Министерство здравоохранения РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

Министерство здравоохранения РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Аудит материнской смертности в РФ в 2013 г. Что изменилось? Член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д. м. н. , профессор С И Д О Р О В А И. С. Зам. директора департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения МЗ РФ, д. м. н. , профессор Филиппов О. С. К. м. н. , доцент Никитина Н. А. Москва, 2014

Актуальность 1. Большая разница в частоте ПЭ и Э по стране – от 0. 3 до 25%. 2. Тяжелые формы ПЭ увеличиваются или практически не снижаются: 1991 – 11 % 2005 – 21, 6 % 2010 – 19 % 2012 – 17 -18 % 2013 – 18 -19 % 3. Частота ПЭ в 2 -3 раза выше, чем в развитых странах. 4. Умирают от тяжелых форм ПЭ и Э – 10 %

Эпидемиология ПЭ Амбулаторное звено: 2011 2012 17, 4% 16, 7% 1, 5% на 1000 родов 1, 6% 2011 2012 Отеки, протеинурия, гипертензия 181, 9 175 ПЭ, Э 27, 14 30, 28 Отеки, протеинурия, гипертензия ПЭ, Э Стационарное звено: Растет частота тяжелых форм (неврологическая симптоматика, судорожный приступ)

Сохраняются основные причины МС: 1. 2. 3. Несвоевременная диагностика тяжелой ПЭ Недооценка тяжести ПЭ Недостаточное и несвоевременное обследование (микроальбуминурия, суточная протеинурия, СМАД, допплерометрия, маркеры активации эндотелия, признаки ДВС, дистресса плода). 4. 5. Запоздалое родоразрешение (еще лечить, или уже родоразрешать) Прекращение терапии (в т. ч. магнезиальной) после родоразрешения

Определение ПЭ – специфическое осложнение, возникающее во второй половине беременности (после 20 -й недели), диагностируется при появлении de novo артериальной гипертензии (≥ 140/90 мм рт. ст. ), протеинурии (≥ 0, 3 г/сут) и отеков и сопровождается полиорганной, полисистемной недостаточностью, в основе которых лежит повреждение эндотелия сосудов (эндотелиальная дисфункция)

Особенности ПЭ 1. Возникает только во второй половине беременности. 2. При наличии живого развивающегося плода и плаценты. 3. ПЭ не останавливается в своем развитии, скорость прогрессирования может быть различна. 4. Клинико-лабораторные симптомы ПЭ не всегда отражают реальную тяжесть происходящей патологии в жизненно-важных органах матери (почки, печень, система гемостаза, плацента, головной мозг, сосуды системы микроциркуляции) и ее плода.

5. Вылечить, предупредить возникновение, остановить прогрессирование невозможно. 6. Единственный метод предупреждения неблагоприятных исходов тяжелой ПЭ – прерывание опасной беременности (родоразрешение). 7. Различают 2 степени тяжести ПЭ: умеренная (возможно пролонгирование беременности до 34 нед) и тяжелая (родоразрешение). 8. Клиника ПЭ весьма разнообразна и неоднозначна и зависит от срока беременности, длительности течения, преморбидного фона, преимущественного повреждения того или иного органа.

9. Сущность патогенеза ПЭ заключается в: ² неполноценной инвазии ЦТ и недостаточное ремоделирование спиральных артерий матки, обструктивном поражении сосудов; ² снижении перфузии плаценты и нарушении МПК; ² SIRS (системный воспалительный ответ); ² ЭДФ (различное повреждение эндотелиоцитов вплоть до отслойки эндотелиальной выстилки сосудов); ² дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов; ² метаболических нарушениях (гепатоцеребральная дисфункция митохондрий)

Отеки Протеинурия Гипертензия Всего 3 клинических симптома, возникающих после 20 нед беременности, отражают разнообразные сосудистые нарушения, включая: Ø сосудистый эндотелий Ø систему микроциркуляции Ø гемостаз Ø иммунитет Ø органы-мишени (почки, печень, легкие, головной мозг, плацента)

Почему умирают женщины и дети? ПЭ – гестационный эндотелиоз с разной степенью выраженности повреждения эндотелия: v v нарушение монослоя эндотелиоцитов разрушение митохондрий, клеточных органелл, вакуолизация тотальное слущивание эндотелиоцитов потеря фенотипических свойств и рецептивности эндотелия «деэндотелизация»

Критерии тяжелой ПЭ (ВОЗ, 2011) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. АД ≥ 160/110 мм рт. ст. , измеренное дважды с интервалом 6 часов Протеинурия ≥ 5, 0 г/л в сутки или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или « 3+» по тест-полоске Олигурия < 500 мл за 24 часа Неврологическая симптоматика (головная боль, нарушение зрения) Отек легких Боли в эпигастрии или правом подреберье Нарушение функции печени (повышение Ал. АТ, Ас. АТ) Тромбоцитопения (< 100 х 109 /л) Задержка роста плода II-III ст.

Структура МС в России в 2011 – 2013 г. Росстат (%)

Показатели материнской смертности в 2013 году в РФ. Минздрав России (на 100 000 родившихся живыми).

Целью аудита МС от ПЭ/Э явилось: изучение дефектов лечебно-диагностической тактики ведения беременных, рожениц и родильниц, как причины МС

Задачи исследования 1. Изучить применяемую терминологию, классификацию и оценку степени тяжести гипертензивных расстройств при беременности в России. 2. Оценить критерии диагностики ПЭ. 3. Проанализировать спектр лабораторных и функциональных исследований, которые используют врачи ж. к. , стационаров для мониторирования состояния беременных с ПЭ.

4. Определить показания и обоснованность назначения лекарственных препаратов женщинам с гипертензивными расстройствами, ПЭ, Э и их осложнениями. 5. Выяснить квалификационные ошибки при ведении беременных, рожениц и родильниц с ПЭ, Э и АГ, которые могли бы усугубить неблагоприятные исходы. 6. Оценить предотвратимость МС от ПЭ, Э.

Объем исследования (n=98)

Особенности течения ПЭ/Э у погибших женщин 1. Умирают не просто от «гестоза» , «гестоза II половины беременности» , а от тяжелой сочетанной ПЭ и ее осложнений

2. Наиболее часто тяжелая ПЭ развивается у больных беременных женщин. Почти 90% погибших имели от 2 до 5 соматических заболеваний. Заболевания сердечнососудистой системы 55, 9% Нейрообменно-эндокринные заболевания 33. 3% Заболевания почек и МВП 41. 2% Заболевания органов ЖКТ 17, 5% Заболевания органов дыхания 20, 5% Мальформация сосудов мозга 8, 8% Коллагенозы 2, 9%

Результаты анализа самых тяжелых форм ПЭ, Э Факторы риска: 1. Предшествующая эндотелиальная дисфункция (ХАГ, СД, ожирение, метаболический синдром, заболевания печени и ЖКТ, почек) 2. Первая беременность 3. Многоплодная беременность и современные репродуктивные технологии (ЭКО, донация клеток, стимуляция овуляции, гиперстимуляция яичников) 4. Семейный анамнез (артериальная гипертензия, тромбофилии)

3. Беременность до манифестации ПЭ имеет осложненное течение (у 70% - синдром отторжения плода, у 30% - обострение хр. заболеваний почек)

4. Не совсем типичная (классическая) клиническая симптоматика тяжелой ПЭ: Ø отеки беременных (дифференциальный диагноз!) Ø Э в 25% возникает на фоне умеренной АГ Ø Э всегда развивается только на фоне тяжелой ПЭ

АД: 140 -159/90 -109 мм рт. ст. 160 -179/110 -119 мм рт. ст. ≥ 180/120 мм рт. ст. 33, 3 % 25 % 41, 7 % Уровень протеинурии: - до 1, 0 г/л - 1, 0 -3, 0 г/л - свыше 3, 0 г/л 23, 8 % 33, 3 % 45, 8 % Выраженность отечного синдрома: - локальные отеки - распространенные отеки - анасарка 14, 7 % 21, 1 % 64, 2 %

Следует обратить внимание на то, что критическая АГ (≥ 170/110 мм рт. ст. ) имела место у 41, 7% погибших (не столь уж часто), генерализованные отеки в 64, 2%, выраженная протеинурия в 45, 8%

Но всегда наличие и выраженность изменений лабораторных и функциональных показателей отражает патогенетическую сущность развивающейся ПЭ

Изменения лабораторных и функциональных параметров при ПЭ Ø Гемоконцентрация (↑Hb, ↑Ht) Ø Мазок периферической крови (фрагментация эритроцитов) Ø Тромбоцитопения (≤ 150 х 109/л) Ø ДВС-синдром (активация внутрисосудистого свертывания крови) Ø Гипоальбуминемия (< 28 г/л), гипопротеинемия (<60 г/л) Ø ↑ сывороточного креатинина (>90 мкмоль/л) Ø Гиперферментемия (↑АСТ, АЛТ, ЛДГ) Ø Протеинурия > 0, 3 г/л, микроальбуминурия (предиктор протеинурии) Ø ЗРП, НМППК, маловодие

