Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Техника аппендэктомии при обычном, ретроцекальном и ретроперитонеальном положении червеобразного отростка Выполнил: Студент 413 группы лечебного факультета Фомина Е. С. Преподаватель: к. м. н. , доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Хамошина Ирина Юрьевна Тюмень 2013

Аппендэктомия(анат. appendix [vermiformis] червеобразный отросток + греч. ektomē иссечение, удаление)- это удаление червеобразного отростка (аппендикса) Показания: • Острый аппендицит • Хронический аппендицит • Опухоли червеобразного отростка Положение больного: лежа на спине больного Вид обезболивания: местное или общее обезболивания

Оперативные доступы: • Нижняя срединная лапаротомия(у женщин при тазовом положении отростка) • Поперечный доступ по Шпрегелю от верхней передней подвздошной ости(при медиальном положении червеобразного отростка) • Правосторонний параректальный доступ по Ленандеру(продольного, по краю правой прямой мьшцы живота) • Доступ по Волковичу – Мак-Бурнею – Дьяконову(линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза 6 -8 см)

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 417).

Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (рис. 418). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (рис. 419). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (рис. 420). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

419. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову. Мак-Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между 2 пинцетами. 420. Рассечение париетальной брюшины по длине раны

Отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой (рис. 421). Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5— 6 мл 0, 5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости (рис. 422).

Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (рис. 423). Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальные ветви, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (рис. 424).

После мобилизации отростка на расстоянии 1— 1, 5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов (рис. 425). Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (рис. 426).

Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (рис. 427), а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом (рис. 428). Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов (рис. 429).

428. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом 429. Наложение Z-образного шва

После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков. Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки. После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона.

Ретроградная аппендэктомия. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования. Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом (рис. 430), который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее.

По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью (рис. 431) и пересекают между зажимом и лигатурой (рис. 432). Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом (рис. 433).

После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки (рис. 434). Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом (рис. 435). После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о ретроперитонеальном положении его. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 — 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок (рис. 436).

Слепую кишку тупо отслаивают и отодвигают кнутри, обнажая при этом червеобразный отросток, который отделяют у основания и берут на марлевую держалку или зажим (рис. 437). Подтягивая отросток держалкой, его выделяют из забрюшинной клетчатки и перевязывают подходящие к нему сосуды (рис. 438).

Затем отросток перевязывают и отсекают (рис. 439), а культю его погружают в кисетный шов. Если из-за сращений выделить отросток вышеописанным способом не удается, то производят ретроградную аппендэктомию (рис. 440).

После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 441). Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки.

Возможные осложнения после аппендэктомии: 1. Кровотечение 2. Инфицирование раны 3. Послеоперационный перитонит 4. Острая кишечная непроходимость 5. Пилефлебит 6. Абсцессы различной локализации 7. Кишечный свищ

Спасибо за внимание!

Скачать презентацию Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская

appendektomiya.pptx

Количество слайдов: 21