МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Учебное пособие. Лекция ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Зав. каф. , проф. , д. м. н. Голуб И. Е. Доц. , к. м. н. Сорокина Л. В. Иркутск, 2011 г.

Острая печеночная недостаточность патологический синдром, в основе которого лежит - острое поражение гепатоцитов с последующим нарушением их основных функций (белковообразовательной, дезинтоксикационной, продуцирования факторов свертывания крови, - регуляции КЩС и т. д. ) -

ЭТИОЛОГИЯ 1. Заболевания, вызывающие повреждения печеночной паренхимы (острый и хронический гепатиты, циррозы, первичные и метастатические опухоли печени, эхинококкоз, лептоспироз, желтая лихорадка)

2. Заболевания, осложняющиеся холестазом (холедохолитиаз, стриктуры желчных путей, опухоли печеночного или общего желчного протока, головки поджелудочной железы, перевязка или повреждение желчных протоков во время операции. . )

3. Отравления гепатотропными ядами (хлорированными и ароматическими углеводородами – хроформом, дихлорэтаном; этиловым алкоголем, фенолами, альдегидами, растительными токсинами (бледной поганкой) и лекарственными препаратами (наркотиками, аминазином)

4. Болезни сосудов печени (тромбоз воротной вены) 5. Заболевания других органов и систем (эндокринные, инфекционные, диффузные болезни соединительной ткани)

6. Экстремальные воздействия на организм (травмы, ожоги, тяжелые оперативные вмешательства, синдром длительного сдавления)

ПАТОГЕНЕЗ n. В зависимости от причины возникновения n 1. Эндогенная n 2. Экзогенная n 3. Смешанная форма

ЭНДОГЕННАЯ ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ ФОРМА n. В основе лежит массивный некроз печени n ФАКТОРЫ n 1. Гепатотоксическое и церебротоксическое действие метаболитов (триптофан, тирозин, метионин, масляная кислота)

n 2. Появление ложных медиаторов, заменяющих биогенные амины (норадреналин, допамин), что приводит к нарушению взаимодействия нейронов. n 3. Освобождение и активация лизосомальных ферментов 9 особенно гидролаз). n 4. Отек головного мозга при длительном течении комы

n 5. Нарушение водно-солевого и КЩС, приводящее к задержке жидкости во внеклеточном пространстве и уменьшению ОЦК n 6. Возникновение коагулопатий (ДВСсиндром) n 7. Присоединение нарушений функции почек (ОПН), легких (дистресс-синдром)

ЭКЗОГЕННАЯ (ПОРТОКАВАЛЬНАЯ) ФОРМА острой печеночной недостаточности n. У больных циррозом печени n В норме 80% эндогенного аммиака метаболизируется печенью. При циррозе данный процесс нарушается, в результате чего происходит поражение ЦНС

СМЕШАННАЯ ФОРМА n Обычно протекает с преобладанием эндогенных факторов.

n Острая печеночная недостаточность сопровождается нарушением основных видов метаболизма n Гипоксической гипоксией n Циркуляторнойгипоксией n Гемической гипоксией n Гистотоксической гипоксией

n Поражение легких (гипертензия МКК, интерстициальный и альвеолярный отек, шунтирование) n Поражение средца (аритмии, артериальная гипертония) n Поражение кишечника (эрозии, кровотечения) n Поражение почек (ОПН)

КЛИНИКА n Церебротоксическое действие метаболитов, снижающих угнетение сознания : вялость, апатия, головная боль, исчезает аппетит, двигательное и речевое возбуждение, агрессивность, бессонница ночью и сонливость днем, кома

n Специфический «печеночный запах» (метилмеркаптон) n Иктеричность склер и кожных покровов n Геморрагический синдром (носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву, склеру, кожу и слизистые оболочки) n На верхней половине туловища участки эритемы (звездчатые ангиомы) в области грудины, лба, кончика носа и яремной вырезки

n n n n Одышка Тахикардия Повышение температуры тела Язык малиновый, без налета, сосочки сглажены Печень болезненная (иногда не увеличенная) Спленомегалия Олигурия Коматозное состояние ( прерывистое, редкое, шумное дыхание типа Куссмауля, тахикардия, гипотензия, гипертермия, олигурия или анурия)

