МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Основные принципы применения клиникостатистических

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Основные принципы применения клиникостатистических групп в рамках внедрения новой системы финансирования Т. Н. Голубева Начальник отдела планирования объемов и стандартизации медицинской помощи министерства здравоохранения Красноярского края 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Нормативная база КСГ ü Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11 -08/10/2 -8266, Федерального фонда ОМС № 12578/26/н от 22. 12. 2016); ü Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования; ü Группировщики (в формате Exel) для круглосуточного и дневного стационаров 2 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Методы финансирования стационарной помощи в 2013 г. 2013 – 7 субъектов 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Методы финансирования стационарной помощи в 2014 г. 2014 – 36 субъектов 4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ 5 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Клинико-статистическая группа заболеваний • С января 2017 года в Красноярском крае осуществляется внедрение КСГ - оплата медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Оплата осуществляется независимо от профиля коек, на которых больной лечится, нет жесткой привязки к длительности пребывания. КСГ не регламентируют применение конкретных технологий диагностики и лечения. Объем медицинской помощи регулируется клиническими рекомендациями, маршрутизация пациентов - порядками оказания медицинской помощи • МЭСы не использовать (забыть!!) 6 6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) КСГ – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов КСГ Клинически однородная группа + Ресурсоемкость 7 7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Клинико-статистическая группа заболеваний установлено: 315 КСГ - в условиях круглосуточного стационара. 120 КСГ - в условиях дневного стационара. При отсутствии «детских» КСГ используются «взрослые» Социально - значимые заболевания не группируются в КСГ (например, туберкулез) ВМП не «участвует» в КСГ 8 8

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Для группировки случаев лечения заболевания по КСГ используются два основных клинических справочника МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕ, 10 -ГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10) НОМЕНКЛАТУРА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, УТВЕРЖДЕННАЯ ПРИКАЗОМ МЗи. СР ОТ 27. 12. 2011 № 1664 Н (раздел A 16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов) 9 9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ • Код хирургической операции применять только в соответствии с федеральной Только федеральная номенклатура номенклатурой медицинских услуг (региональные услуги при определении группы КСГ не учитываются) 10 10

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) Хирургические группы Код операции в соответствии с номенклатурой медицинских услуг Случай стационарног о лечения Дополнительные критерии: возраст сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10) пол длительность лечения Терапевтические группы Основной диагноз (МКБ – 10) С использованием полного кода МКБ-10, включая знаки после точки (использование кодов не допускается трехзначных 11 11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Основной алгоритм группировки Случай госпитализации ДИАГНОЗ ПО МКБ-10 Не было операции КСГ по диагнозу ПРОВЕДЕНА ОПЕРАЦИЯ или иное кодируемое вмешательство (код Номенклатуры) КСГ по виду вмешатель ства Комбинированна я КСГ (диагноз + вмешательство) КСГ по диагнозу 12

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Если не закодирована операция, то оплата происходит по соответствующей терапевтической группе, которая, как правило, имеет меньшую стоимость. Примеры: • Язвенная болезнь: консервативное лечение почти в 2 раза дешевле, чем оперативное. • Холецистит: консервативное лечение на 20% дешевле, чем оперативное. • Аденома предстательной железы: консервативное лечение на 50% дешевле, чем оперативное. 13

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Пример терапевтической КСГ 216 Переломы бедренной кости, другие травмы области бедра и тазобедренного сустава КЗ - 0, 69 МКБ 10 S 72. 41 S 72. 30 S 72. 31 S 72. 40 S 72. 8 Наименование Перелом нижнего конца бедренной кости открытый Перелом тела [диафиза] бедренной кости закрытый Перелом тела [диафиза] бедренной кости открытый Перелом нижнего конца бедренной кости закрытый Переломы других частей бедренной кости Пример хирургической КСГ 224 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3), КЗ – 1, 37 Код услуги Наименование услуги A 16. 03. 028. 007 Открытый остеосинтез при переломе бедра A 16. 03. 028 Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией 1 4 14 14

Расчет стоимости законченного случая лечения в МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ стационарных условиях по системе КСГ (КПГ) заболеваний осуществляется на основе следующих экономических параметров: Территориальный норматив объема и стоимости единицы объема в условиях стационара и дневного стационара, установленные ТПГГ Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ– Базовая ставка (БС): 2017 = КС- 18 355 руб. , ДС - 11 264 руб. Коэффици ент относител ьной затратоемк ости (КЗ) Тарифное соглашение Управлен ческий коэффици ент (КУ) федеральный уровень Коэффиц иент уровня оказания медицинс кой помощи (КУС МО) Коэффици ент сложности лечения пациента (КСЛП) Коэффици ент дифферен циации (КД) региональный уровень Стоимость законченного случая лечения, включенного в КСГ СС = БС × КЗ × КУС МО × КСЛП× КД 15 15

