МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Клинический ординатор: Строганов Н. В.
СОДЕРЖАНИЕ 1. Вступление. 2. Классификация. 3. Повреждение сосудов. 4. Повреждение периферических нервов. 5. Заключение. 6. Литература.
ВСТУПЛЕНИЕ Перелом –нарушение целостности кости, вызванное высоким кратковременным механическим напряжением, относительно длительно действующим напряжением (перелом от усталости) или вследствие уменьшения прочности кости в случае заболевания (метастаз опухоли). Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов и нервов, называются осложненными. * *. Анкин Л. Н. , Анкин Н. Л. Травматология (европейские стандарты) – М. : МЕДпресс информ, 2005
КЛАССИФИКАЦИЯ. В настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (AO/ASIF 1993 г. ), поскольку она разделяет переломы в зависимости от морфологической характеристики каждого сегмента на типы, группы и подгруппы, так же эта классификация универсальна (поскольку используется травматологами во всем мире, как для постановки диагноза, так и для печатных работ в различных международных изданиях), она прямо показывает тип перелома и тактику дальнейшего лечения. * *Мюллер М. Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика рекомендованная группой АО / Швейцария) [Книга]. - [б. м. ] : Ad Marginem, 1996
КЛАССИФИКАЦИЯ 1. 2. 1. Диафизарный сегмент Все переломы диафизарного сегмента являются либо„простыми" (тип А) или „многооскольчатыми". Многооскольчатые переломы являются либо „клиновидными" (тип В) или „сложными" переломами (тип С). 2. Проксимальный и дистальный сегменты Переломы проксимального и дисталъного сегментов являются либо „внесуставными" (тип А) или „внутрисуставными". Внутрисуставные переломы являются либо „неполными суставными" (тип В) или „полными суставными" (тип С).
С учетом множества различных вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых или закрытых переломов, была объединена классификация АО для длинных костей с классификацией мягкотканных повреждений: I = INTEGUMENT = кожный покров, Closed Integument = закрытый кожный покров, Open Integument = открытый кожный покров; МТ=Muscles, Tendon=повреждения подлежащих мышц и сухожилий. * *Мюллер М. Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика рекомендованная группой АО / Швейцария) [Книга]. [б. м. ] : Ad Marginem, 1996.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Повреждения кожи IC (закрытые переломы): IC 1 кожные повреждения отсутствуют. IC 2 кожа не разорвана, но ушиблена. IC 3 ограниченная отслойка кожи. IC 4 распространенная, закрытая отслойка кожи. IC 5 некроз от ушиба.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Повреждения кожи IO (открытые переломы): IO 1 разрыв кожи изнутри кнаружи, IO 2 рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края. IOЗ повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизнеспособные края IO 4 значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи IO 5 распространенная открытая отслойка кожи
КЛАССИФИКАЦИЯ. Повреждение мышц/сухожилий МТ: МТ 1 Повреждения мышц отсутствуют; МТ 2 Ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа; МТЗ Значительное повреждение мышц, две мышечных группы; МТ 4 Дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц; МТ 5 Компартмент синдром/синдром раздавливания с большой зоной повреждения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ. По целостности кожных покровов: открытые закрытые По виду поврежденного сосуда: артерии вены артерии и вены одновременно По характеру повреждения: полные поперечные А Б В Г а, б — непроникающие (тупые) повреждения (контузия, артериальный ступор, разрыв и отслойка ин тимы, обусловившие тромбоз сосуда); в, г— проникающие повреждения (пристеночные и циркуляр ные); не полные поперечные боковые и сквозные касательные* *Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР Медиа, 2006. 512 с. . Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ. ). М. : Медицина, 1972.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. I группа полный анатомический перерыв; II группа повреждение нерва на протяжении; III группа временная блокада нерва. * *S. Terry Canale, James H. Beaty (eds. ) Campbell's Operative Orthopaedics (11 th ed. ) – 2007
ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДОВ. Успех лечения пациентов с травмами магистральных сосудов зависит от времени оказания медицинской помощи и профессиональной подготовки травматологов. В связи с угрозой жизни оперативное вмешательство по поводу повреждения крупного сосуда должно быть выполнено в первые 6 часов после травмы. Чаще всего повреждаются сосуды нижних конечностей, затем – верхних и, наконец, сосуды других областей. Ранения сосудов сочетаются с повреждениями нервов (17, 8%), костей (18, 8%), с одновременным поражением костей и нервов (7, 9%). * *Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ. ). М. : Медицина, 1972 Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР Медиа, 2006. 512 с.
Так, например, бедренная артерия может быть повреждена воздействием головки бедренной кости или отломками проксимального отдела бедренной кости. Повреждения подколенной артерии происходят при вывихе голени, смещением отломков бедренной кости, проксимальным отломком большеберцовой кости или при высоких косых переломах большеберцовой кости. Плечевая артерия находится в. опасности при надмыщелковых переломах плеча, лучевая и локтевая артерия при переломах предплечья, подмышечная артерия при переломах шейки. * *САДРИЕВ О. Н. , АХМАДЖОНОВ З. С. /СОЧЕТАННЫЕ КОСТНО-СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ [статья в журнале] «НАУКА МОЛОДЫХ» (Eruditio Juvenium). – 2015. С. 68 72 а — надмыщелковый разгибательный перелом пле чевой кости; б — адмыщелковый перелои бедра; в — н задний вывих в коленном суставе или перело мо вывих мыщелка большеберцовой кости со сме щением отломков кзади; г — вывих плеча с боль шим смещением
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ. Выраженность симптомов кровотечения зависит не только от количества потерянной крови, но и от времени, в течении которого оно произошло. Тяжесть повреждений сосудов оценивают в зависимости от профузной потери крови и периферической ишемии, кризиса времени. Диагностика как правило трехэтапна: клиническое исследование, доплеросонография и ангиография. Необходимыми компонентами неотложной диагностики при травмах сосудов и скелетных повреждениях являются рентгенография и компьютерная томография.
ДИАГНОСТИКА. Анамнез и выяснения обстоятельства травмы позволяют заподозрить повреждение сосудов, если: Имеется рана в проекции крупного сосуда; Имеется пинетрационный механизм; Травма получена вследствие высокой энергии; Имелось сильное кровотечение на месте происшествия; Тяжелый шок; Вывих в большом суставе, в частности в коленном; Нарушение периферической чувствительности и движений; Наличие черезвычайно большой опухоли. * *Лэнкер. Хирургия артерий // Оперативная хирургия / Под общей редакцией И. Литтмана. Будапешт, 1982 Дмитриев В. М. , Белобородов Р. Н. , Барыкин Д. Ю. , Речкин М. Ю. Первый опыт выполнения срочных реконструктивных операций на артериях при сочетанном повреждении [статья в журнале] – Гений ортопедии № 4 2005 с. 122 124.
ДИАГНОСТИКА. Кардинальным симптомом является открытое перфорирующее повреждение и сильное, иногда пульсирующее кровотечение из раны. При всяком кровотечении конечности нужно проверить периферическое кровообращение. Важными симптомами являются отсутствие пульса, слабое наполнение вен, холодная, цианотичная кожа, нарушение чувствительности.
ДИАГНОСТИКА. Объективизацию находок производят при доплеровской сонографии. Благодаря этому методу становится возможным измерение перфузионного давления в A. Radialis/A. Tibialis anterior/posterior.
ДИАГНОСТИКА. Ангиография служит для определения локализации повреждения.
ДИАГНОСТИКА. Реовазография позволяет дать функциональную оценку и уровень повреждения сосудистого ствола. Осциллография дает информацию о состоянии сосуда выше и ниже уровня повреждений.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ. При переломе с повреждением магистральных сосудов и нервов лечат в определенном порядке: Остеосинтез Шов основной вены. Шов артрии. Шов нерва. В зависимости от характера и локализации поврежденного сосуда их восстановление проводится доступом соответственно топографическому расположению. При расположении раны над сосудом, подход к нему осуществляется через рану, однако доступ должен обеспечивать хорошую ревизию раневого канала и свободную возможность манипулировать на сосуде. Все оперативные действия на сосудах осуществляются при использовании антикоагулянтов. Концы поврежденного сосуда освежаются острыми инструментами и при сохранности их накладывается шов «конец в конец» . При обширных повреждениях, когда имеется дефект сосуда, не позволяющий соединить концы, или при ушибах стенки, вызывающих сомнение в жизнеспособности, дефекты замещают чаще с помощью аутовены, взятой из большой подкожной вены. * *Анкин Л. Н. , Анкин Н. Л. Травматология (европейские стандарты) [Книга] – М. : МЕДпресс информ, 2005.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. Хирургический доступ к подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки, по передней границе роста волос. Подмышечную артерию обнажают длинным разрезом. Наиболее поверхностно располагается вена, затем срединный нерв, глубже – артерия. Хирургический доступ к плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв. Что бы избежать его попадания в рубец, рекомендуют доступ через футляр двуглавой мышцы. Лучевая и локтевая артерии при изолированных повреждениях можно лигировать. При одновременном повреждении одна из артерий должна шиться микрохирургически 1 — подмышечная артерия; 2 — подмышечная вена; 3 — срединный нерв; 4 — локте вой нерв. 1 — срединный нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — плече вая вена.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СОСУДАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. Хирургический доступ на бедре производят непосредственно в месте проекции сосуда, по линии от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра. Для обнажения бедренной артерии в паховой области разрез кожи начинают на 2 см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии сосуда. После рассечения собственной фасции бедра обнажают артерию, которая располагается кнаружи от вены. Наиболее опасны повреждения бедренной артерии в приводящем ( Гунтеровом канале) проксимальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Для доступа у бедренной артерии в гунтеровом канале применяют разрез по проекционной линии сосуда в средней трети бедра. Подколенную артерию обнажают медиальным боковым доступом
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ. Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба. Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями * * Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия – Санкт Петербург изд. «Гиппократ» 1998 г.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ. Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются: Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами. - Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда. Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны. Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздние сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада. * *Анкин Л. Н. , Анкин Н. Л. Травматология (европейские стандарты) [Книга] – М. : МЕДпресс информ, 2005. Лэнкер. Хирургия артерий // Оперативная хирургия / Под общей редакцией И. Литтмана. Будапешт, 1982. С. 773 813.
ВИДЫ СОСУДИСТЫХ ШВОВ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. Частота повреждений периферических нервов в мирное время составляет от 1, 5 до 4 % от всех травм. Результаты лечения пациентов с последствиями повреждений периферических нервов конечностей в ряде случаев остаются неудовлетворительными. Поврежденные нервные волокна без хирургического вмешательства не срастаются, при этом периферическаячасть поврежденного нервного ствола подвергается закономерному дегенеративному процессу. * * S. Terry Canale, James H. Beaty (eds. ) Campbell's Operative Orthopaedics (11 th ed. ) – 2007
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. Конечность Кость Нерв Частота повреждения в % Верхняя 74% 8 22 Лучевой 35 Срединный 24 Локтевой 41 Седалищный 60 Большеберцовый 20 Общий малоберцовый 70 Локтевой Нижняя конечность Лучевой Срединный Плечевая 20 Большеберцовая и/или Большеберцовый 7 малоберцовая Общий малоберцовый Сочетанное 70 повреждение Лучевая и/или локтевая Бедренная 23 Частота повреждений нервов связанных с переломом длинных трубчатых костей в зависимости от локализации повреждения по данным Campbell's Operative Orthopaedics (11 th ed. ) – 2007)
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. При переломах плечевой кости лучевой нерв повреждается в 14% случаев, из них: при переломе плечевой кости в средней трети 33%, 50% при переломе в дистальной части, 7% надмыщелковые переломы и 7% при вывихе гловки лучевой кости. Повреждения локтевого нерва происходят в 30% случаев (при переломе медиальнго надмыщелка). Срединный нерв травмируется только в 15% случаев (при вывихе локтевого сустава, в кистевом туннеле при травмах запястья или дистальных отделов плечевой кости). Травмы подмышечного нерва происходят в 5% случаев ( при вывихе плеча). Малоберцовый нерв чаще травмируется при переломе большеберцовой кости или при вывихе коленного сустава.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ. Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья, лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальца. Чаще лучеевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы полусогнуты в суставах и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно. Отсутствует активное разгибание в лучезапястном и пястно фаланговых суставах. Невозможно сжатие кисти в кулак. Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. При попытке тыльного разгибания кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутыми скользят по ладони здоровой отводимой кисти
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ. Локтевой нерв обеспечивает чувствительную функцию на тыле кисти – половины третьего пальца, четвертого и пятого пальцев, а на ладонной поверхности половину четвертого, пятый и кисть на их уровне. Сгибательно разгибательная функция осуществляется частично в третьем, четвертом и пятом пальцах. При повреждениях локтевого нерва нарушается сгибание кисти, сгибание и разгибание в четвертом и пятом пальцах, нарушение чувствительности в зоне иннервации нерва – «когтеобразная» кисть. * Оперативная хирургия и топографическая анатомия/Под ред. В. В. Кованова. — 4 е изд. , дополнен. — М: Медицина, 2001. — 408 c. : ил. — (Уч. лит. Для студентов мед. вузов)
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ. Срединный нерв осуществляет чувствительную иннервацию ладонной поверхности первого, второго, третьего и частично четвертого пальцев, а двигательную роль осуществляет в сгибателях пальцев и кисти. При повреждениях срединного нерва возникают нарушения сгибания в первом, втором, третьем пальцах и выпадение чувствительности на ладонной поверхности лучевой стороны кисти, в результате кисть уплощается и приобретает вид «обезьяньей» кисти.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ. Малоберцовый нерв иннервирует разгибатели стопы и пальцев стопы и пронаторы стопы. Чувствительная функция осуществляется по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. При повреждении малоберцового нерва нарушается разгибание стопы и пальцев, а также пронация стопы. Нарушается чувствительность наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа слегка повернута кнутрии, свисает с несколько согнутыми пальцами. При несвежих повреждениях заметна атрофия мышц стопы и передней поверхности голени.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ. Большеберцовый нерв так же как малоберцовый является ветвью седалищного нерва, иннервирует сгибатели голени и стопы, а также супинаторы и является антагонистом малоберцового нерва. Обеспечивает сгибание и супинацию стопы, а чувствительные волокна иннервируют заднюю поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и пальцев стопы. Повреждение большеберцового нерва вызывает нарушение сгибания стопы и пальцев стопы и супинацию стопы, а также чувствительные выпадения задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.
ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ. Полный перерыв нерва вызывает разрушение не только в аксонах, но и в поддерживающих нерв структурах в эпиневрии, периневрии и эндоневрии, а отсутствие непрерывности этих структур затрудняет спонтанную регенерацию нерва. Повреждение нерва на протяжении, происходящее вследствие сильного его сдавления или раздавливания также сопровождается нарушением проводимости аксонов и вызывает валлеровскую дегенерацию, но поддерживающие структуры сохраняют свою непрерывность, поэтому спонтанное восстановление наблюдается как правило и регенерация происходит быстрее и постояннее, чем при полном перерыве нерва. Временная блокада нерва, возникающая вследствие контузии или сотрясения нерва, не сопровождается валлеровской дегенерацией. Спонтанное восстановление происходит быстрее, чем при других видах повреждений и нормальная функция нерва восстанавливается в течение 1 2 недель. Эти три типа повреждений могут быть обозначены по современной номенклатуре как нейротмезис, аксонотмезис и нейроапраксия
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ НА НЕРВАХ. Во первых, сюда относятся все травматические повреждения с полным или частичным нарушением целости нерва, а во вторых — компрессии нервов костной мозолью, экзостозами и другими. В третьих, сюда относятся все спастические параличи, при которых необходимо прервать ненужный нервный импульс. Оперативному лечению подлежат также болезненные невралгии, невромы и каузалгии. * Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР Медиа, 2006. 512 с.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. Существует два вида операций – это шов нерва при проведении операции первичной хирургической обработки раны, который называется первичным. Второй вид шва – отсроченный, который осуществляют после заживления ранее обработанной раны, и испол 4 ьзуют в тактике лечения повреждения нервов или в случае недооценки объема повреждений в процессе диагностики при хирургической обработке раны. Перерезанный нерв не должен сшиваться во время операции первичной обработки, так как хирург редко может быть уверен, что рана заживет первичным натяжением, а при малейшей инфекции сшивание нерва не может быть оправдано. Операция первичной обработки должна преследовать цель предупреждения инфекции и ускорения заживления. Если рана заживет первичным натяжением, то сшивание нерва может быть произведено через 2 3 недели. При нагноении накладывание нервного шва отсрочивается и может быть произведено не ранее 2 месяцев после полного заживления раны. Если при осложненном переломе имеется повреждение нерва, то сшивание последнего откладывается до того времени, пока произойдет срастание перелома и восстановление подвижности соседних суставов. * *Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия – Санкт-Петербург изд. «Гиппократ» 1998 г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. Виды операций на нервных стволах. Невролиз – этот вид оперативного вмешательства заключается в выделении нерва из соединительно тканных рубцов или костной мозоли. Транспозиция – перемещение нервного ствола при дефиците тканей для обеспечения возможности сближения концов нерва, примером может служить развертывание лучевого нерва с устранением спиралевидности и перевода его на переднюю поверхность плеча. Пластика дефекта аутотрансплантатом, взятым с места, не имеющего важного функционального значения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. Микрохирургический шов аксонов поврежденного ствола нерва. Оперативное лечение начинают с ревизии ствола в зоне повреждения. При полном перерыве нервного ствола расширяют рану, мобилизуют концы нерва, устраняя натяжение, освежают их с помощью острого лезвия, до появления на разрезе полноценного пучка аксонов в периневральном футляре. Выделенные и адаптированные концы нерва прошивают за эпиневрий с боков обоих концов и завязывают. Нити оставляют в виде держалок. Затем сзади и спереди накладывают одиночные продольные швы на расстоянии 1 мм друг от друга, плотно адаптируя концы нервов. Результат операции сшивания зависит от качества адаптации концов нерва, их сближения и соприкосновения, но без натяжения и деформации (перегиба) аксонов. Восстановленный нерв должен быть укрыт мягкими тканями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. настоящее время диагностика и лечение осложненных переломов длинных трубчатых костей является актуальной проблемой. Несмотря на существование большого количества методик лечения неосложненных переломов, существуют определенные особенности. Эти особенности заключаются в следующем: Подводя итоги можно сказать, что в исключительно хирургическое лечение таких переломов (отказ от консервативных методик); применение открытой репозиции и обнажение места перелома; в некоторых случаях отказ от закрытого малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза; обязательный доступ к поврежденному сосуду или нерву для их реконструкции, а в некоторых случаях и дополнительный доступ для проведения остеосинтеза. Так же существует строгая последовательность в лечении осложненных переломов, на первом месте всегда стоит временная остановка кровотечения если перелом сочетается с повреждением артерии или вены, затем следует осуществить стабильный остеосинтез, а уже потом восстанавливают вену, артерию и наконец нерв. При значительных дефектах сосуда применяют временное протезирование поврежденного сосуда или его пластику.
![ЛИТЕРАТУРА 1. Анкин Л. Н. , Анкин Н. Л. Травматология (европейские стандарты) [Книга] –](https://present5.com/presentation/-127618944_439082223/image-40.jpg "ЛИТЕРАТУРА 1. Анкин Л. Н. , Анкин Н. Л. Травматология (европейские стандарты) [Книга] –")
ЛИТЕРАТУРА 1. Анкин Л. Н. , Анкин Н. Л. Травматология (европейские стандарты) [Книга] – М. : МЕДпресс информ, 2005. 2. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия – Санкт-Петербург изд. «Гиппократ» 1998 г. 3. Дмитриев В. М. , Белобородов Р. Н. , Барыкин Д. Ю. , Речкин М. Ю. Первый опыт выполнения срочных реконструктивных операций на артериях при сочетанном повреждении [статья в журнале] – Гений ортопедии № 4 2005 с. 122 124. 4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/Под ред. В. В. Кованова. — 4 е изд. , дополнен. — М: Медицина, 2001. — 408 c. : ил. — (Уч. лит. Для студентов мед. вузов) 5. Лэнкер. Хирургия артерий // Оперативная хирургия / Под общей редакцией И. Литтмана. Будапешт, 1982. С. 773 813. 6. САДРИЕВ О. Н. , АХМАДЖОНОВ З. С. /СОЧЕТАННЫЕ КОСТНО-СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ [статья в журнале] «НАУКА МОЛОДЫХ» (Eruditio Juvenium). – 2015. С. 68 -72 7. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР Медиа, 2006. 512 с. 8. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ. ). М. : Медицина, 1972. 9. S. Terry Canale, James H. Beaty (eds. ) Campbell's Operative Orthopaedics (11 th ed. ) – 2007
Скачать презентацию МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное учреждение
Лечение осложненных переломов.ppt