МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ Коми Филиал КГМА КРОВОТЕЧЕНИЯ при беременности, в родах, послеродовом периоде Выполнил студент 404 гр Сурин М. В.
Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения занимают одно из ведущих мест ПРИЧИНЫ • Предлежание плаценты • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты • Предлежание сосудов
Факторы, предрасполагающие к кровотечению в послеродовом и раннем послеродовом периоде: • Перенесенные аборты • Многочисленные беременности • Рубец на матке • Опухоли и аномалии развития матки • Тяжелый гестоз • Многоводие • Многоплодная беременность • Крупный плод • Тяжелые экстрагенительные заболевания матери • Мертвый плод • Нарушения системы свертывания крови Интранатальные факторы риска: • затяжные, быстрые и стремительные роды • оперативные роды • неправильное, чрезмерно активное ведение третьего периода родов
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - это неправильное прикрепление плаценты к матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота составляет 0, 2 -0, 6%. Материнская смертность колеблется от 0 до 0, 9%. Основная причина смерти – шок и кровотечение.
Классификация, принятая в России - Центральное предлежание - Боковое предлежание - Краевое предлежание - Низкое предлежание Схематическое изображение полного предлежания плаценты (на фронтальном разрезе матки). Классификация зарубежных авторов - Полное предлежание - Частичное предлежание - Краевое предлежание - Низкое прикрепление Схематическое изображение частичного предлежания плаценты (на фронтальном разрезе матки).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основной причиной предлежания плаценты считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу. Теории механизма развития предлежания плаценты: 1. Вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка – так называемая первичная истмическая плацента 2. Вследствие первичной имплантации в тело матки, близко к перешейку, а затем распространение на перешеек – так называемая вторичная истмическая плацента
КЛИНИКА -Немая фаза: выраженных симптомов нет. Высокое стояние предлежащей части плода, часто поперечное, косое, тазовое предлежания. -Выраженная фаза: наружное кровотечение. Угроза прерывания, гипотрофия плода. Особенности кровотечения: кровь яркая, отсутствует болевой синдром, часто возникает в покое, ночью; может бать длительным, значительным, может быть в виде мажущих выделений; часто повторяется, что ведет к анемии беременной. ДИАГНОСТИКА + клинические данные (основной симптом – кровотечение алой кровью) + влагалищное исследование ( «тестоватость» , пастозность в сводах) + для подтверждения УЗИ, доплерометрия, МРТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1) Если предлежание плаценты выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки: • Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений • Магния лактат/ пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений • Этамзилат в/м 2 мл 2 -3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений 2) При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков: • Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0, 075 – 0, 3 мкг/мин) 0, 005 мг в 500 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0, 5 мг 4 -8 р/сут несколько недель 3) При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС: • Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2 -3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1 -е сут, затем 2 мг 3 р/сут во 2 -е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3 -и сут
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ - При центральном, боковом и краевом предлежании плаценты без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель - При выраженном кровотечении независимо от вида предлежания плаценты показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности - При низком предлежании плаценты и в отсутствие кровотечения родоразрешение проводят через естественные родовые пути Во время операции показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере – эритроцитарной массы; кроме того применяют другие гемостатические средства: • Аминометилбензойная кислота в/в 50 -100 мг • Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ • Кальция глюконат в/в 5 -10 мл 1 р/сут • Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ • Метилэргометрин, 0, 02% р-р, в/в 2 мл, однократно • Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида, однократно
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ -это состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота встречаемости колеблется от 0, 4 до 1, 4%. Материнская смертность составляет 1, 6 -15%. Основные причины гибели являются шок и кровотечение.
КЛАССИФИКАЦИЯ По виду кровотечения • Отслойка с наружным, или видимым, кровотечением • Отслойка с внутренним, или скрытым, кровотечением • Отслойка с комбинированным, или смешанным, кровотечением
По виду отслойки • Частичная (прогрессирующая или непрогрессирующая) • Полная По степени тяжести • Легкая • Средняя • Тяжелая
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Факторы риска: -Гипертоническая болезнь -Гестоз -Пиелонефрит -Аллергические состояния -Заболевания крови -Возраст до 16 и после 30 лет -Большое кол-во родов в анамнезе -Многоводие -Опухоли матки -Аутоиммунные состояния -Короткая пуповина
По мнению большинства авторов, ведущим патогенетическим фактором является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. геморрагия в отпадающую оболочку матки образование гематомы в децидуальной ткани отслойка, сдавление и деструкция плаценты, прилегающей к данному участку дальнейшее распространение гематомы и появление наружного кровотечения Проникновение крови в толщу миометрия, достижение серозной оболочки; формирование маточно-плацентарной апоплексии, или матки Кувелера Маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера) при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (массивные кровоизлияния в стенку матки, под брюшину).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Основные симптомы – кровотечения и боль разной степени выраженности При внутреннем кровотечении основными симптомами являются боль и гипоксия плода. Боль обусловлена растяжением, а также имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. При пальпации живота – резкая болезненность, можно заметить изменение формы и размера матки. Двигательная активность плода либо повышена, либо ослаблена. Сердцебиение плода определяется как учащенное или уреженное и нередко совсем не выслушивается. При большой кровопотери – явление гиповолемического шока
ДИАГНОСТИКА -Клиническая картина (кровянистые выделения из половых путей во время беременности или в первом и втором периодах родов, повышенный тонус, напряжение и болезненность матки, признаки нарушения жизнедеятельности плода) -Эхография (только если излившаяся кровь не покинула пределы матки и плацента расположена на передней стенки матки) -УЗИ, МРТ (определение места отслойки ретроплацентарной гематомы, ее структура) плаценты, размеры -Осмотр плаценты после родов: на материнской поверхности плаценты обнаруживаются вдавление и сгустки крови
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Терапия должна быть направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки, снятие тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с анемией и шоком. Основными показателями в выборе метода лечения при преждевременной отслойке плаценты являются выраженность кровотечения, а также состояние матери и плода. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ При отслойке плаценты во время беременности при сроке до 34 -35 недель, если состояние матери и плода не страдает, нет наружного и внутреннего кровотечения, возможно проведение консервативного лечения: постельный режим, ультразвуковой контроль, контроль гемостазиограммы, назначение спазмолитических, гемостатических средств: • Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки • Магния лактат/ пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, длительно • Этамзилат, 12, 5% р-р, в/в или в/м 2 -4 мл, однократно, затем 2 мл через каждые 4 -6 ч, до прекращения кровянистых выделений При отслойке плаценты нельзя использовать ß-миметики!