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ КСГ и соответствующие им коэффициенты относительной затратоемкости № КСГ Наименование КСГ Значение КЗ 159 Замена речевого процессора 25, 00 106 Крайне малая масса тела при рождении. Крайняя незрелость 16, 02 285 Ожоги (уровень 5) 11, 12 305 Отторжение. Отмирание трансплантата органов и тканей 8, 4 146 Лекарственная терапия ЗНО с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы 7, 92 31 Лекарственная терапия при остром лейкозе. дети 7, 82 63 Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые 0, 35 65 Грипп, вирус гриппа идентифицирован 1, 01 303 Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения 0, 32 3 Беременность, закончившаяся абортивным исходом 0, 28 16 Ангионевротический отек, анафилактический шок 0, 27 206 Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1) 0, 27 16 16

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Примеры КЗ для КСГ круглосуточного и дневного стационара Номер КСГ КЗ Наименование КСГ круглосуточного стационара Лекарственная терапия ЗНО с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы дневного стационара круглосуточного дневного стационара 146 54 7, 92 14, 42 Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети 31 13 7, 82 14, 23 Лечение с применением генноинженерных биологических препаратов 302 111 5, 35 9, 74 17 17

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ МКБ I 86. 1 «Варикозное расширение вен мошонки» Коэффициент затратоемкос ти Стоимость законченного случая (для МО 3 уровня) 0, 67 21 576 руб. 237 «Операции на почке и A 16. 28. 045 Перевязка и пересечение мочевыделительной системе, яичковой вены взрослые (уровень 2)» 1, 12 36 067 руб. 240 «Операции на почке и A 16. 28. 045. 003 Реваскуляризация яичка мочевыделительной системе, микрохирургическая взрослые (уровень 5)» 2, 14 68 914 руб 191 «Операции на сосудах (уровень 3)» A 16. 12. 051. 021 Селективная и суперселективная эмболизация почечных cосудов – правильно ли поставлен код операции? 4, 13 132 998 руб. 193 «Операции на сосудах (уровень 5)» A 16. 12. 051 Эндоваскулярная эмболизация cосудов – правильно ли поставлен код операции? 7, 12 229 285 руб. КСГ 231 «Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов» Коды медицинских услуг А 16. 12. 051. 021 Оперативное лечение варикоцеле по Иванисевичу (региональная услуга) либо вмешательство отсутствует 18 18

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Дефекты кодирования При лечении N 85. 0 Железистой гиперплазии эндометрия, N 84. 0 Полип тела матки, в условиях дневного стационара ошибочно включают операцию «А 03. 20. 003. 001 Гистерорезектоскопия» . Данная услуга присутствует только в круглосуточном стационаре в КСГ 13 «Операции на женских половых органах (уровень 3) – поэтому в расчет случая лечения в дневном стационаре не принимается (результат – операция не учтена) группа КСГ 2 Болезни женских половых органов Операции нет коэффициент затратоемкости 0, 66 При наличии вмешательства возможна кодировка: группа КСГ 3 Операции на женских половых органах (уровень 1) А 16. 20. 084 Удаление полипа женских половых органов группа КСГ 4 Операции на женских половых органах (уровень 2) А 03. 20. 003 Гистероскопия коэффициент затратоемкости 0, 71 коэффициент затратоемкости 1, 06 19 19

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Дефекты кодирования Родильный дом № 4 - При лечении D 25. 0 Подслизистая лейомиома матки в условиях круглосуточного стационара указана операция «А 16. 20. 063. 014. 104 Экстирпация матки без придатков» . Данной операции в федеральной номенклатуре нет – поэтому в расчете случая лечения в круглосуточном стационаре операция не учтена группа КСГ 9 Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов Операции нет коэффициент затратоемкости 0, 89 Стоимость – 23 720 руб. При правильной кодировке операции: группа КСГ 13 Операции на женских половых органах (уровень 3) коэффициент затратоемкости 1, 17 Стоимость – 31 121, 2 руб. 20 20

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Расчет стоимости лечения по КСГ = БС × КЗ × КУС МО × КСЛП× КД Региональный уровень: КУ – управленческий коэффициент - устанавливается тарифным соглашением для конкретной КСГ. Цель установления управленческого коэффициента состоит в мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в определенную КСГ , или стимулировании к внедрению конкретных современных методов лечения, коррекция рисков. В Красноярском крае – 1, максимальное значение – 1, 4. КУС МО – коэффициент уровня/подуровня стационара. Все стационары/дневные стационары разделены по уровню оказания медицинской помощи 21 21

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Коэффициенты уровня/подуровня оказания медицинской помощи • • 1 уровень – коэффициент - 0, 95 (0, 77 - 1, 17) 2 уровень – коэффициент – 1, 10 (0, 98 – 1, 38) 3 уровень – 1, 30 (1, 05 – 1, 45) Это коэффициент учитывает затраты мед. организации, состав больных (более тяжелые лечатся на 3 уровне), лекарственное обеспечение, диагностическую базу и т. д. • Разница между 1 и 3 уровнем по коэффициенту уровня стационара – 1, 4 раза • Нельзя устанавливать индивидуальный коэффициент 22 22

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП) Условия применения оговорены в методических рекомендациях и инструкции, например: • Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к разным КСГ • Сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими показаниями (в соотв. с расчетными значениями) • Проведение сочетанных хирургических вмешательств • Проведение однотипных операций на парных органах Максимальное значение – 1, 8 23 23

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Перечень случаев для которых установлен коэффициент сложности лечения № Случае, для которых установлен КСЛП Значение КСЛП 1 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей до 1 года 1, 1 - 1, 8 2 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей от 1 до 4) 1, 1 - 1, 4 3 Необходимость предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4) 1, 05 - 1, 35 4 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (лица старше 75 лет) 1, 02 - 1, 4 5 Необходимость предоставления спального места и питания законному представителю пациента возраста старше 75 лет с индексом Бартела 60 баллов (для осуществления ухода) при наличии медицинских показаний 1, 02 - 1, 2 6 Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, сопутствующих заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента (перечень указанных заболеваний и состояний представлен в Инструкции) 1, 1 - 1, 8 24 24

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Расчет КСГ с учетом коэффициента сложности лечения больного • Новоселовская РБ (коэф. уровня стационара 0, 83), диагноз «Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи» (код по МКБ-Х D 17. 0, КСГ 244, коэф. относительной затратоемкости (0, 71), возраст пациента старше 75 лет- КСЛП 1, 4. • Стоимость: 18355 (БС) х 0, 83 (Кус) х 0, 71 (КЗ) х 1, 4 (Кслп)= 15 143 руб. (без коэф. сложности лечения пациента стоимость 10 816 руб. ) 25 25

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Особенности оплаты по КСГ • Полностью оплачиваются все случаи лечения длительностью более 3 дней • Случаи лечения длительностью менее 3 дней: - 100% от стоимости, если пациенту была выполнена хирургическая операция - 50% от стоимости, если пациенту не проводилась хирургическая операция (есть таблица исключений) - 80% стоимости КСГ при длительности госпитализации менее 50% средней фактически сложившейся длительности лечения по КСГ для конкретной МО. КСГ не имеет прикладного значения к оказанию и организации мед. помощи – это способ оплаты 26 26

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Особенности оплаты по КСГ (детское население) • Возраст детей 0 -18 лет определяется на дату госпитализации • Часть детских КСГ используется только в периоде новорожденности • Новорожденные доношенные – возраст 0 -28 дней включительно • Если ребенок недоношенный используются дополнительные коды по МКБ-Х (P 05. 0, P 05. 1, P 05. 2, P 05. 9, P 07. 0, P 07. 1, P 05. 3) возраст новорожденности удлиняется до 90 дней (особенно важно при отнесении к КСГ 107, 44, 45 – в соответствии с Инструкцией) 27 27

Особенности формирования отдельных КСГ при инфаркте мозга МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ КСГ 89 Инфаркт мозга (уровень1) КЗ – 2, 52 МКБ I 63. 0 – I 63. 8 Операции, либо другой кодируемой услуги нет Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при лечении болезней системы кровообращения КСГ 90 Инфаркт мозга (уровень2) КЗ – 3, 12 МКБ I 63. 0 – I 63. 8 А 25. 30. 036. 002 Назначение лекарственной терапии с применением ферментных фибринолитических средств для внутривенного введения при инсульте КСГ 91 Инфаркт мозга (уровень3) КЗ – 4, 51 МКБ I 63. 0 – I 63. 8 -А 25. 30. 036. 003 Назначение лекарственной терапии с применением ферментных фибринолитических средств для внутривартериального введения при инсульте; -А 06. 12. 031 Церебральная ангиография; -А 06. 12. 056 Компьютернотомографическая ангиография сосудов головного мозга 28 28