3 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ n Легкая n Средняя n Тяжелая

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ n 1. Нормализация основных жизненно важных процессов n 2. Проведение заместительной терапии, направленной на восстановление утраченных или нарушенных функций организма

Нормализация основных жизненно важных процессов n n n Приостановить некроз гепатоцитов, с этой целью устраняется или уменьшается влияние гепатотоксических факторов: 1. Интоксикация 2. Крототечение 3. Гиповолемия 4. Гипоксия (состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации)

ИНТОКСИКАЦИЯ n n n Ограничение в приеме белка Ликвидация пареза кишечника Улучшение энергетических процессов (глюкоза 5 г/кг /сутки) Стимуляция утраченных функций печени (витамины с гепатотропным действием (В 1, В 6), гепатопротекторы Гептрал, Эссенциале ? ) Инфузионная терапия Р-ры Аминокислот - ГЕПАСОЛ (не содержат фенилаланин, тирозин, триптофан, метионин)

n Подавление кишечной микрофлоры для уменьшения поступления токсических продуктов из кишечника в печень (раствор лактулозы (нормазе) до 60 -120 г в сутки внутрь и в клизмах Механизм действия: снижает р. Н кала и увеличивает транспорт аммиака из крови в просвет кишечника, гентамицин, немицииин или канамицин 2 -8 г/ сутки, трихопол 0, 5 3 раза в сутки

n Аргинина хлорид 300 -500 мг/ кг / сутки – при тяжелых нарушениях мочевинообразовательной функции печени

кровотечение n Остановка хирургическим или консервативным путем

ГИПОВОЛЕМИЯ n Введение жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза

ГИПОКСИЯ Нормализация функций легких и печеночного кровотока (устранение гиповолемии, пареза кишечника, улучшением сократительной функции миокарда) n Ликвидация отека гепатоцитов (повышение онкотического и осмотического давления) – сорбитол (до 1 г /кг, рефортан (до 400 мл /сутки) n

Улучшение кровоснабжения гепатоцитов (эуфиллин (по 10 мл 2, 4% р-ра 3 -4 раза в сутки), симпатолитики (дроперидол, пентамин) контроль АД n Гипербарическая оксигенация n Препараты улучшающие утилизацию кислорода клетками печени (пангамовая кислота, цитофлавин, цитохром С, кокарбоксилаза, липоевая кислота) и снижающими его потребление (ГОМК) n

ПРОВЕДЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, направленной на восстановление утраченных или нарушенных функций организма n n n 1. Гипопротенемия – парентеральное и энтеральное питание. 2. Коррекция геморрагического синдрома (викасол 1% 5 -10 мл /сутки, СЗП, аминокапроновая кислота 5%100 -400 мл в /в 3. Дезинтоксикационная терапия реамберин 800 мл /сут, на начальных этапах гемо- и лимфосорбция 4. Коррекция ВЭБ И КЩС 5. Превентивное лечение ОПН

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ n 1. Методы консервативной терапии n 2. Методы активной детоксикационной терапии

Методы консервативной терапии n Коррекция гемостаза n Гипербарическая оксигенация n УФОК n ВЛОК n КОРРЕКЦИЯ ВЭБ И КЩС n СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Методы активной детоксикации n Диализно-фильтрационные методы n Сорбционные методы n Плазмаферез n Плазмодиализ

n. К сожалению, летальность остается крайне высокой (60 -80%), поэтому продолжаются разработки новых способов лечения (перфузия крови больного через гетеропечень и трупную гомопечень, трансплантация печени, обменное переливание крови…)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !