Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение здравоохранения Новогрудская ЦРБ

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение здравоохранения «Новогрудская ЦРБ» Острый панкреатит. Современные подходы к лечению. Подготовил: врач-хирург Быченко Александр Владимирович

n Острый панкреатит деструктивно— воспалительное поражение поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза с возможным эндогенным инфицированием и вовлечением в патологический процесс тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и систем органов внебрюшинной локализации.

Актуальность • Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ВОЗ, 2004); • Частота – 38 : 100 000 в год (Савельев В. С. , 2004); • До 10% от общего числа пациентов хирургического профиля из них около 40% составляют раннии формы (Нестеренко Ю. А. , 2002; Buchler M. W. , 2000); • 15 – 20% носит деструктивный характер (Филимонов М. И. , 1999; Beger H. G. , 2003); • Летальность в России: 22, 7 – 23, 6 % (Савельев В. С. , 2004)

Классификация I. II. III. Панкреатит отечный (интерстициальный). Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Классификация А) легкий панкреатит n Б) тяжелый панкреатит n Больные с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии (!), с легким – в хирургические отделения.

Определение тяжести и прогноза заболевания

Определение степени тяжести ферментативной интоксикации (В. С. Савельев, 1997) Степень тяжести Легкая (1 -2 балла) соответствует отечному панкреатиту, мелкоочаговому панкреонекрозу Средняя (2 -3 балла) соответствует крупноочаговому панкреонекрозу Тяжелая (4 -5 баллов) соответствует субтотальномуи тотальному панкреонекрозу Частота пульса < 100 -120 >120 Артериальное давление >120 100 -120 <100 Частота дыхания 16 -20 21 -26 >26 Диурез (л/сутки) 1 -1. 5 0, 5 -1, 0 <0, 5 Госпитализация Хирургическое отделение Палаты реанимации и интенсивной терапии

Оценка тяжести физиологического состояния при панкреонекрозе (ТФС) 0 -3 - легкая степень (отечный панкреатит) 4 -7 – средняя степень тяжести 8 -11 – тяжелая степень 12 и более – крайне тяжелая степень

Признаки тяжелого панкреатита а) клинические: -перитонеальный синдром; -нестабильная гемодинамика - (более 120 уд/мин) – тахи или брадикардия (менее 70 уд/мин); снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст. ; -олигоурия (менее 250 мл за последние 12 часов); -энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); -наличие кожных симптомов (гиперемия лица, мраморность и другие);

б) общий анализ крови: -гемоглобин выше 150 г/л; -лейкоцитоз выше 14 х10 9/л; в) биохимическое исследование крови: -декстроза выше 10 ммоль/л; -мочевина выше 10 ммоль/л; г) ЭКГ –ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит.

Целевая интенсивная терапия v Голод (не менее 2 – 4 суток) с постепенным переходом на режим лечебного питания; v. Локальная гипотермия (холод на живот); v. Зондирование желудка и аспирация желудочного содержимого; v. Анальгетики: -наркотические при выраженном болевом синдроме (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов) [Морфин – противопоказан]; -ненаркотические (один из лекарственных средств: метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -8 часов; трамадол по 50 -100 мг в/в или в/м через 6 -8 часов); v. Введение одного из спазмолитических лекарственных средств -папаверина гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по 4080 мг 1 -3 раза в сутки в/м, в/в или п/к

Целевая интенсивная терапия v М-холиноблокаторы(атропина сульфат при отсутствии противопоказаний п/к 0, 1% р-р по 1 мл 2 раза в день; платифиллин п/к по 1 -2 мл 0, 2% р-ра 2 раза в день); v Инфузионная терапия в объеме до 40 мл на 1 кг массы тела больного. Объем нфузионной терапии может меняться в зависимости от клинической ситуации. Форсированный иурез по показаниям. Следует применять: n n n базисные инфузионные растворы: солевые (0, 9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% р-ры декстрозы; сбалансированные полиионные растворы (1, 5% раствор реамберина и другие); плазмозаменители (неорондекс, декстран, оливинилпирролидон и другие),

Целевая интенсивная терапия v Антисекреторные лекарственные средства (ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза в день), Н 2 -блокаторы (фамотидин в/в или внутрь по 20 мг через 12 часов); v Антиферментные лекарственные средства (овомин в/в медленно первоначальная доза 1500 -1800 АТЕ/кг; поддерживающая доза 750 -800 АТЕ/кг через 6 часов

n При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 -8 часов следует констатировать тяжелый панкреатит, перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

Специализированная терапия в ОАРИТ n n n n Продолжение базисной терапии Блокаторы секреции поджелудочной железы: октреотид Коррекция метаболических нарушений Парентеральное питание Антибактериальная терапия Использование методов экстракорпоральной детоксикации Эпидуральная блокада на уровне Th 7 -9 (метод выбора: постоянная инфузия 0, 2% раствора ропивакаина со скоростью 6 -12 мл/час)

Хирургическое лечение

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ n n n Инфицированные формы панкреонекроза Билиарный острый деструктивный панкреатит при наличии деструктивного холецистита и /или холедохолитиаза с нарастающей желтухой и гнойным холангитом Травматический панкреатит при наличии полного или частичного разрыва поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока

Виды хирургических вмешательств n Минимальноинвазивные: - лапароскопические - операции под УЗИ, РКТ наведением n Открытые

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука n Показание к проведеию: Ø n наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Противопоказания к проведению: отсутствие жидкостного компонента очага деструкции; Ø наличие на трассе пункции органов желудочнокишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований; Ø выраженные нарушения свёртывающей системы крови. Ø

n Спектр проводимых вмешательств: Ø однократная пункция иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях); Ø дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). n При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям.

Прямые хирургические вмешательства n Операции выполняемые на поджелудочной железе: n n резекционные органосохроняющие n n абдоминизация поджелудочной железы некрэктомия секвестрэктомия Дренирующие операции: n n n закрытые полуоткрытые (панкреато-оментобурсостомия и лапаростомия)

Спасибо за вниание!