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ При выраженной клинической картине отслойки плаценты во время беременности показано родоразрешение путем кесаревого сечения При наличии матки Кувелера после кесаревого сечения показана экстирпация матки без придатков Если беременная находится в первом периоде родов, выраженное кровотечение отсутствует, состояние женщины и плода удовлетворительное, то показано вскрытие плодного пузыря. Не рекомендуется использование окситоцина Во втором периоде родов основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода. Показано срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, а при тазовом предлежании плода – его экстракция.
ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ При кровотечении после родов через естественные родовые пути показано введение утеротонических средств: + динопрост в/в капельно или в шейку матки 5 ЕД, однократно + метилэргометрин, 0, 02% р-р, в/в капельно 1 мл в 500 мл изотонического р-ра, однократно Для остановки коагулопатического кровотечения: + аминометилбензойная кислота в/в 50 -100 мг или в/м 100 мг + апротинин в/в капельно 50000 -100000 ЕД до 5 р/сут + гидроксиэтилкрахмал + криопреципитат + фибриноген в/в капельно 250 -500 мл 1 -2 р/сут
ПРЕДЛЕЖАНИЕ СОСУДОВ -Это редкое состояние, являющиеся приводящие к летальному исходу. серьезным осложнением, нередко Частота встречаемости 1 случай на 5467 родов. Наиболее часто отмечается при оболочечном и краевом прикреплении пуповины, двудолевой плаценте Разрыв предлежащих сосудов внутриутробной гибели плода приводит к развитию кровотечения и
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ -Это кровотечение до рождения последа ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота встречаемости 2, 5 -8%. В 20 -45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщины КЛАССИФИКАЦИЯ Кровопотерю в послеродовом и раннем послеродовом периоде можно подразделить на: - физиологическую – до 10% ОЦК (менее 0, 5% массы тела), т. е. менее 500 мл - патологическую – превышающую 10% ОЦК (более 0, 5% массы тела), т. е. 500 мл и более - массивную – превышающую 25 -30% ОЦК (более 1% массы тела), т. е. 1000 мл и более
ЭТИОЛОГИЯ • нарушение отделения плаценты • частичное плотное прикрепление или истинное приращение плаценты • нарушение выделение последа (вследствие гипотонии матки) • ущемление последа (вследствие спазма шейки матки) • разрыв мягких родовых путей КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным ее прикреплением, характеризуется обильными кровяными выделениями в период, когда вся плацента находится в полости матки. Кровотечение при разрывах мягких родовых путей характеризуется появлением ярких кровяных выделений сразу после выделения последа.
КЛИНЕЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В отсутствие признаков полного отделения плаценты и кровопотери, достигающей 250 -300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты ручное отделение не эффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки в зависимости от места локализации плаценты. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ • коррекция гемодинамических нарушений • устранение источника кровотечения путем ампутации или экстирпации матки • купирование коагулопатии • заместительная терапия факторами свертывания крови и их ингибиторами
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Терапия утеротоническими средствами • динопрост в/в капельно 1 мл в 500 мл 5% р-ра декстрозы • метилэргометрин, 0, 02% р-р, в/в 1 мл, однократно • окситоцин в/в капельно 1 мл в 500 мл 5% р-ра декстрозы Гемостатическая и кровезамещающая терапия • Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 100 -400 мл 1 р/сут • Аминометилбензойная кислота в/в 50 -100 мг 1 -2 р/сут • Апротинин в/в капельно 50000 -100000 ЕД до 5 р/сут • Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1 -2 р/сут • Декстран, средняя молекулярная масса 30000 -40000 в/в капельно 400 мл 1 -2 р/сут • Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут • Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1 -2 р/сут • Транексамовая кислота в/в 500 мг 1 -2 р/сут • Этамзилат, 0, 125% р-р, в/в 2 -4 мл 2 -3 р/сут
Антибактериальная терапия • амоксициллин/клавуланат в/м 1/0, 2 г 3 р/сут, 7 сут Противоанемическая терапия • Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 таб 2 р/сут • Фолиевая кислота внутрь 0, 5 -1 мг 2 р/сут • Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут
Спасибо за внимание
Скачать презентацию МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ Коми
КРОВОТЕЧЕНИЯ.ppt