Министерство здравоохранения Российской Федерации Самарский государственный медицинский университет

Министерство здравоохранения Российской Федерации Самарский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Симптоматические артериальные гипертензии

Актуальность темы Гипертензия одно из наиболее распространенных заболеваний в мире; n Частота гипертензий в общей популяции составляет 15%; n Гипертензия входит в число 3 самых частых причин смертности и инвалидности; n Структура артериальных гипертензий: - 95%- гипертоническая болезнь, - 5%- симптоматические гипертензии; Для выявления причины артериальной гипертензии необходимо тщательное и специальное обследование; Вторичные гипертензии часто требуют хирургического лечения, что приводит к полному излечению пациентов. n

Злокачественная артериальная гипертензия Уровень артериального давления более 220 и 130 мм рт ст n Прирост АД более чем на 30 мм рт ст в течение 6 месяцев n Поражение более 2 -х органов мишеней (глазное дно, головной мозг, сердце, почки) n Отсутствие эффекта от 3 -х компонентной гипотензивной терапии в течение 6 месяцев n

«О вторичном патологическом повышении артериального давления можно говорить в том случае, если синдром артериальной гипертензии имеет причинно-следственную связь с определенной нозологической формой заболевания, патогенетические механизмы которого достоверно участвуют в регуляции, развитии, становлении гипертонии. » (Крюков Н. Н. , 2002 г)

Сокращенная классификация вторичных артериальных гипертензий (М. С. Кушаковский, 1983 год) 1. Почечные: n Ренопаренхиматозные: - двусторонние; - односторонние; n Реноваскулярные; 2. Эндокринные: n Надпочечниковые: первичный альдостеронизм; синдром Иценко-Кушинга; феохромоцитома; 3. Кардиоваскулярные: - коарктация аорты, атеросклероз аорты, открытый артериальный проток и т. д. ; 4. Нейрогенные; 5. Остальные

Частота встречаемости некоторых форм симптоматических артериальных гипертензий (Арабидзе Г. Г. , 1982)

Коарктация аорты

Коарктация аорты Синдром артериальной гипертонии верхней половины туловища n Синдром гипотонии нижней половины туловища n Артериальное давление на нижних конечностях резко снижено, пульсация на сосудах нижних конечностей ослаблена n

Коарктация аорты Места видимой пульсации артерий Узурация рёбер

Коарктация аорты

Причины реноваскулярных гипертензий n n Атеросклероз; Фибро-мускулярная дисплазия (аортограмма с четкообразными сужениями правой почечной артерии); Неспецифический аортоартериит – болезнь Такаясу; Врожденные аномалии почечных сосудов

Реноваскулярные гипертензии Характеристики АД: - стабильное повышение АД до 180 -200 и 120 -140 мм рт. ст. ; - преимущественно повышено диастолическое АД; - относительная резистентность к медикаментозной терапии; - злокачественное течение при односторонних реноваскулярных гипертензиях- у 30% больных, при двусторонних- у 50 -60%; n

Реноваскулярные гипертензии (продолжение) Сопутствующие симптомы: - возможно появление отеков при наличии нефротического синдрома; n Анамнез: - пожилой возраст (атеросклероз) и молодой возраст (фибро-мускулярная дисплазия, неспецифический аортоартериит); - наличие других проявлений основного заболевания ( ИБС, инсульт при атеросклерозе); n Объективно: - систолический шум над почечными артериями и брюшной аортой n

Места выслушивания систолического шума при стенозирующих поражениях почечных артерий и аорты.

Диагностика реноваскулярных гипертензий Лабораторные методы исследования: - общий анализ крови - общий анализ мочи - биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, ренин) n Инструментальные методы исследования: - УЗИ брюшного отдела аорты и почечных артерий - динамическая сцинтиграфия почек с каптоприлом - аортография n

Лечение реноваскулярных гипертензий n - - Для лечения реноваскулярных гипертензий показано хирургическое лечение: балонная ангиопластика или стентирование; реконструктивные операции на почечных артериях: эндартерэктомия, шунтирование, протезирование, резекция; нефрэктомия.

Схема операции- эндартерэктомии n n n Рис. 1 Поперечное рассечение аорты и устьев обеих почечных артерий при двустороннем поражении и одновременной эндартерэктомии из обеих артерий. Рис. 2 Удаление измененной интимы- эндартерэктомия. Рис. 3 Вшивание заплаты из синтетической ткани в разрез аорты и обеих почечных артерий.

