Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области Состояние

Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области Состояние заместительной почечной терапии в Самарской области Навасардян Альберт Степанович главный внештатный специалист по заместительной почечной терапии

Самарская область Площадь: 53 600 км 2 (0, 31% от РФ, 51 место в РФ) Областной центр – г. Самара Входит в состав: Приволжского федерального округа Численность населения: 3 178, 6 тыс. человек (2, 23% от РФ, 11 место в РФ) Плотность: 59, 3 чел. /км 2 Географическое положение и состав: 11 городских округов, 27 муниципальных районов Расположена на юго-востоке Восточно – Европейской равнины, по среднему течению реки Волги Расстояние от Самары до Москвы: 1098 км

ДИНАМИКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ БОЛЬНЫХ С V СТАДИЕЙ ХБП В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ чел/млн. год

ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА ПАЦИЕНТОВ С V СТАДИЕЙ ХБП НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ чел. год

Соотношение различных видов заместительной почечной терапии (на 01. 11. 2011)

Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах Приволжского ФО на 01. 2010 по данным регистра РДО (на 1 миллион населения)

Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах Приволжского ФО на 01. 11. 2011 (на 1 миллион населения)

Уровень обеспеченности диализными центрами в регионах Приволжского ФО на 01. 2010 по данным регистра РДО (на 1 миллион населения)

Уровень обеспеченности ГД - диализными местами / миллион населения в регионах Приволжского ФО на 01. 2010 по данным регистра РДО

ПРОБЛЕМА Отсутствие единых принципов и подходов к организации, финансированию и оценке эффективности проведения заместительной почечной терапии

Планы развития ЗПТ в Самарской области • Открыто отделение гемодиализа в ДКБ ст. Самара рассчитано на 25 диализных мест – в апреле 2011 года • Открытие дополнительно 2 отделений гемодиализа в г. о. Тольятти – на 40 диализных мест – 2012 год. • Открытие отделения гемодиализа в ЦГБ г. о. Чапаевск – на 6 диализных мест – 2012 год. • Открытие блока гемодиализа на базе отделения реанимации ЦГБ г. о. Отрадный – 2013 год.

Развитие межрайонных центров в малых городах области Цель: увеличение доступности ЗПТ для сельского населения и населения малых городов

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ (Клиники Сам. ГМУ) 102 пациента (жителей Самарской области) наблюдаются в Центре трансплантации Клиник Сам. ГМУ В 2007 – 2011 гг. 170 операций трансплантации почки в Центре трансплантации Клиник Сам. ГМУ Данные Центра трансплантации Клиник Сам. ГМУ на 01. 12. 2010

Этапы развития финансирования ЗПТ в Самарской области • До 2005 года – бюджетное сметное финансирование (по кодам ЭКР – в общем потоке бюджета ЛПУ) • 2005 – 2010 гг. – финансирование по программе высокотехнологичных видов медицинской помощи (ДВВМП – ВВМП) – бюджетное целевое финансирование из регионального бюджета • С 2011 года – перевод программы ЗПТ в систему ОМС

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны перевод на подиализную оплату – в виде ОМУ – отдельной медицинской услуги – отдельно выставляемой и отдельно оплачиваемой были впервые разработаны тарифы стоимости ПГД и ПАПД по 5 статьям (по сути – МЭС – медико – экономический стандарт) при расчете тарифа были учтены реальные потребности проведении ПГД и ПАПД в расходных материалах и медикаментах, в том числе и дорогостоящих – эритропоэтинах, препаратах железа созданы предпосылки и методология расчета - для формирования полного тарифа и перехода на одноканальное финансирование

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны Внедрена система оплаты труда медицинских работников с отработкой структуры мотиваций, повышающих заинтересованность врачей , среднего и младшего медицинского персонала в повышении качества проводимого лечения Создание системы контроля качества проводимой терапии и эффективности использования выделенных ресурсов

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Положительные стороны С 2007 года полностью ликвидирована так называемая «очередь» на проведение заместительной почечной терапии Внедрен в жизнь принцип: «Если пациенту показано проведение заместительной почечной терапии – она должна быть проведена»

2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП Отрицательная сторона Организационные и экономические трудности работы с бюджетом – вязкость и инертность, административные преграды принятии оперативных решений.

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области (2005 – 2010 гг. ) ГДФ с ЭПО ГДФ Источники финансирования ОМС ВВМП ГД +ЭПО (региональный бюджет) ПГД 30. 0 – Программный гемодиализ ПД – первичная госпитализация ПАПД 28. 1 - Дианил 28. 2 - Нутринил 28. 3 - Экстранил 28. 4 – Физионил 28. 5 – АПД у взрослых 28. 6 – АПД у детей ПД - госпитализация при развитии осложнений Формирование АВФ - нативная ГД НГДФ (продленные методики) Формирование АВФ – (с применением протеза)

Федеральный закон от 29. 11. 2010 N 326 -ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 19. 11. 2010) Перевод учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования

В соответствии с новым законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» : до 80% средств будет централизовано в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений будет осуществляться в основном из одного источника (по одному каналу и по полному тарифу) Это потребует радикального пересмотра механизма финансирования медицинской помощи, и прежде всего – наиболее затратных направлений.