5. Манифестация ПЭ: у каждой четвертой первоначально лидируют один-два симптома (отеки - скрытые, локальные, рецидивирующие, общие при наличии альбуминурии, снижения диуреза, гипопротеинемии, гемоконцентрации, гиповолемии, преждевременного созревания плаценты, гемодинамических нарушений МПК (допплерометрия). Диагноз «Отеки беременных» неправомочен

Наличие неконтролируемой АГ Ø Эпизоды повышения АД ≥ 160/110 мм рт. ст. , несмотря на применение антигипертензивных препаратов Ø На фоне иллюзорного улучшения состояния ПЭ прогрессирует: нестабильность клиниколабораторных показателей (переводы в ОПБ ОРИТ ОПБ)

Нарастающие симптомы утяжеления ПЭ: (олигурия, ЗРП, маловодие, гипопротеинемия, анемия, тошнота, рвота, потеря аппетита). Организм матери и плода не справляются с нарастающей патологией, срыв систем ауторегуляции, а также глубокие изменения и распространенность повреждения эндотелиальной выстилки сосудов. Необходимо родоразрешение

6. В изучаемом материале четко проявлялись фенотипические различия ранней (до 34 нед) и поздней (после 34 нед) ПЭ в соотношении 5, 5: 1 (по данным литературы 1: 4

Фенотипические различия ранней и поздней ПЭ (у погибших соотношение 5, 5: 1, общестатистические 1: 4) 34 нед Признаки Ранняя ПЭ Поздняя ПЭ Возраст и паритет беременности Молодые первобеременные Повторнородящие, поздний репродуктивный возраст Манифестация Первые симптомы - до 34 нед Первые симптомы - в 34 нед и позже Особенности течения АГ, нефротический синдром + НМППК, ЗРП, маловодие; размеры плода соответствуют сроку беременности/крупный плод; медленно прогрессирующее течение (умеренная ПЭ) тяжелое, быстро прогрессирующее течение (тяжелая ПЭ) Осложнения Эклампсия, ПОП, СПОН, HELLP, ДВС, массивные кровотечения, смерть матери Осложнения при отсутствии адекватного лечения и своевременного родоразрешения

34 нед Признаки Ранняя ПЭ Поздняя ПЭ Влияние на плод Антенатальная смерть, Перинатальные исходы недоношенность, СДР, более благоприятные ишемически-гипоксическое поражение мозга, ВЖК, гипотрофия плода Матка и плацента Поверхностная инвазия ЦТ, недостаточность ремоделирования МПА, гипоксия, ишемия плаценты Ремоделирование МПА адекватное, выраженные компенсаторные изменения в плаценте Соматическое здоровье матери Наличие факторов риска Факторы риска +/-

Особенности ранней ПЭ по данным аудита: Ø срок манифестации 26 -33 нед, Ø масса плодов от 870 до 1920 г. , Ø АД у матери свыше 160/110 мм рт. ст. , протеинурия от 2, 5 до 12 г/л, Ø у каждой погибшей имелись признаки почечной дисфункции, СПОН, Ø наиболее частые причины смерти - повреждение головного мозга (Э, отек мозга, внутримозговые кровоизлияния), отек легких, ПОП, ДВС-синдром, разрыв аневризмы мозговых сосудов, расслоение аорты.

Основные осложнения у погибших женщин

Сроки родоразрешения у погибших женщин Сроки родоразрешения неоправданно затянуты

Время от момента поступления до родоразрешения у погибших женщин Время от момента поступления до родоразрешения у половины погибших превышает 2 -4 суток

Родоразрешение при тяжелой ПЭ требует квалифицированного подхода к выбору времени, метода и профилактики осложнений

Оперативные вмешательства у погибших женщин

Перинатальные исходы у погибших женщин Cмерть плода 25 % СЗРП 64. 4 % Недоношенность 63. 2 % Асфиксия новорожденных: тяжелая асфиксия 56. 2 % 22, 2% Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 64. 4 % СДР 52. 1 % Аспирационный синдром 17. 8% Относительно удовлетворительное состояние 18. 5 %

Недостатки ведения в ж. к. и стационаре 1. Результаты многоцентровых исследований в 2006, 2010 г (Диалог I-II), аудит 2013 г показали, что терминология, классификация, диагностика, спектр лабораторных и функциональных исследований изменился недостаточно. ü по-прежнему отсутствует общепринятая терминология ü сохраняется старая классификация ü не используют критерии диагностики тяжелой ПЭ ü принципы формулировки диагноза (основной, осложнения, сопутствующие заболевания) Расхождения основного диагноза – 17 -20%

2. Недооценка истинной тяжести ПЭ. При невысоком ↑АД, пастозности, небольшой ПУ выставляется диагноз «Легкий гестоз» , «Гестоз средней тяжести» без учета показателей, отражающих основные звенья патогенеза: Ø раннего начала ПЭ Ø длительности течения Ø признаков гиповолемии и гемоконцентрации Ø гипопротеинемии Ø гиперкоагуляции …

Недооценка истинной тяжести «гестоза» у погибших женщин Раннее возникновение Длительность течения В 60% - более 4 нед

3. Запоздалое, нередко агрессивное родоразрешение: может вызвать необратимые изменения, сопряженные с МС (жить не может, «деэндотелизация» сосудов, неконтролируемая гипертензия)

4. Сохраняется множество несогласованных аспектов в лечебно-диагностической тактике. Отсутствие профилактики ПЭ. Ø несоответствие ведения пациенток, магнезиальной и антигипертензивной терапии доказательным стандартам, порядкам, протоколам, утвержденным МЗ РФ Ø отменяют введение Mg. SO 4 при родоразрешении Ø заниженные дозировки Ø полипрогмазия

5. Не фиксируют гестационный срок манифестации ПЭ. Отсутствует диагностика «Ранней ПЭ» (пограничный срок – 34 нед, основанный на зрелости головного мозга плода). У 60% женщин, погибших от ПЭ, ее длительность составила более 4 недель. 6. Не используются возможности прогнозирования тяжелой ПЭ (выделение факторов риска, скриннинговые исследования).

7. Научные разработки не внедрены в практику: Ø предикторы ранней ПЭ (АГ + ЗРП + НМППК+ маловодие) Ø PIGF/s. Flt Ø ↓ васкуляризации плаценты (УЗИ-3 D) Ø допплерометрия (PI, IR) Ø ↓ СКФ Ø суточное мониторирование АД

8. Ни в одном наблюдении мы не встретили назначение лекарственных средств профилактического назначения (ацетилсалициловой кислоты 75 мг/сут, фолиевой кислоты 5 мг/сут, предупреждающей метаболические и гемостазиологические нарушения, антикоагулянтов в случае активации внутрисосудистого свертывания крови).

Профессиональные ошибки Ø неправильная транспортировка беременных с ПЭ попутным транспортом без врачебного сопровождения; Ø перевод нетранспортабельных больных (умерла при перекладывании); Ø при ПОП выжидают консультантов из ПЦ для производства КС (длительная гемостатическая терапия);

Ø применение приема Кристеллера при попытке вакуум-экстракции плода – разрыв матки, селезенки, капсулы поджелудочной железы, необходимость вмешательства общего хирурга Ø ошибки диагноза (при наличии симптомов ПЭ – диагноз «миокардиодистрофия» , «ВСД по гипертоническому типу в сочетании с отеками беременных» ; Ø несвоевременная диагностика поражения печени (HELLP-синдром, ОЖГ)

Ø ухудшают исходы массивная кровопотеря, несвоевременная и неадекватная реанимационная помощь, что удлиняет период шока и нестабильной гемодинамики. Недооценка объема потерянной крови – смерть от острой анемии (Hb < 45 г/л). Массивная кровопотеря (свыше 1, 5 л) имела место у 49, 5% погибших женщин

Заключение. Рекомендации 1. Неукоснительное соблюдение терминологии, классификации, критериев диагностики и оценки тяжести, а также положений о ведении беременных и родоразрешении, представленных в: q МКБ-X (1997); приказе МЗ РФ N 170 (1997); приказе МЗ РФ N 572 (2011); q утвержденных МЗ РФ порядках, стандартах, протоколах (2009 -2012); q решениях V съезда акушеров-гинекологов (2013) q Федеральном протоколе (клинические рекомендации 2012 -2013)

