Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И. М. СЕЧЕНОВА Кафедра факультетской терапии № 2 лечебного факультета Хронический панкреатит Доцент, кмн Варгина Т. С.

Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, и постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции ПЖ.

Заболеваемость ХП § 4 -8 случаев на 100000 человек в год § чаще встречается у мужчин § за последние 30 лет в мире отмечен 2 -кратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом

Этиология ХП § злоупотребление алкоголем § заболевания желчевыводящей системы: холелитиаз, дискинезии § заболевания гастродуоденальной зоны: хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, патология большого дуоденального сосочка § прием лекарственных препаратов: НПВС, диуретики, эстрогены, антибиотики, цитостатики и др. § обменные и гормональные нарушения: СД, гиперлипидемия, гиперкальциемия, ХПН

Этиология ХП (продолжение) § дефицит белка и жиров: недоедание § инфекции: бактерии, грибы, вирусы, паразиты § травмы ПЖ § ишемия ПЖ § поражение ПЖ при аутоиммунных и системных заболеваниях соединительной ткани § аномалии развития и наследственные формы ХП

Патогенез ХП Внутриорганная самоактивация панкреатических ферментов Задержка выделения Инфильтрация паренхимы ПЖ секрета ПЖ Фиброз и кальцификация ПЖ Экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ Хронический панкреатит

Классификация ХП По этиологии: § алкогольный § билиарнозависимый § дисметаболический § инфекционный § лекарственный § идиопатический

Классификация ХП По морфологическим изменениям: § хронический обструктивный панкреатит § хронический кальцифицирующий панкреатит § хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит § фиброз ПЖ Марсельско-Римская классификация (1989)

Классификация ХП По клиническим проявлениям: § болевой § гипосекреторный § астеноневротический § латентный § сочетанный

Классификация ХП По характеру клинического течения: § редко рецидивирующий § часто рецидивирующий § персистирующий По фазе течения: § обострение § ремиссия

Клинические синдромы ХП: § Болевой синдром § Диспепсический синдром § Интоксикационный синдром § Синдром экзокринной недостаточности § Синдром эндокринной недостаточности § Холестатический синдром § Астеноневротический синдром § Панкреатокардиальный синдром § Панкреатоплевральный синдром

Болевой синдром: § локализация: левое подреберье или эпигастрий, иногда опоясывающие, реже полупояс § провоцируются нарушением диеты: - алкоголь - острая, жареная, жирная пища § интенсивность: от минимальных до мучительных § длительность: обычно длительные, иногда почти постоянные

Болевой синдром (продолжение): § иррадиация: в левые отделы (кардиальную область, спину, лопатку, ключицу, плечо), иногда в левую подвздошную область § провоцирующие факторы: усиливаются в положении лежа на спине ослабевают в положении сидя при наклоне вперед

Клинические симптомы болевой чувствительности (болевые зоны и точки): 1 - зона Шоффара 2 - зона Губергрица - Скульского 3 - точка Дежардена 4 - точка Мейо - Робсона А - линия, соединяющая пупок с подмышечной впадиной Б - линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги

Диспепсический синдром: § отрыжка § тошнота § рвота, не приносящая облегчения § изменение аппетита § метеоризм

Интоксикационный синдром: § повышение температуры § снижение аппетита § артралгии § слабость § потливость

Синдром экзокринной недостаточности: § изменение характера стула: - по консистенции: кашицеобразный, трудно смывается в унитазе, обильный, пенистый, «жирного» цвета - по частоте: от запора до его учащения, вплоть до панкреатической диареи § изменение кожи, волос, ногтей § снижение массы тела § заеды в углах рта § симптом «рубиновых капелек»

Синдром экзокринной недостаточности: Заеды в углах рта (ангулярный стоматит или хейлит)

Синдром экзокринной недостаточности: Симптом «рубиновых капелек» (с-м Тужилина) – ярко-красно-рубиновые пятнышки (сосудистые аневризмы) на коже груди, спины и живота, не исчезающие при надавливании

Синдром эндокринной недостаточности: Гиперинсулинизм: § чувство голода § чувство страха, неуверенности, злобы § тремор конечностей § тахикардия § потливость

Синдром эндокринной недостаточности: Гипергликемия: § сухость во рту § жажда § полиурия

Холестатический синдром: (наиболее часто развивается при сдавлении дистальной части общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ): § желтуха § кожный зуд § потемнение мочи § осветление кала

Астеноневротический синдром: § слабость § разбитость § снижение работоспособности § раздражительность § ипохондрия

