Министерство здравоохранения РФ Иркутский государственный медицинский университет Женское

Министерство здравоохранения РФ Иркутский государственный медицинский университет Женское бесплодие И ВРТ Студентка 505 группы лечебного факультета Савосто Т. А

К сожалению, для многих пар нашей страны – детский смех в доме – это огромная мечта, которой не дано сбыться. Проблема бесплодия стоит в современном мире достаточно остро, и бороться с ней нужно на всех уровнях. Статистические данные утверждают, что с проблемами не наступления беременности сталкивается практически каждая седьмая пара в мире.

Статистика в России за 2014 г.

Классификация Различают следующие формы женского бесплодия: q первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе; q вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом; q абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов); q относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Причины • повышенная секреция пролактина; • опухолевые образования гипофиза; • различные формы нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея и др. ), вызванные нарушением гормональной регуляции; • врожденные дефекты анатомии половых органов; • двухсторонняя трубная непроходимость; • эндометриоз; • спаечные процессы в малом тазу; • приобретенные пороки развития половых органов; • туберкулезное поражение половых органов; • системные аутоиммунные заболевания; • отрицательный результат посткоитального теста; • психосексуальные нарушения; • неясные причины бесплодия.

В зависимости от причин, приводящих у женщин к проблемам с зачатием, классифицируют следующие формы женского бесплодия: • Эндокринную (или гормональную) форму бесплодия • Трубно-перитонеальную форму бесплодия • Маточную форму бесплодия • Бесплодие, вызванное эндометриозом • Иммунную форму бесплодия • Бесплодие неустановленного генеза

Диагностика бесплодия На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях. Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований и лечение с применением как консервативных и хирургических методов, так и ВРТ. К последним относят искусственную инсеминацию и ЭКО, выполняемые в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.

Алгоритм • • • • • 1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза. 2. Общий осмотр. 3. Гинекологический осмотр. 4. Спермограмма мужа. 5. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, Hbs. Ag, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи). 6. Обследование на ИППП. 7. УЗИ органов малого таза. 8. Кольпоскопия. 9. Гистеросальпингография. 10. Функциональная диагностика деятельности яичников: ♦ базальная температура 2— 3 месяца; ♦ гормональная кольпоцитология каждую неделю; ♦ исследование феномена арборизации слизи ежедневно; ♦ УЗИ на 12 -14— 16 -й день цикла (определяют диаметр фолликула); ♦ определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови; ♦ уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3— 5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе; ♦ уровень 17 -КС в моче 2 раза в месяц.

• 11. Гормональные пробы. • 12. Дополнительные исследования по показаниям: • а) гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т 4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину; • б) иммунологические тесты • • посткоитальный тест Шуварского—Гунера (см. раздел «Иммунологическое бесплодие» ). • • определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни — определяются уровни Ig G, А, М; • • проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции; • • проба Фриберга — определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации; • • проба Кремера — выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикаль-ной слизью; • • иммобилизационный тест Изоджима. • 13. Осмотр маммолога, маммография. • 14. Рентгенография турецкого седла и черепа. • 15. Исследование глазного дна и полей зрения. • 16. Гистероскопия • 17. Лапароскопия.

Вспомогательные репродуктивные технологии

История ВРТ 1944 г. - впервые проведено экстракорпоральное оплодотворение яйцеклеток человека. 1973 г. – в результате экстракорпорального оплодотворения получена первая биохимическая беременность (беременность, подтвержденная анализами крови). 1976 г. – получена первая клиническая беременность, к сожалению, беременность оказалась внематочной. 1978 г. – рождение первого ребенка (Луизы Браун), зачатого в результате экстракорпорального оплодотворения, проведенного в английской клинике Борн-Холл врачом-репродуктологом Патриком Стептоэ и эмбриологом Робертом Эдвардсом. 1986 г. – рождение первого в России ребенка после ЭКО.

Виды ВРТ • вынашивание эмбриона женщиной добровольцем ( «суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям; • донорство ооцитов и эмбрионов; • ИКСИ(интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида); • криоконсервация ооцитов и эмбрионов; • преимплантационная диагностика наследственных заболеваний; • редукция эмбрионов при многоплодной беременности; • собственно ЭКО и ПЭ.

Цель ВРТ Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

Показания • абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости; • бесплодие неясного генеза; • бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов; • иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥ 50%); • различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ; • СПКЯ; • эндометриоз.

Противопоказания *врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых *невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; *доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; *злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе); *опухоли яичников; *острые воспалительные заболевания любой локализации; *соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции; воспалительные процессы; кровотечение; многоплодная беременность; Синдром гиперстимуляции яичников — ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА 125 в плазме крови • эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %. • • •

ЭКО - это один из методов лечения бесплодия, суть которого заключается в том, что яйцеклетка оплодотворяется и развивается вне организма будущей матери. В матку женщины переносится уже эмбрион (зародыш, состоящий всего из нескольких клеток). Дальнейшие стадии развития плода происходят в матке, точно так же как при естественном оплодотворении.

Основные этапы стандартной процедуры экстракорпорального оплодотворения • 1) Стимуляция суперовуляции и наблюдение за развитием фолликулов при помощи ультразвукового исследования. • 2) Пункция фолликулов и получение яйцеклеток. Пункция фолликулов производится под внутривенной анестезией и ультразвуковым контролем. Муж пациентки в этот день сдает сперму, которая подвергается специальной обработке перед осеменением или оплодотворением яйцеклеток. • 3) Непосредственно искусственное оплодотворение. Проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Оплодотворение проводят одним из двух способов: инсеминация in vitro, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. В течение 2 -3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее. При втором способе сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней. • 4) Перенос полученных эмбрионов. Перенос эмбрионов осуществляется специальным катетером через шейку матки на 2 -й 5 -й день после пункции фолликулов. Обычно переносятся 3 эмбриона, при этом остальные эмбрионы подвергаются криозамораживанию и могут быть использованы в последующих попытках ЭКО. • 5) Поддержка лютеиновой фазы. Для уменьшения вероятности спонтанных абортов после переноса эмбрионов на 2 недели назначаются препараты прогестерона. • Через 2 недели женщина сдает кровь для подтверждения или исключения беременности. В зависимости от результата исследования определяется дальнейшая тактика ведения пациентки.

ИСМ Инсеминация спермой мужа — перенесение а) во вла-галище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы. Показания к использованию ИСМ: ♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция); ♦ мужской фактор бесплодия — дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев; ♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением; ♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии). Эффективность процедуры при ИСМ — 20 %

Инсеминация спермой донора (ИСД) Используют размороженную криоконсервированную сперму донора, проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова. Эффективность ИСД — 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки — 4).

Донорство яйцеклетки • Донорство яйцеклеток (они же ооциты) — являет собой абсолютно бесплатную и добровольную помощь потенциального донора яйцеклетки неизвестному для нее реципиенту. Это решение не должно иметь под собой никаких незаконных умыслов и нести вред, как одной, так и другой стороне. • Донор яйцеклетки – женщина, в возрасте от 20 до 32 лет (окончательный возраст может варьироваться от 30 -36, в зависимости от условий конкретной клиники), которая уже имеет не менее одного здорового ребенка и сама не имеет никаких медицинских противопоказаний и наследственных болезней.

• ГИФТ (Интратубарный перенос гамет)— перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа — сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу. • ЗИФТ (Интратубарный перенос зигот)— перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы. При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем. В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором — через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. • Эффективность до 30 %.

ОИВ Оплодотворение in vitro — процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях. Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения. Показания для проведения ОИВ: • ♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве; • ♦ мужское бесплодие; • ♦ иммунологическое бесплодие; • ♦ бесплодие при эндометриозе; • ♦ бесплодие неясного генеза.

Суррогатное материнство Такой вид ЭКО проводится у больных без матки. Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины — «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т. е. генетической матери.

Спасибо за внимание