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Особенности оплаты КСГ акушерско. КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ гинекологического профиля При дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением: КСГ 2 Осложнения, связанные с беременностью Пребывание в отделении патологии 6 дней и более КСГ 2 Осложнения, связанные с беременностью Пребывание в отделении патологии менее 6 дней КСГ 2 Осложнения, связанные с беременностью Пребывание в отделении патологии менее 6 дней (не меньше 2) со след. МКБ: О 14. 1, О 34. 2, О 36. 3, О 42. 2 (в соответствии с Инструкцией) КСГ 4 Родоразрешение или КСГ 5 Кесарево сечение Оплата по двум КСГ = = = Оплата по КСГ с наибольшим КЗ Оплата по двум КСГ 29 29

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Оплата переводов в одной медицинской организации • Подлежат оплате оба случая лечения, если это обусловлено возникновением нового заболевания (входящего в другой класс по МКБ-Х) • Пример. Находясь в нефрологическом отделении по поводу пиелонефрита (код по МКБ-Х N…), переведен по поводу острого аппендицита в хирургическое отделение (код по МКБ-Х К…. . ) 30 30

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Оплата переводов в одной медицинской организации • Подлежат оплате оба случая лечения, если больной переведен в дневной стационар (при условии, что мед. организация имеет плановое задание по дневному стационару). 31 31

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Оплата переводов в одной медицинской организации • В случаях, когда осуществляется перевод пациента из одного отделения в другое, а заболевания относятся к одному классу по МКБ-Х, оплата производится по КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости. • Пример. Ребенок поступил в хирургическое отделение с диагнозом «пищеводное кровотечение» (код по МКБ-Х К 22. 8, 195, КЗ 0, 74 ). На 6 день переведен в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом «Язва желудка» (код по МКБ-Х К 25. 7, КСГ 17, КЗ 0, 89). Так как болезни относятся к одному классу по МКБ-Х (болезни органов пищеварения), оплата пойдет по КСГ с наибольшим КЗ. т. е. КСГ 17 32 32

Формирование подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ 1. Выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10 и Номенклатуры. 2. Выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев: - длительное пребывание в реанимации или использовани дорогостоящих реанимационных технологий: ИВЛ, внутриаортальная балонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация - Чрезмерное превышение стандартного пребывания по ряду МКБ - Тяжесть состояния больного, характеризующаяся однозначными клиническими критериями - Осложнение, серьезное сопутствующее заболевание - Применение различных лекарственных препаратов или расходных материалов с разной стоимостью при условии их персонифицированного учета (в 2017 году – в крае выделены подгруппы в 54 КСГ «Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы) Подгруппы формируются только, если количество случаев статистически репрезентативно и их большая затратоемкость является закономерной, частовстречающейся. Для оплаты отдельных, редко встречающихся случаев – применять КСЛП. 33 33

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ВОПРОСЫ • В номенклатуре медицинских услуг нет операции • Проведение дорогостоящих услуг/тяжелые сопутствующие заболевания не учитываются при оплате (не применяется коэффициент сложности лечения) • Оплата сверхдлительных случаев госпитализации • КМКБ 4 – как кодировать непрофильных больных (поступают пациенты с подозрением на хирургическую патологию, хирургическая патология снята, пациент тяжелый, затруднен перевод в соматические больницы) • Муковисцидоз • E 83. 1 Нарушения обмена железа. Гемохроматоз 34 34

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Контакты консультантов-специалистов Ответственные лица Должность Телефоны Голубева Татьяна Николаевна начальник отдела МЗ КК 222 03 56 Фролякина Светлана Николаевна Консультант отдела планирования объёмов и стандартизации мед. помощи МЗ КК 222 03 58 Юшкова Ирина Николаевна Консультант отдела планирования объёмов и стандартизации мед. помощи КК 222 03 57 Гриц Екатерина Михайловна заместитель начальника отдела экономического анализа и планирования ТФОМС 257 77 71 Павловская Светлана Николаевна главный специалист отдела экономического анализа и планирования ТФОМС 257 77 85 Антропова Марина Васильевна Гл. специалист финансового отдела ТФОМС 256 69 29 Фомин Николай Сергеевич главный специалист отдела разработки и внедрения информационных систем ТФОМС 257 77 52 Немкова Ольга Владимировна главный специалист отдела по взаимодействию с медицинскими организациями ТФОМС 256 69 08 Глазачева Юлия Михайловна главный специалист отдела по взаимодействию с медицинскими организациями ТФОМС 256 69 51 35 35