Панкреатокардиальный синдром: § кардиалгия § экстрасистолия § тахикардия § приглушенность сердечных тонов § артериальная гипотония Панкреатоплевральный синдром: § реактивный экссудативный плеврит слева, реже с обеих сторон § образование микрофистул

Осложнения ХП § панкреонекроз § панкреатогенные язвы и эрозии в желудке и 12 -перстной кишке § желудочно-кишечные кровотечения § инфекционные осложнения: абсцессы, холангиты, перитониты, сепсис § сужение общего желчного протока и 12 -перстной кишки § кисты и псевдокисты § выпот в плевральную, перикардиальную, брюшную полости § ДВС-синдром

Лабораторно-инструментальная диагностика ХП Лабораторная диагностика Обязательные методы обследования § общий анализ крови § биохимический анализ крови § анализ мочи на амилазу (диастазу) § анализ кала (копрограмма) Дополнительные методы обследования § дуоденальное зондирование

Лабораторная диагностика ХП Общий анализ крови § лейкоцитоз § сдвиг в лейкоцитарной формуле § СОЭ Анализ мочи на амилазу § амилазы (диастазы)

Лабораторная диагностика ХП Биохимический анализ крови § уровня панкреатических ферментов в крови (гиперферментемия): амилазы, липазы, эластазы, трипсина § α 2 – глобулинов, СРБ § гипопротеинемия, гипоальбуминемия § гипо- или гипергликемия § прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ГГТП

Лабораторная диагностика ХП Анализ кала (копрограмма) § стеаторея – нейтральный жир в кале § креаторея - мышечные волокона в кале § полифекалия - свыше 400 г/сутки § лиенторея - остатки непереваренной пищи

Лабораторная диагностика ХП Дуоденальное зондирование § секретин-панкреозиминовый тест (прямой зондовый метод) § тест Лунда (непрямой зондовый метод) Исследуемые показатели панкреатической секреции: § ферменты § бикарбонаты § объем сока Типы сокоотделения: § гиперсекреторный тип в начальных стадиях ХП § гипосекретоный тип при развитии фиброза ПЖ

Лабораторно-инструментальная диагностика ХП Инструментальная диагностика Обязательные методы обследования § УЗИ органов брюшной полости Дополнительные методы обследования § Рентгенологическое исследование: - обзорная рентгенография органов брюшной полости - исследование желудка и 12 -перстной кишки с контрастированием - релаксационная дуоденография § ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) § ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангио- панкреатография) при необходимости с биопсией ПЖ § КТ (компьютерная томография) органов брюшной полости § Ангиография сосудов ПЖ § Биопсия ПЖ

Инструментальная диагностика ХП УЗИ ПЖ Нормальная эхо-картина ПЖ

Инструментальная диагностика ХП УЗИ ПЖ Фиброз ПЖ

Инструментальная диагностика ХП УЗИ ПЖ Псевдокиста ПЖ

Инструментальная диагностика ХП Релаксационная дуоденография ■ развернутость кишечной петли ■ симптом «перевернутой при хроническом панкреатите тройки» (с-м Фростберга)

Инструментальная диагностика ХП ЭРХПГ Изменения протоковой системы ПЖ (показаны стрелкой): а) невыраженные изменения с минимальным расширением главного панкреатического протока б) умеренно выраженные изменения: - расширение главного панкреатического протока (большая стрелка) - дилатация мелких протоков (маленькая стрелка) в) выраженные изменения: определяется симптом «цепь озер»

Инструментальная диагностика ХП КТ органов брюшной полости Определяется значительно дилатированный главный панкреатический проток (указано стрелкой), вокруг значительно уменьшенная в размерах атрофированная паренхима ПЖ

Инструментальная диагностика ХП КТ органов брюшной полости Определяется значительных размеров псевдокиста ПЖ

Консультации специалистов Хирург: при необходимости хирургического лечения Эндокринолог: при развитии эндокринной недостаточности ПЖ (сахарный диабет) Онколог: при подозрении на опухоль ПЖ

Формулировка диагноза ХП § название заболевания § морфологическая характеристика (при возможности) § этиология § клиническая форма § частота рецидивов § фаза течения § осложнения Примеры формулировки диагноза: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, часто рецидивирующего течения, в стадии обострения. Вторичный панкреатогенный сахарный диабет. Хронический панкреатит, алкогольный, болевая форма, часто рецидивирующего течения, в стадии обострения. Панкреатогенные гастродуоденальные эрозии.

