МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Проблемы и перспективы развития

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Проблемы и перспективы развития стандартизации в Республике Татарстан И. М. Бурыкин Начальник отдела стандартизации медицинских услуг E-mail: igor. burykin@tatar. ru Тел. 231 -79 -74

Раздел I Современное состояние стандартизации в Российской Федерации

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕГЛАМЕНТЫ (Закон, обязательные требования к безопасности) НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ (Технические комитеты при Ростехрегулировании России, добровольные требования к качеству медицинских технологий) СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (Минздравсоцразвития России, экономические подходы к расчету затрат на оказание медицинской помощи) МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ (РЕГИОНАЛЬНЫЕ) (Органы управления здравоохранением субъекта РФ, организационные технологии, расчет затрат) СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, СОПы (Медицинские организации, организационные технологии, расчет затрат, система управления качеством медицинской организации)

Стандарты различных уровней • ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ Протоколы ведения больных, Стандарты медицинской помощи, Порядки ведения больных (принят 1 порядок) • УРОВЕНЬ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАХОВАНИЙ Клинико-экономические стандарты Региональные протоколы ведения больных • УРОВЕНЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Стандарты медицинской организации, СОПы

Правовая база по стандартизации п. 7 и п. 18 ст. 6. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487 -1 в полномочия субъекта Российской Федерации входит: • "установление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи" • "право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и осуществлять контроль за их соблюдением".

Правовая база по стандартизации • "Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" - ОСТ 91500. 01. 0001 -2000 (приказ МЗ РФ от 31. 07. 00 N 302), гармонизированный с требованиями государственной системы стандартизации Российской Федерации; • "Порядок апробации и опытного внедрения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" - ОСТ 91500. 01. 00022000 (приказ МЗ РФ от 31. 07. 00 N 300); • "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" - ОСТ 91500. 01. 0006 -2001 (приказ МЗ РФ от 31. 01 N 18); • "Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении" - ОСТ 91500. 01. 0003 -2000 (приказ МЗ РФ от 31. 07. 00 N 301). • «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» ОСТ 91500. 01. 0005 -2001 (приказ МЗ РФ от 22. 01 № 12).

Правовая база по стандартизации • - ОК 91500. 09. 0001 -2001 "Простые медицинские услуги", утв. приказом МЗ РФ от 10. 04. 01 N 113, введен взамен ОК 91500. 09. 00011998, утв. приказом МЗ РФ от 22. 12. 98 N 374; • - ОК 91500. 09. 0002 -2001 "Сложные и комплексные медицинские услуги", утв. приказом МЗ РФ от 16. 07. 01 N 268. УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра здравоохранения и НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Правовая база по стандартизации Регулирование обращения лекарственных препаратов на территории Российской Федерации и Республике Татарстан. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 15. 03. 2006 № 139 «Об утверждении Республиканского формулярного списка лекарственных средств»

Правовая база по стандартизации • "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования" (ОСТ 91500. 01. 0004 -2000, приказ МЗ РФ от 31. 07. 00 N 299) • "Протоколы ведения больных. Общие требования" (ОСТ 91500. 09. 0001 -1999, приказ МЗ РФ от 03. 08. 99 N 303).

Объекты стандартизации • организационные технологии; • технологии выполнения медицинских услуг; • качество медицинских услуг; • оказание медицинской помощи; • информационные технологии; • экономические аспекты здравоохранения; • получение, переработка и введение в организм органов и тканей, полученных от донора; • юридические и этические аспекты здравоохранения.

СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ • СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ амбулаторнополиклинические и санаторно-курортные условия – 106 • СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ стационарные условия «высокие технологии» - более 300 • СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ условия «скорой медицинской помощи» - более 40 • СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ стационарные условия – специализированная помощь – более 200 • Всего за 2004 -2007 год утверждено более 600 документов

Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года • Разработка порядков оказания медицинской помощи. • Разработка обязательных федеральных стандартов. • Разработка профессиональными сообществами клинических (рекомендаций) руководств. • Разработка индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

Что дает стандартизация • Защита прав пациента и врача (нормативная, законная) • Преемственность в оказании медицинской помощи, обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи • Основа для финансирования (планирование, механизмы расчетов) • Основа для управления качеством

Структурно – функциональная схема стандарта Защита прав пациента и врача Планирование помощи Расчет затрат Обоснование программы государственных гарантий Оптимизация помощи Управление качеством Основные требования Нормативный статус Структура (табличные формы, указание всего объема помощи, частоты и кратности услуг и т. п. ) Принципы (доказательная медицина, клинико-экономический анализ, экспертный консенсус) Дополнительные требования

Структура стандарта медицинской помощи

Объем помощи обязательный Частота =1 Объем медицинской помощи дополнительный Частота <1 • Дополнительный объем медицинской помощи не означает, что данная услуга может не выполняться вообще. Дополнительная медицинская услуга выполняется по показаниям.

Трудности возникающие при создании системы управления качеством в медицинской организации ü ü ü ü Не понимание и неприятие методологии стандартизации Восприятие стандартов как механизма контроля Трудоемкость процесса Отсутствие команды Неприятие экономически регулируемой системы оказания медицинской помощи Необходимость переоценки своего опыта, опыта коллег, значения авторитетов Не понимание доказательных подходов к выбору медицинских технологий Многоканальное финансирование и влияние финансовых потоков на организацию медицинской помощи Неадаптированные Реестры медицинских услуг с Номенклатурой работ и услуг Несовпадение ожиданий руководства и сотрудников по поводу приоритетов в области управления КМП Боязнь получения информации сторонними людьми Недостаточное техническое оснащение Отсутствие заинтересованности у персонала

Раздел II Стратегия развития стандартизации в Республике Татарстан

Цели развития стандартизации в РТ • • • Повышение качества медицинской помощи Повышение доступности Повышение эффективности Сдерживание растущих затрат Повышение безопасности медицинской помощи

Основные задачи стандартизации в РТ 1. 2. 3. 4. 5. Совершенствования менеджмента в стандартизации. Совершенствование нормативной базы. Повышение безопасности и качества медицинской помощи Внедрение новых и совершенствование существующих организационных технологий в здравоохранении Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения

1. Совершенствования менеджмента в стандартизации • Создание Органа оперативного управления Координационный совет по стандартизации в здравоохранении • Проведение семинаров и круглых столов по вопросам внедрения стандартов в деятельность учреждений. • Ускорение сроков принятия документов по стандартизации. • Построение системы мониторинга (отчетных форм, порядка сбора и представления) исполнения стандартов медицинской помощи

2. Совершенствование нормативной базы системы стандартизации • • Положение о региональной стандартизации. Положение о региональных стандартах. Положение о учрежденческих стандартах (СОП). Разработка подходов к оценке качества медицинской помощи с позиции стандартов. • Методическое руководство по технологии создания и видам клинических рекомендаций.

3. Повышение безопасности и качества медицинской помощи • Разработка региональных стандартов (протоколов) ведения больных (выбор нозологии в соответствии с решением Координационного совета). • Разработка технологий выполнения медицинских услуг. Разработка технологий выполнения сложных медицинских вмешательств, качество результатов которых зависит от технологии их выполнения (например ФВД). • Разработка стандартов качества медицинской помощи (совместная работа с отделом качества). • Разработка технологий для среднего медицинского персонала (сестринские технологии).

4. Внедрение новых и совершенствование существующих организационных технологий в здравоохранении • Повышение качества лабораторной диагностики (приказ «Об оптимизации лабораторной диагностики на догоспитальном этапе» , • подготовлен проект приказа «Об организации работы приёмного отделения» ). • Разработка порядков оказания медицинской помощи (например при травмах).

5. Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения • Разработка табелей оснащенности специализированных медицинских учреждений. • Разработка критериев эффективности использования ресурсов (оборудования).

6. Разработка требований к квалификации и знаниям персонала • Разработка системы оценки квалификации персонала (анкеты, создание банка вопросов). • Совершенствование системы подготовки персонала (квалификация и аттестация медицинского персонала).

7. Требования к показателям ресурсных затрат в здравоохранении • Совершенствование имеющейся базы нормативов затрат (КСГ). • Определение ресурсной составляющей медицинских вмешательств (оценка затраты – эффективность). • Содействие в оценке стоимости стандартов, их экономического наполнения.

8. Совершенствование системы медицинской документации • Приказ «О типовых протоколах исследований и мониторинге использования ангиографов, ЯМРтомографов и рентгеновских компьютерных томографов» . • Приказ «Требованиям к оформлению и ведению медицинской карты стационарного больного» .

9. Обеспечение информационной поддержки внедрения стандартизации в учреждениях здравоохранения • Порядок ведения Реестра территориальных нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении и стандартов медицинских организаций. • Формирование методологии экспертизы и ведение реестра руководств и методических пособий, разработанных сотрудниками кафедр КГМА, КГМУ. • Размещение информации на сайте.

План деятельности Оперативные § Разработка 100 МЭСов по ВМП, офтальмологии, дерматовенерологии, кардиологии § Разработка 30 технологий выполнения МУ § Разработка клинических руководств по оказанию скорой медицинской помощи Тактические § § Утверждение республиканского перечня ПМУ Разработка положения об учрежденческих стандартах Стратегические § Внедрение системы оплаты за законченный случай на основании МЭСов § Построение системы мониторинга и актуализации региональных стандартов § Развитие системы учрежденческих стандартов

Раздел III Вопросы для обсуждения

Текущие вопросы требующие решения • Положение о системе стандартизации. • Перечень простых медицинских услуг. • Положение о медико-экономических стандартах. • Положение о стандартах учреждений. • Временная инструкция по оценке соответствия медицинской помощи стандартам. • Порядок работы приемного отделения.

Положение о системе стандартизации • Определить единое понимание терминов. • Установить субъектов участвующих в системе стандартизации. • Определить общие требования к документам системы стандартизации.

Положение о медикоэкономических стандартах • Устранить неразбериху в понимании целей и задач стандартов. • Определение формы и структуры стандартов. • Определить сроки подписания и порядок решения при возникновении конфликтов интересов.

Положение о стандартах учреждений • Устранить неразбериху в понимании целей и задач учрежденческих стандартов. • Формирование единых подходов к построению стандартов. • Установление порядка разработки учрежденческих стандартов.

Перечень простых медицинских услуг • Введение основы для разработки стандартов. • Установление единого подхода к оценке стоимости медицинских услуг как для взаиморасчетов, так и для оказания платных услуг.

Временная инструкция по оценке соответствия медицинской помощи стандартам • На настоящий момент нет понимания как оценивать соответствие медицинской помощи стандартам. • Нормативно это не регулируется, что приводит к многочисленным проблемам: непониманию, препятствованию внедрению регионального стандарта, и. т. д.

Временная инструкция по оценке соответствия медицинской помощи стандартам Стандарт выполнен на 80% Это: 1. Хорошо или плохо? 2. Повлияло ли это на качество медицинской помощи? 3. Повлияло ли это на исход заболевания? 4. Рационально ли использовались ресурсы?

Временная инструкция по оценке соответствия медицинской помощи стандартам Матрица вариантов 1. Стандарт выполнен на <100% (например 70%) исход благоприятный. 2. Стандарт выполнен на <100% (например 70%) исход не благоприятный. 3. Стандарт выполнен на 100% исход благоприятный. 4. Стандарт выполнен на 100% исход не благоприятный. Нарушение

Временная инструкция по оценке соответствия медицинской помощи стандартам Позволит: • Определить критерии соответствия выполнения стандарта. • Уменьшить субъективизм при оценке качества медицинской помощи. • Определить понятие «выполнение или невыполнение стандарта»

Проблемы расчета стоимости МЭС. 1. По смете учреждений проводится расчет стоимости одной УЕТы по каждому подразделению (лаборатория, терапевтическое, хирургическое отделения). 2. Каждая ПМУ стандарта относится к тому или иному подразделению. Исходя из этого рассчитывается общая стоимость ПМУ. Различия по стоимости достигают 2 -3 раз. 3. Проводится расчет стоимости МЭС в части лекарственной терапии. 4. Все данные суммируется и выводится общая стоимость МЭСа.

Проблемы расчета стоимости МЭС. 1. В следствии трудоемкости процесса и постоянных ошибок из-за различной стоимости УЕТ процесс занимает более 2 – 3 мес для каждого стандарта. 2. Возникает ситуация различной стоимости одной услуги в разных учреждениях. 3. Самостоятельно подсчитать стоимость МЭС невозможно. 4. Процесс не прозрачен.

Проблемы расчета стоимости МЭС. (Опыт Питера). 1. 2. 3. 4. 5. Проводится расчет стоимости среднеобластной УЕТ (врачебная и сестринская). С учетом однообразного подхода рассчитать стоимость стандарта возможно вручную с использованием минимального количества времени. Возможна индексация стандарта в связи с инфляцией. В каждой УЕТ можно выделить базовую и стимулирующую части, которую выводить из показателей эффективности учреждения. Расчет МЭС требует не более одного дня.

Проблемы расчета стоимости МЭС. (Опыт Питера). Код Наименование Частота предоставлени я УЕТ среднего медперсо нала УЕТ врача. ИТОГО УЕТ среднего медперсо нала. ИТОГО А 01. 001 Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии 1 1 0, 5 0 А 01. 002 Визуальное дерматологии 1 1 0, 4 0 А 01. 003 Пальпация в дерматологии 1 1 0, 4 0 А 01. 005 Определение дермографизма 1 1 0, 3 0 А 01. 31. 012 Аускультация общетерапевтическая 1 1 0, 5 0 А 01. 31. 016 Перкуссия общетерапевтическая 1 1 0, 4 0 А 03. 01. 001 Осмотр кожи (дерматоскопия) 1 1 0, 3 0 А 02. 01. 001 Измерение массы тела 1 1 0 0, 2 исследование под в увеличением Среднее количество УЕТ врача 2, 8 х 30 руб. = 84 руб. 0, 2 х 20 руб. = 4 руб. Сумма 88 руб.

Предложения • Поручить расчет стоимости Республиканской врачебной и сестринской УЕТ для расчета стоимости МЭСов Республики Татарстан.

Определение приоритетных разработок стандартов. Нестабильная стенокардия 36, 76% Эссенциальная [первичная] гипертензия 12, 88% Другие формы стенокардии 10, 58% Инфаркт мозга, вызван. неуточн. закупоркой или стенозом мозговых артерий 6, 67% Цереброваскулярная болезнь неуточненная 3, 97% Гипертенз. болезнь с преим. пораж. сердца c (застойной) сердеч. недост. 3, 29% Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда 2, 62% Застойная сердечная недостаточность 2, 41% Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненной 1, 94% Другие уточненные поражения сосудов мозга 1, 92% Дилатационная кардиомиопатия 1, 73% Фибрилляция и трепетание предсердий 1, 69% Инфаркт мозга неуточненный 1, 64% Последствия инфаркта мозга 1, 45% Закупорка и стеноз другой артерии мозга 1, 17% Церебральный атеросклероз 0, 82% Митральный стеноз 0, 75% Гипертенз. болезнь с преим. пораж. сердца без (застойной) сереч. недост. 0, 75% Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда 0, 66% Другой инфаркт мозга 0, 56% Повторный инфаркт передней стенки миокарда 0, 35%

Благодарю за внимание