2. Внедрение научных достижений, новых знаний о ПЭ/Э в практику родовспоможения: Ø выделение факторов риска; Ø углубленное обследование матери и плода на основе предиктивной системы, маркеров и новых технологий; Ø скриннинговые программы для ранней диагностики, прогнозирования ПЭ. Ø

Предиктивная система обследования 10 -14 нед I. Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска развития ПЭ (возраст до 18 лет и старше 40 лет, первая беременность, многоплодие, наступление беременности после ВРТ, заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, печени, почек, метаболический синдром, сахарный диабет, ПЭ в анамнезе) II. Суточное мониторирование АД III. Допплерометрия (пульсационный индекс) IV. Биохимические маркеры – PAPP-A, PIGF, s. Flt

20 -22 нед Кроме рутинного обследования рекомендуется: Ø определение суточной микроальбуминурии Ø суточное мониторирование АД Ø оценка системы гемостаза (тромбогенный потенциал) Ø допплерометрия (PI в маточных артериях) и 3 Dдопплерометрия (индекс васкуляризации плаценты) Ø 3 D-эхография (объем плаценты) Ø биохимические маркеры s. Flt-1, PIGF, VEGF, NSE

3 D-допплерометрия Здоровые беременные Преэклампсия Мать Плод Сосуды маточно-плацентарного и плодово -плацентарного кровообращения. Плодовое кровообращение: 1 - сосуды ворсины 1 го порядка; 2 - сосуды ворсины 2 -го порядка; 3 сосуды ворсины 3 -го порядка. Маточное кровообращение: 4 - аркуатная артерия; 5 - спиральная артерия. Сосудистая сеть плаценты при преэклампсии: зона с резко сниженным маточноплацентарным кровотоком (стрелки).

3. Проведение профилактики, лечения и родоразрешения при ПЭ на основе доказательной медицины. 4. Соблюдение рекомендуемых дозировок, сроков введения, включая период родоразрешения, сернокислой магнезии.

5. Использование возможностей прогнозирования развития ПЭ, ее тяжелого течения, исходов беременности и родов. 6. Выделение диагноза «ранней ПЭ» , как наиболее неблагоприятной для матери, плода и новорожденного

7. Необходимость улучшения работы терапевтов, семейных врачей, которые не достаточно диагностируют соматическую патологию, не уточняют причины АГ (первичная, вторичная) 8. Проведение образовательных семинаров, научно-практических конференций, ориентированных на проблему снижения МС/ ПС

Тактика ведения беременности при тяжелой ПЭ (ВОЗ) 22 -24 нед → неперспективная беременность 25 -27 нед → крайне высокий риск неблагоприятных исходов для плода. Выжидательная тактика при отсутствии: üнеконтролируемой АГ üпрогрессирования дисфункции эндотелия üдистресса у плода 59

28 -33 нед → выжидательная тактика в условиях стационара III уровня. Профилактика РДС плода ГК. ≥ 34 нед → роды в зависимости от ситуации 60

Предотвратимость МС: 1. ПЭ/Э (n=34): 4. Соматические заболевания (n=10): не предотвратима – n=5 (14, 7%) предотвратима – n=12 (35, 3%) не предотвратима – n=3 (33, 3%) 85, 3% предотвратима – n=0 условно предотвратима – n=17 (50%) условно предотвратима – n=7 (66, 7%) 2. Акушерские кровотечения (n=21): 5. ТЭЛА и эмболия ОВ (n=7): не предотвратима – n=3 (14, 3%) не предотвратима – n=3 (43%) предотвратима – n=10 (47, 6%) предотвратима – n=2 (28, 5%) 70% условно предотвратима – n=8 (38, 1%) 85, 7% 57% условно предотвратима – n=2 (28, 5%) 3. Септические осложнения (n=23): Итого: не предотвратима – n=9 (39, 1%) не предотвратима – n=23 (24, 2%) предотвратима – n=5 (21, 8%) условно предотвратима – n=9 (39, 1%) предотвратима – n=29 (30, 5%) 60, 9% условно предотвратима – n=43 (45, 3%) 75, 8%

Отсутствие необходимых знаний приводит нередко к добросовестному заблуждению врача, действия которого могут способствовать увеличению риска или даже прогрессированию патологического процесса

Несмотря на то, что в структуре общей смертности МС составляет небольшой удельный вес (0, 15 -0, 015%), этот показатель отражает: Ø экономический уровень и организацию медицинской помощи; Ø здоровье и социальное благополучие общества; Ø подготовку и квалификацию врачей. 63

Благодарю за внимание