Хирургическая анатомия надпочечников Околопочечная клетчатка забрюшинного пространства у верхних полюсов почек на уровне XI-XII грудных позвонков. 1 - надпочечник 2 - почка 3 - поперечно-ободочная кишка 4 - поджелудочная железа 5 - селезёнка

Надпочечниковые гипертензии Феохромоцитомы n n Доброкачественные или злокачественные опухоли хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующие и секретирующие в кровь катехоламины: норадреналин, адреналин и дофамин. На рис. КТ надпочечниковфеохромоцитома левого надпочечника.

Феохромоцитома n - - Характеристики АД: значительно повышено до 250 -300 и 140 -160 мм рт. ст. ; чаще повышено систолическое давление; кризовое течение: возникает спонтанно или провоцируется физическими упражнениями, стрессом, пальпацией, сосудорасширяющими лекарственными средствами;

Феохромоцитома (продолжение) Сопутствующая симптоматика во время кризов: вегетативные реакции- дрожь, резкая слабость, страх смерти, боли в животе, потливость, тахикардия. Анамнез: - женщины молодого возраста Объективно: - астеническое телосложение, эмоциональная лабильность, может пальпироваться опухоль в области почек.

Диагностика феохромоцитомы Лабораторные методы исследования: - определение содержания катехоламинов и метанефринов в крови, ВМК в моче n Специальные тесты: - провокационные (с гистамином, тирамином, глюкагоном) - адренолитические (с тропафеном, реджитином) n Инструментальные методы диагностики: - УЗИ почек и надпочечников - КТ и МРТ надпочечников n

Причины первичного альдостеронизма (синдрома Конна). n n Альдостерома (альдостерома надпочечника представлена на рис. ) Альдостеронсекретирующая карцинома надпочечника Первичная гиперплазия клеток клубочковой зоны надпочечников Эктопически расположенные опухоли, секретирующие альдостерон ( в щитовидной железе, яичниках)

Синдром Конна Характеристики АД: - повышено до 180 -220 и 90 -100 мм рт. ст. - чаще повышено систолическое АД - кризовое течение n Сопутствующая симптоматика: - мышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги - почечные симптомы: никтурия n

Синдром Конна (продолжение) Анамнез: - женщины молодого возраста; n Объективно: - избыточный вес, может пальпироваться опухоль в области почек, возможна кардиомегалия. n

Диагностика синдрома Конна. Лабораторные методы исследования: - общий анализ крови - общий анализ мочи - биохимический анализ крови (электролиты, ренин, альдостерон) - исследование мочи по Зимницкому n Инструментальные методы исследования: - УЗИ почек и надпочечников - КТ и МРТ надпочечников n

Причины синдрома Иценко. Кушинга. n n n Гиперпродукция глюкокортикостероидов опухолью коры надпочечниковдоброкачественной или злокачественной кортикостеромой. Эктопические опухоли, продуцирующие глюкокортикоиды (бронхогенный рак легкого, опухоли поджелудочной железы, тимуса). На рис. кортикостерома надпочечника.

Синдром Иценко-Кушинга. Характеристики АД: - повышено до 180 -220 и 120 мм рт. ст. ; - чаще повышено систолическое и диастолическое АД; - кризовое или стабильное течение; n Сопутствующая симптоматика: - изменение внешнего вида, нарушение менструального цикла, быстрая утомляемость; n

Синдром Иценко-Кушинга (продолжение). Анамнез: - женщины детородного возраста, развитие заболевания после родов; - стероидный диабет, склонность к гнойничковым заболеваниям, патологические переломы; n Объективно: - лунообразное лицо, центрипетальный тип ожирения, фиолетовые стрии на животе, бедрах, гирсутизм, возможно атрофия мышц конечностей. n

Больная с синдромом Иценко-Кушинга вследствие кортикостеромы надпочечника.

Диагностика синдрома Иценко. Кушинга n n Лабораторные методы исследования: - общий анализ крови - общий анализ мочи - биохимический анализ крови (электролиты, АКТГ, кортизол) - определение экскреции 17 -ОКС и 17 -КС с мочой Инструментальные методы исследования: - рентгенография или МРТ области турецкого седла - КТ или МРТ надпочечников

Лечение надпочечниковых гипертензий. n n - Консервативное лечение направлено на купирование кризов: α-адреноблокаторы (феохромоцитома) калийсберегающие диуретики (синдром Конна) препараты, подавляющие синтез кортикостероидов (синдром Иценко-Кушинга) Хирургическое лечение показано для лечения надпочечниковых гипертензий: энуклеация опухоли; резекция опухоли; адреналэктомия.