Принципы лечения ХП: ▪ устранение причин, приводящих к развитию ХП: - отказ от алкоголя, нормализация питания - лечение заболеваний желчевыводящих путей - лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки ▪ купирование болевого синдрома ▪ уменьшение панкреатической секреции ▪ проведение заместительной ферментной терапии ▪ предупреждение осложнений ▪ проведение лечения в зависимости от фазы течения процесса (обострение или ремиссия)

Лечение ХП: А. Немедикаментозное лечение При выраженных обострениях на первые 3 -5 дней назначают голод (стол 0). Через 3 -5 дней больного переводят на пероральное питание. Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока! Исключают: ▪ алкоголь ▪ жареные блюда ▪ острые блюда ▪ соленые блюда ▪ консервы ▪ газированные напитки ▪ кислые фрукты и ягоды

Лечение ХП: Ограничивают: ▪ жиры ▪ кислые продукты ▪ молочные продукты При эндокринной недостаточности ПЖ ограничивают легкоусваиваемые углеводы.

Лечение ХП Б. Медикаментозное лечение. 1. Купирование болевого синдрома § спазмолитики § анальгетики § ингибиторы протонного насоса § блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина § холиноблокаторы § прокинетики Лечебные мероприятия, направленные на уменьшение желудочной и панкреатической секреции оказывают обезболивающее действие.

Лечение ХП 1. Купирование болевого синдрома При умеренно выраженном болевом синдроме назначают § ненаркотические анальгетики: анальгин 500 мг 3 -4 раза/сут § спазмолитики: дротаверин (но-шпа) 0, 04 г 2 -3 раза в сутки внутрь или 2 мл в/м мебеверин 200 мг 2 раза в сутки При выраженном болевом синдроме назначают § наркотические анальгетики: промедол 1 -2 мл в/м, п/к Морфин противопоказан!, так как он вызывает спазм сфинктера Одди.

Лечение ХП 1. Купирование болевого синдрома Подавление желудочной секреции: § ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 -40 мг 2 раза в/в, затем внутрь § блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 -4 раза в сутки в/в, затем внутрь § холиноблокаторы: пирензепин 0, 25 г 2 раза в сутки бускопан 10 – 20 мг 3 раза в сутки Устранение нарушения моторики ЖКТ: § прокинетики: метоклопрамид 10 мг 2 -3 раза в сутки домперидон 10 мг 3 -4 раза в сутки

Лечение ХП 2. Заместительная терапия экзокринной недостаточности: Показания: § стеаторея (более 15 г жира за сутки) § стойкий диарейный синдром § диспептические жалобы § снижение массы тела

Лечение ХП 2. Заместительная терапия экзокринной недостаточности: Экзокринную недостаточность возмещают препаратами, препаратами, содержащими пищеварительные ферменты: § амилазу § липазу § протеазы Наиболее универсальными средствами являются препараты панкреатина.

Лечение ХП 2. Заместительная терапия экзокринной недостаточности: Предпочтительно назначение ферментов, не содержащих: § желчь § экстрактов слизистой оболочки желудка

Лечение ХП 2. Заместительная терапия экзокринной недостаточности: Для обеспечения нормального процесса пищеварения суточная доза панкреатина 100 000 ЕД (по 1 капсуле 5 раз в день) Дозы ферментных препаратов зависят от: § степени панкреатической недостаточности § желания больного соблюдать диету

Лечение ХП 2. Заместительная терапия экзокринной недостаточности: Показатели правильно подобранной дозы: § стабилизация или увеличение массы тела § прекращение диареи, стеатореи, креатореи Ферментные препараты назначаются пожизненно !

Лечение ХП 2. Заместительная терапия экзокринной недостаточности: Причины отсутствия эффекта: § микробное обсеменение 12 -перстной кишки § глистные инвазии § инактивация ферментов в 12 -перстной кишке в результате снижения р. Н При низком р. Н 12 -перстной кишки рекомендуют сочетать прием ферментов с антисекреторными препаратами

Лечение ХП 3. Заместительная терапия эндокринной недостаточности: § пероральные сахароснижающие препараты § инсулин

Лечение ХП 4. Подавление секреции ПЖ: Показания: § отсутствие эффекта от предыдущей терапии § выраженный болевой синдром § гиперамилаземия § гиперамилазурия Селективно применяют препараты, подавляющие активность ферментов ПЖ (антиферментные препараты): § апротинин (трасилол, контрикал, гордокс): 100 000 – 200 000 Ед 4 раза/сут в/в капельно § октреотид (синтетический аналог соматостатина) 50 – 100 мкг 2 раза/сут п/к

Прогноз ▪ больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкоголя ▪ стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии