Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования Кафедра рентгенологии и радиологии Ишемический инсульт. Лучевая диагностика аспирант Татьяна Александровна Логунова Logunova. tatiana@gmail. com Москва 2016

Ишемические нарушения мозгового кровообращения Ишемический инсульт (ИИ) – это ОНМК по ишемическому типу с образованием стойкого неврологического дефицита (более 24 часов) и морфологического дефекта. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу с полным регрессом неврологической симптоматики в течение 24 часов. «Малый» инсульт – > 24 час < 21 суток. От чего зависит клиническое течение ИИ: 1. Локализация очага 2. Объем очага 3. Патогенетического варианта инсульта 4. Сопутствующих факторов

Кровоснабжение головного мозга Каротидная система Вертебро-базилярная система Внутренняя сонная артерия Позвоночные артерии • Передняя мозговая артерия • Средняя мозговая артерия • Задняя соединительная артерия • • • Основная артерия Передние нижние мозжечковые артерии Задние нижние мозжечковые артерии Верхние мозжечковые артерии Задние мозговые артерии http: //www. radiologyassistant. nl/en/p 48 f 4 c 4 c cd 9682/brain-anatomy. html

Кровоснабжение головного мозга

Бассейны кровоснабжения мозга Posterior inferior Cerebellar artery Anterior inferior Cerebellar artery Superior Cerebellar artery Lenticulo-strial artery Anterior chorioidal artery Anterior Cerebral Artery Middle Cerebral Artery Posterior Cerebral Artery

TOAST classification 1993 (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) 1. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ – атеросклероз, стеноз и окклюзия крупных артерий 2. КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ – мерцательная аритмия и тромботические массы в левых камерах сердца 3. ЛАКУНАРНЫЙ – поражение глубоких отделов мозга и ствола 4. ДРУГОЙ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ – ИИ на фоне какой-либо известной патологии (тромбофилия, артериит, диссекция и т. д. ) 5. НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ – причина неизвестна совершенно либо комбинация нескольких из выше перечисленных патогенетических механизмов • Va – комбинация двух и более причин • Vb – криптогенный характер • Vc – возможные причины не полностью изучены Adams H. P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment //Stroke. – 1993. – Т. 24. – №. 1. – С. 35 -41.

Периоды ишемического инсульта по клиническим данным • Острейший период – 3 -7 дней • Острый период – до 21 -х суток • Ранний восстановительный период – 21 сут. – 6 мес. • Поздний восстановительный период – 6 мес. – 2 года Проведение тромболитической терапии с помощью препаратов тканевого активатора плазминогена показано в сроки до 4, 5 часов от начала заболевания, в связи с чем оценка сроков повреждения мозга является важной задачей лучевой диагностики. Стадии развития инфаркта мозга по данным лучевой диагностики 1 – 3 часа – ранняя, сверхострая 1 – 7 сутки – острая 2 – 3 недели – подострая 4 неделя и далее – хроническая

Нейровизуализация инфаркта мозга Компьютерная томография Использование контрастного средства: КТ-ангиография КТ-перфузия Магнитно-резонансная томография Диффузионно-взвешенная МРТ МР-ангиография без контрастного средства МР-перфузия Использование контрастного средства

Ранние КТ-признаки острого инфаркта мозга При КТ без использования контрастного средства могут определяться следующие изменения: 1. Наличие тромботической массы в просвете сосуда. 2. Паренхиматозные изменения: • Гиподенсивные изменения вещества мозга (развитие цитотоксического отека, а затем вазогенного). • Снижение контраста серого и белого вещества из-за отека серого вещества и повышения его плотности (Loss of the insular ribbon sign). • Снижение дифференцировки чечевицеобразного ядра. • Положительный объемный эффект со сдавлением желудочков, сглаженностью конвекситальных борозд и ребристости островка. Гусев Е. И. , Скворцова В. И. редакторы. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Методические рекомендации //Москва. – 2012.

Ранние КТ-признаки острого инфаркта мозга 1. Определение тромботической массы в просвете сосуда 2. Паренхиматозные изменения КТ • Плотность жидкой крови ~40 HU; • плотность сгустка >100 HU; • определяется уже через 1 час от начала ИИ • Нарастание цитотоксического отека и снижение плотности; • снижение контраста; • сглаженность борозд. Иллюстрации – http: //radiopaedia. org/articles/ischaemic-stroke

Дополнительные методики для диагностики и оценки распространенности острого инфаркта мозга КТ-АГ головного мозга Дефект контрастирования в просвете правой СМА КТ-АГ головного мозга и брахиоцефальных артерий Иллюстрации – http: //radiopaedia. org/articles/ischaemic-stroke

Дополнительные методики для диагностики и оценки распространенности острого инфаркта мозга Окклюзия СМА Открытие коллатералей Цифровая субтракционная рентгеновская АГ МР-ангиография сосудов головы и шеи УЗДГ сосудов шеи и транскраниальная

КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии Мозговой кровоток CBF мл/100 г в минуту Неповрежденная ткань мозга 60 50 40 30 Пенумбра – ишемическая полутень 20 10 0 «Ядро» 3 -7 3 -6 мин часов дней Время от начала инсульта Инфаркт формируется на фоне снижение мозгового кровотока для серого вещества CBF = 60 мл/100 г/мин для белого вещества CBF = 25 мл/100 г/мин Гибель клеток Энергетический дефицит, глутаматэксайтотоксичность, повышение Са 2+ внутри клетки Лактат-ацидоз, цитотоксический отек 6 -8 Селективная экспрессия генов, снижение синтеза белка Hossmann K. A. , Traystman R. J. Cerebral blood flow and the ischemic penumbra //Handbook of clinical neurology. – 2009. – Т. 92. – С. 67. de Lucas EM, Sánchez E, Gutiérrez A et-al. CT protocol for acute stroke: tips and tricks for general radiologists. Radiographics. 2008; 28 (6): 1673 -87. Radiographics (full text) - doi: 10. 1148/rg. 286085502 - Pubmed citation

КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии CBF (Cerebral Blood Flow) – мозговой кровоток [мл/100 г/мин] CBV (Cerebral Blood Volume) – объёмный мозговой кровоток [мл/100 г] Mean Transit Time (MTT) – среднее время транзита [сек] Time To Pick (TTP) – время до пика (время до прихода контраста) [сек] http: //neuroangio. org/neuroangio-topics/perfusion-primer/

КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии CBF CBV MTT TTP «Ядро» ишемии ↓ ↓ ↑ ↑ Пенумбра ↓ ↑ ↑ ↑ КТ-АГ Зона пенумбры – ткани, которые можно спасти MTT Для серого вещества r. CBF r. CBV: = 4 мл/100 г CBF = 60 мл/100 г/мин Для белого вещества CBV= 2 мл/100 г CBF = 25 мл/100 г/мин

КТ-перфузия в оценке показаний к реперфузионной терапии = TTP

Шкала ASPECTS (The Alberta Stroke Program Early CT Score) 2001 Оценка бассейна СМА 10 баллов - N Оцениваемые участки: C — хвостатое ядро (Caude) L — чечевицеобразное ядро (Lentiform nucleus) IC — внутренняя капсула (Internal capsule) I — островковая доля (Insular cortex) М 1: «передняя СМА-кора» M 2: «СМА кора латеральнее островка» M 3: «задняя СМА-кора» M 4: «передняя СМА-территория СМА ростральнее М 1» M 5: «боковая СМА-территории MCA ростральнее М 2» M 6: «задняя СМА-территория ростральнее M 3»

Эволюция инфаркта мозга по данным КТ Пик развития отека приходится на 3 -5 дни после начала инсульта. В эти же дни возможно начало возникновения геморрагической трансформации. Масса в просвете СМА + Минимальная сглаженность борозд островка Кровоизлияния в зону инфаркта Состояние после декомпрессии

Эволюция инфаркта мозга по данным КТ

Эволюция инфаркта мозга по данным КТ

Эволюция инфаркта мозга по данным КТ

Эволюция инфаркта мозга по данным КТ

Эволюция инфаркта мозга по данным КТ

Ранние МР-признаки при остром инфаркте мозга Использование диффузионно-взвешенной МРТ при подозрении на ишемический инсульт СТРОГО ОБЯЗАТЕЛЬНО! Истинное ограничение диффузии: одновременно повышение на DWI (ДВИ при DWI b=1000) и снижение на ADC map (ИКД карта)

МРТ инфаркте мозга. Сверхострая стадия Ранняя сверхострая (0 -6 ч) Поздняя сверхострая (6 -24 ч) ADC ↓ ↓ Низкий DWI ↑ ↑ FLAIR Очень редко ↑ , с 2 ч ↑ T 1 Изоинтенсивный Обычно ↓с 16 ч T 1 CE Артериальная фаза 0 -2 ч, паренхиматозная 2 -4 ч при неполном инфаркте Артериальная и паренхиматозная фаза, менингеальное накопление могут наблюдаться. T 2 Изоинтенсивный, запустение в ВСА ↑ после 8 ч SWI Маловероятна геморрагическая трансформация 0 -12 ч Пациентка 49 лет 3 часа от начала заболевания Sequence-specific MR Imaging Findings That Are Useful in Dating Ischemic Stroke http: //pubs. rsna. org/doi/full/10. 1148/rg. 325115760

МРТ при остром инфаркте мозга Использование МРТ импульсных последовательностей, взвешенных по магнитной восприимчивости и чувствительных к наличию ЖЕЛЕЗА СТРОГО ОБЯЗАТЕЛЬНО! Наличие массивных кровоизлияний в зону инфаркта является противопоказанием к проведению тромболитической терапии и ограничивает возможности применения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. DWI КТ T 2*-ВИ Острый инфаркт в бассейне левой СМА. Геморрагическая трансформация на фоне инфаркта практически не определяется на КТ, но хорошо дифференцируется на Т 2*-ВИ. Kidwell C. S. , Wintermark M. Imaging of intracranial haemorrhage //The Lancet Neurology. – 2008. – Т. 7. – №. 3. – С. 256267.

МРТ при инфаркте мозга. Острая стадия Главные цели МРТ на данном этапе: • Исключить кровоизлияние • Определить жизнеспособные и необратимо МР-признаки ишемических изменений в правом таламусе в поврежденные ткани • Найти окклюзию или стеноз магистральных острой стадии. артерий, который мог привести с ОНМК 1– 7 дней DWI 3 D-TOF angio DWI ADC FLAIR T 2*

МРТ при подостром инфаркте мозга Анализ ДВИ с получением карты ИКД и T 2*-ВИ является достаточным для принятия решения о проведении тромболизиса при отсутсвии противопоказаний со стороны других органов и систем. Гусев Е. И. , Скворцова В. И. редакторы. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Методические рекомендации //Москва. – 2012. Для исключения каких-либо иных патологий головного мозга, определения срока инфаркта, наличия ранее перенесенных инфарктов и выявление субарахноидальных инфаркта кровоизлияний используют FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery). DWI FLAIR T 2*-ВИ

МРТ при инфаркте мозга. Подострая стадия 1 – 3 недели Хроническая > 3 недель ADC псевдонормализация 10 -15 сутки. М. б. Гиральное накопление

Оценка жизнеспособности. Диффузионно-перфузионное несоответствие Dead tissue Тромболизис и реперфузия в зоне пенумбры не исключают вторичное реперфузионное повреждение Penumbra = tissue at risk Исход Кистозно-глиозная трансформация в зоне некроза

Постишемические изменения. Поздний восстановительный период Пациент 85 лет. В феврале 2015 г – инфаркт в бассейней левой СМА. В 2013 и 2014 – инфаркты в обоих полушариях FLAIR DWI 3 D-TOF angio

Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте Развивается в первые 4 дня от начала ИИ 38% – 71% случаев ИИ * Петехиальные кровоизлияния Паренхиматозная гематома * Zhang J. et al. Hemorrhagic transformation after cerebral infarction: current concepts and challenges //Annals of translational medicine. – 2014. – Т. 2. – №. 8.

Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте Классификация геморрагической трансформации по ECASS Тип ГТ Критерии ПК 1 Единичные петехиальные кровоизлияния ПК 2 Сливные петехиальные кровоизлияния без объемного эффекта ПГ 1 Объем кровоизлияния меньше 30% от зоны инфаркта мозга и умеренный объемный эффект ПГ 2 Объеме кровоизлияния больше 30% от зоны инфаркта мозга и выраженный объемный эффект Fiorelli M. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct relationships with early clinical deterioration and 3 -month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort //Stroke. – 1999. – Т. 30. – №. 11. – С. 2280 -2284.

Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПК 2

Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПК 2 1 месяц после ОНМК по ишемическому типу Т 2 -ВИ FLAIR FSBB КТ DWI b=1000 ADC

Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПГ Встречается редко – до 5% случаев. ПГ 1 обычно бессимптомна. Не влияет на прогноз заболевания КТ Т 2 -ВИ Основная причина – ранняя реканализация, поврежденные сосуды не справляются с потоком крови и стенка их разрушается. Второстепенная причина – поток крови прорывает стенки коллатеральных сосудов и приводит к ГТ без реканализации.

Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте. ПГ 2 В/в тромболизис В/а тромболизис Удаление сгустка Реканализация Вторичная гематома Инфаркт СМА Открытие коллатералей

Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте • Граница сосудистого бассейна четко прослеживается • Поражение серого вещества – цитотоксический отек • Массивный вазогенный отек

Какое из изображений соответствует ГТ и почему? ?

Спасибо за внимание