С 01. 2011 программный гемодиализ и амбулаторный перитонеальный диализ в Самарской области переведены на финансирование в систему обязательного медицинского страхования

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области перевод в систему ОМС (с 01. 2011 г. ) ГДФ с ЭПО ГДФ Источники финансирования ОМС НГДФ (продленные методики) ПГД 30. 0 – Программный гемодиализ ПД – первичная госпитализация ПАПД 28. 1 – Базовый раствор 28. 2 - Нутринил 28. 3 - Экстранил 28. 4 – Физионил 28. 5 – АПД у взрослых 28. 6 – АПД у детей ПД - госпитализация при развитии осложнений Формирование АВФ - нативная Формирование АВФ – (с применением протеза)

С 01. 2011 – программа ЗПТ в Самарской области переведена в структуру ОМС Что и как было сделано? 1 введено определения ЗПТ как: Определение 1: Методы ЗПТ – социально значимые виды медицинской помощи. Определение 2: Методы ЗПТ – специализированная медицинская помощь (независимо от источников финансирования). Четкое введение этих определений позволяет формировать отдельные комплексные приоритетные программы и отдельные направления финансирования независимо от источников финансирования – в том числе и внутри программы ОМС (что и было сделано – финансирование программы ЗПТ идет внутри программы ОМС отдельной линией)

Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 2 Процедуры ЗПТ (ГД и ПАПД) сохранены в системе ОМС в формате отдельной медицинской услуги (ОМУ) с проведением перерасчета тарифа. Все это предусмотрено «Положением по оплате в системе обязательного медицинского страхования» В связи с этим – возможность (обоснование для ТФОМС): - жесткого экономического контроля эффективности использования средств ОМС. - контроль обоснованности назначения процедуры.

Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 3 Проведение адекватного экономического расчета стоимости процедуры, покрывающий 100 % затрат ЛПУ – по 5 статьям – на заработную плату, расходные материалы и медикаменты, питание и мягкий инвентарь. (В том числе дорогостоящие ЛС - эритропоэтины, препараты железа) При переводе программы удалось сохранить структуру и основные принципы формирования тарифа, провести четкую взаимозависимость между структурой и содержанием тарифа и региональными стандартами (клиническими протоколами) проведения ЗПТ.

Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 4 С 01. 2011 года - выведение финансирования ЗПТ по ОМС из фондодержания поликлинической службы. Это связано с тем, что клинические, организационные и экономические аспекты проведения ЗПТ идут вразрез с основными принципами и философией фондодержания. Данная мера превентивно уничтожает предпосылки к ненаправлению или позднему направлению пациентов на ЗПТ. Введена единая стоимость тарифа для всех ЛПУ Самарской области независимо от уровня.

Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 5 По финансированию программы перитонеального диализа пошли дальше: с 2011 года разработана и внедрена в ОМС «система оказания комплексной медицинской услуги проведения перитонеального диализа» . В структуре комплексной медицинской услуги не только приобретение и поставка в ЛПУ растворов для проведения ПАПД и АПД, но и своевременное обеспечение этими растворами пациентов (доставка до места проживания), а также проведение сестринского медицинского патронажа пациентов на дому.

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области (амбулаторный программный гемодиализ) ОМС с 01. 2011 Код ЭКР 213 998, 04 341, 33 расх. мат- питание медикаменты (Код ЭКР (Код 340) ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) 310, 225 коды ЭКР 2, 18 0, 00 30. 0 Программный гемодиализ 49, 96 3908, 00 Стоимость 1 процедуры 5299 руб. В работе: введение в стоимость ПГД 310 и 225 кодов ЭКР (увеличение стоимости основных средств и услуги по содержанию имущества ) Расчеты показывают, что введение 250 руб. по 310 коду ЭКР позволит производить замену аппаратов ИП 1 раз в 5 - 6 лет (20 000 – 25 000 часов работы), как и положено по технологическому регламенту. Полный тариф предусматривает поэтапное введение в структуру кроме существующих кодов – расходыовна амортизацию оборудования и проведение ремонтных работ, коммунальные услуги, амортизацию помещений и др.

ДИНАМИКА СТОИМОСТИ ПРОЦЕДУРЫ АМБУЛАТОРНОГО ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ процедуры Переход в ОМС - 2011 год

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области отдельно выставляемая процедура низкопоточной гемодиафильтрации (CRRT) ОМС (расчет процедуры на 24 часа) Позиция прейскуранта 12. 8. 3 Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 Низкопоточная ГДФ (расчет на 24 часа) 9334, 48 2445, 63 расх. мат- питание медикаменты (Код ЭКР (Код 340) ЭКР 340) 0, 00 19905, 2 мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) 24, 30 Стоимость 1 процедуры 31709, 59

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области (амбулаторный перитонеальный диализ) ВВМП 2010 год. расх. мат- медикаменты питание (Код ЭКР 340) мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость 1 процедуры (руб. ) Код ЭКР 211 Код ЭКР 213 Базовый раствор 34, 56 9, 05 0, 00 368 0, 00 412 ЭКСТРАНИЛ 34, 56 9, 05 0, 00 1630 0, 00 1674 НУТРИНИЛ 34, 56 9, 05 0, 00 1161 0, 00 1205 ФИЗИОНИЛ 34, 56 9, 05 0, 00 766 0, 00 810 АПД 130, 89 34, 29 0, 00 2849 0, 00 3014 АПД дет. 130, 89 34, 29 0, 00 2350 0, 00 2515 КСГ 28. 1 – 28. 6

(амбулаторный перитонеальный диализ) ОМС с 01. 2011 Код ЭКР 213 Код 226 ЭКР Комплексная услуга проведения процедуры ПАПД (включает стоимость растворов, стоимость доставки и проведения амбулаторного медицинского патронажа пациентов на дому) Базовый раствор 33, 14 11, 33 533, 62 578, 69 ЭКСТРАНИЛ 33, 14 11, 33 854, 58 899, 65 НУТРИНИЛ 33, 14 11, 33 966, 49 1011, 56 ФИЗИОНИЛ 33, 14 11, 33 741, 72 768, 79 АПД с применением 15 л. диализ. р-ра. 130, 89 34, 29 2897, 59 3049, 99 АПД с применением 10 л. диализ. р-ра. 130, 89 34, 29 2402, 16 2554, 56 КСГ 28. 1 – 28. 6 Стоимость КСГ

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – формирование первичной нативной фистулы (расчет на 24 к/дня) КСГ- ОМС 122199 Формирование сосудистого доступа Код ЭКР 211 8426, 78 Код ЭКР 213 2207, 96 расх. мат - питание медикаменты (Код ЭКР 340) 1883, 19 15 282, 99 мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) 320, 62 Стоимость (руб. ) 28 122

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – формирование фистулы с использованием сосудистого протеза (расчет на 24 к/дня) КСГ- ОМС 121199 Формирование сосудистого доступа Код ЭКР 211 8 426, 78 Код ЭКР 213 2207, 96 расх. мат - питание медикаменты (Код ЭКР 340) 1883, 19 32 047, 8 мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) 320, 62 Стоимость (руб. ) 44 886

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – первичная госпитализация пациентов на ПАПД (расчет на 32 к/дня) КСГ- ВВМП 210031 Первичная госпитализация пациентов на ПАПД Код ЭКР 211 7 215, 68 Код ЭКР 213 1 890, 51 расх. мат - питание медикаменты (Код ЭКР 340) 22 077, 76 мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость (руб. ) 31 184

Экономическая модель ЗПТ в Самарской области ОМС - стационарное лечение – госпитализация пациентов на ПАПД для лечения осложнений (расчет на 28 к/дней) КСГ- ВВМП 211031 Повторная госпитализация пациентов на ПАПД Код ЭКР 211 7 819 Код ЭКР 213 2 048, 58 расх. мат - питание медикаменты (Код ЭКР 340) 28 366, 10 мягк. инвентарь (Код ЭКР 340) Стоимость (руб. ) 38 234

Перевод программы ЗПТ в ОМС в Самарской области 6 Прогнозируется: С 2012 – 2013 года поэтапный переход на одноканальное финансирование и полный тариф. Вопрос: как это будет сделано? Ответ: пока недостаточно понятно.

Задачи, которые необходимо решить при переходе на одноканальное финансирование: v Восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов v Отработать механизмы (способы) оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности v Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи v Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий v Обеспечить адекватное финансирование всех расходов через ОМС

ВНИМАНИЕ ! При этом, на наш взгляд, на первом этапе, нельзя применять единый тариф на всей территории РФ – должна быть внедрена единая методика расчета тарифа. Система оплаты по КСГ в системе ОМС должна быть полностью нейтральна в отношении бюджетного финансирования

Таким образом, к настоящему времени назрела потребность и сложились условия для объединения клинической и экономической составляющих лечебно-диагностического процесса. Необходимо увязать сложность лечебной работы с потребностью в ресурсах, то есть использовать систему финансирования по клинико-затратным группам (клинико – статистическим группам) с разработкой и поэтапным выходом на полный тариф стоимости процедур и госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ

Благодарю за внимание!