (указательными пальцами обеих рук производятся движения от основания носа до красной каймы верхней губы перпендикулярно линии рта, вниз и вверх). Выполняется в течение 10 секунд. 3. Прямолинейное растирание (указательными пальцами обеих рук производятся движения от основания носа вниз к краю верхней губы и в стороны по направлению к носогубным складкам и обратно). Выполняется в течение 20— 30 секунд. 4. Круговое и спиралевидное растирание (указательными пальцами обеих рук производятся круговые и спиралевидные движения в области основания носа и верхней губы). Выполняется в течение 10 секунд. 5. «Пилящее» растирание (указательными пальцами обеих рук производятся «пилящие» движения в поперечном и продольном направлений от основания носа вниз до края верхней губы и в стороны к носогубным складкам). Выполняется в течение 10— 20 секунд.

Массаж. 6. Поперечное разминание (указательными пальцами обеих рук производятся движения от основания носа до края верхней губы и обратно), выполняется в течение 10— 20 секунд. 7. Продольное разминание (указательными пальцами обеих рук производятся движения от основания носа в стороны к носогубным складкам и обратно). Выполняется в течение 20— 30 секунд. 8. Разминание сдвиганием (указательными пальцами обеих рук производятся движения со сдвиганием тканей вверх - вниз и в стороны). Выполняется в течение 20— 30 секунд. 9. Разминание надавливанием (указательными пальцами обеих рук производятся движения с легким давлением на ткани от основания носа до края верхней губы и в стороны к носогубным складкам). Выполняется в течение 10— 20 секунд. 10. Щипцеобразное разминание (указательным и большим пальцами одной или обеих рук производятся легкие пощипывающие движения от основания носа к краю верхней губы и в стороны к носогубным складкам). Выполняется в течение 20 секунд.

Массаж. 11. Вибрация непрерывная (указательными пальцами обеих рук производятся безотрывные вибрирующие движения по направлениям вверх и вниз от основания носа к краю верхней губы и в стороны к носогубным складкам). Выполняется в течение 10— 20 секунд. 12. Вибрация прерывистая ( «пальцевой душ» — указательными пальцами обеих рук производятся движения в области верхней губы в продольном и поперечном направлениях). Выполняется в течение 10— 20 секунд. 13. Вибрация поколачиванием (указательными пальцами обеих рук производятся движения в области верхней губы и основания носа в продольном и поперечном направлениях), выполняется в течение 10— 20 секунд. Разминание послеоперационного рубца (указательный палец располагается на слизистой оболочке под рубцом, а большой палец — на коже над рубцом; проводятся разминающие движения между подушечками пальцев). Выполняется в течение 10— 20 секунд.

Результаты исследования и их обсуждение Спектрограмма речи пациента после снятия брекетов.

Результаты исследования и их обсуждение Спектрограмма речи пациента после ретенционного периода лечения.

Комбинированное лечение дистального прикуса l Дистальный прикус является сагиттальной аномалией, которая проявляется смещением нижней челюсти дистально с протрузией или ретрузией фронтальных зубов и составляет в среднем от 36 % до 65 % среди патологических видов прикуса. II класс, I подкласс l II класс, II подкласс Лечение дистального прикуса без удаления первых премоляров не редко приводит к рецидиву заболевания, что вызывает необходимость повторного, более длительного, а иногда безуспешного лечения.

Дистальный прикус По классификации Энгля дистальный прикус относится ко 2 -му классу и определяется дистальным сдвигом нижней челюсти и нарушенным соотношением в области первых моляров. Для второго класса характерно бугорковое их соотношение, то есть мезиальные и дистальные бугры первого верхнего моляра артикулируют с одноименными буграми первого нижнего моляра или, если патология более резко выражена, — мезиально-щечный бугор первого верхнего моляра попадает в промежуток между 46, 45, 36 зубами.

Дистальный прикус По классификации А. И. Бетельмана дистальный прикус относится к аномалиям по сагиттали и имеет 4 клинические формы. 1. Микрогнатия нижней челюсти при нормальной верхней челюсти. 2. Макрогнатия верхней челюсти при нормальной нижней челюсти. 3. Макрогнатия верхней и микрогнатия нижней челюсти. 4. Верхнечелюстная прогнатия с сужением челюстей в боковых участках. Среди форм дистального прикуса чаще всего в клинике встречается верхнечелюстная прогнатия со сужением челюстей в боковых участках и верхняя макрогнатия с нижней микрогнатией.

Дистальный прикус Клинические функциональные пробы - по Ильиной. Маркосян используют для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они позволяют определить допустимые дисфункциональные смещения нижней челюсти во время открывания и закрывания полости рта, их направления, амплитуду и предположительную причину. Первая проба (положение в состоянии покоя). Осматривают лицо пациента в прямой и боковой проекции, обращают внимание на расположение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.

Дистальный прикус Вторая проба (положение в привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые знаки нарушения становятся больше выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Медиальное либо дистальное смещение челюсти определяют по форме прямой проекции, боковое - по форме боковой проекции лица. Третья проба (положение боковых смещений челюсти). Пациенту предлагают обширно открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боковом ее смещении асимметрия лица возрастает, уменьшается либо пропадает. Следят за соотношением средней линии лица и зубных рядов.

Дистальный прикус Четвертая проба (сравнительное положение в привычной и центральной окклюзии). Оценивают гармонику лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию и со смещением нижней челюсти в центральную.

Дистальный прикус Диагностическая клиническая проба (по Eschler Bittner). Пациенту предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, ее дистальным расположением. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а повод аномалии прикуса - в нарушении величины либо расположения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если выражение лица при выдвижении нижней челюсти вначале улучшается, а после этого ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и становления обеих челюстей. Позже этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти.

Предхирургический этап лечения рецидивирующего дистального прикуса. Установка брекетl Установка брекетов на l Нивелирование зубов системы, нивелирование премоляры в зубную дугу брекетзубов в зубную дугу системой (I контрольная группа). (основная группа). (II контрольная группа) l

Предхирургический этап лечения рецидивирующего дистального прикуса Наложение нёбной l Наложение нёбной пластинки с наклонной плоскостью, (основная группа). (I контрольная группа). l Наложение нёбной пластинки с наклонной плоскостью (II) контрольная группа. l

Предхирургический этап лечения рецидивирующего дистального прикуса l В основной и (I), (II) контрольных группах разобщения прикуса в боковых участках достигали за счёт действия наклонной плоскости аппарата.

Хирургический этап лечения рецидивирующего дистального прикуса Множественная остеоперфорация по периметру вокруг корней премоляров верхней и нижней челютей конусовидным бором, с сохранением компактной пластинки прилежащей к корню, отступя на 1, 5 мм. l

Постхирургический этап лечения l В основной и (I), (II) контрольных группах проводили наложение внутриротовых эластических тяг для вертикальной тракции верхних и нижних премоляров до полного окклюзионного контакта с коррекцией положения в ортогнатическом прикусе.

Завершение постхирургического этапа лечения В основной и контрольных группах проводили функциональную стабилизацию окклюзии и высоты прикуса, снятие брекетов. l

Ретенционный этап лечения (закрепление полученных результатов) l Съёмные эстетические ретенционные каппы. l Съёмный ретенционный аппарата с наклонной плоскостью.

Ретенционный этап лечения рецидивирующего дистального прикуса (закрепление полученных результатов) l Съёмные эстетические ретенционные каппы установлены в полости рта (основная группа).

Результаты лечения l Съёмные эстетические ретенционные каппы. l Съёмный ретенционный аппарата с наклонной плоскостью.

Средняя продолжительность периодов лечения в основной и контрольных группах.

Дистальный прикус l Пациент «С» 29 лет, до лечения.

Дистальный прикус l Пациент «С» 29 лет, после лечения.

Заключение l Комбинированный (хирургический и ортодонтический) метод лечения зубочелюстных аномалий и деформаций имеет ряд положительных преимуществ: – короткие сроки лечения 30 -60 дней; – устойчивые результаты лечения; – нет склонности к рецидивам. – оперативное вмешательство выполняется в поликлинических условиях, является несложным и непродолжительным, легко переносится больными и не сопровождается какими-либо осложнениями. Комбинированное лечение расширяет возможности врачей-ортодонтов, при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций в постоянном прикусе и может быть рекомендовано для применения в практике.

Характеристика основного метода лечения Пациент “А” (28 лет) до лечения l Положение зубов верхней и нижней челюстей до лечения. l Панорамная рентгенорамма.

Основным требованием ортодонтической биомеханики является наличие опоры, относительно которой проводится перемещение зубов. l Часто у врача возникает проблема отсутствия стабильной опоры со стороны зубов или их нежелательное перемещение. В таких случаях применяют различные внутри- и внеротовые аппараты, которые, в большинстве своем, громоздки, неудобные и негигиеничные приспособления, что, безусловно, не устраивает пациента и может привести к отказу ортодонтического лечения. l Альтернативой является использованием миниимплантатов - структур, которые остаются неподвижными в кости под действием силы. l

Показания использования миниимплантов Отсутствие или недостаток опоры в боковых участках зубного ряда. l Предотвращение побочных эффектов при: - закрытии промежутков между зубами; - нормализации положения моляров или премоляров (интрузия, выравнивание, дистализация). l Коррекция скелетного открытого прикуса. l Необходимость увеличения объёма альвеолярной кости - смещение моляров или премоляров. l

Противопоказания использования миниимплантов l l l l Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, актиномикоз и др. ). Патологии эндокринной системы (тиротоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратироз, инсулинозависимый сахарный диабет, гиперкортицизм). Аллергические заболевания. Остеопатии. Лечение препаратами, которые ухудшают регенерацию тканей (гормональная и химиотерапия, прием иммунодепрессантов). Беременность и лактация. Заболевания, ведущие к снижению иммунитета.

Внутриротовые виды опоры на кость l l Ортодонтические импланты l Нёбные импланты l Скуловые онпланты Ретромолярные импланты

Рекомендуемые области установки миниимплантов на верхней челюсти l Середина нёбного шва l l Передняя носовая ость Область под скуловой дугой

Рекомендуемые области установки миниимплантов на нижней челюсти l Симфиз l Альвеолярный отросток l Ретромолярная область

Характеристика основного метода лечения Установка миниимплантов. l Фрагментирование ортодонтической дуги верхней челюсти. l

Характеристика основного метода лечения Начало активного периода ортодонтического лечения l Наложение силового элемента - эластической цепочки и вспомогательного съёмного ортодонтического аппарата предложенной нами кострукции

Характеристика основного метода лечения Активный период лечения l Применение вспомогательного съёмного ортодонтического аппарата предложенной нами кострукции

Характеристика основного метода лечения Завершение лечения l Созданы условия для эстетического l Препарирование 12, 22 зубов под керамическую коронку l Снятие миниимплантов, фиксация керамических коронок на 12, 22 зубы протезирования 12, 22 зубов l Наложение временных пластмассовых коронок на 12, 22 зубы

Результаты лечения: l Пациент "А" 28 лет, основная группа, перед комплексном лечением. l Пациент "А" 28 лет, основная группа, после проведенного комплексного лечениия.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ l Фото ортопантомограмы челюстей Фото прицельной внутриротовой рентгенограммы 13 зуба l

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ l Аксиальная проекция l 3 -Д томограмма томограммы верхней челюстей

Характеристика основного метода лечения l После постановки диагноза определяли топографию зон и объём хирургического вмешательства, составляли план, этапы лечения : 1 -й этап – предхирургическое ортодонтическое лечение; 2 -й этап – хирургическая подготовка зубов к перемещению; 3 -й этап – постхирургическое ортодонтическое лечения; 4 -й этап – ретенционный.

Предхирургический этап лечения. Фото пациентов. Установка раскрывающей нитиноловой пружины

Хирургический этап лечения Фото пациента (Е) 25 лет, I основная группа с диагнозом – ретенированный 23, косо расположенный в альвеолярной зоне под углом 45°, с поворотом по оси на 90°: (а) формирование дефекта округлой формы; (б) схематическое изображение хирургической подготовки ретенированного клыка к ортодонтическому лечению: 1) дефект кости округлой формы, 2) участок компактостеотомии, 3) ортодонтическая кнопка, 4) костный тоннель.

Комбинированное лечение диастемы зубов верхней челюсти Аппарат Сысоева-Смирновой для вытяжения ретенированных зубов. 1) опорная часть, 2) опора, 3) удерживающие кламмеры Адамса, 4) фиксатор ретенированного клыка, 5) крючок, 6) упругий элемент, 7) расширяющий винт, 8) направляющий отросток, 9) головки направляющего отростка, 10) дуги направляющего отростка.

Результаты лечения: l Ренгенологический контроль перемещения ретенированного 13 в динамике лечения

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