Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Основные принципы внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) и особенности управления на всех уровнях Астана, сентябрь 2016 года
Основные вопросы:
1. Система функционирования ОСМС: - роль участников системы; - сбор и отчисления; - пакет и виды мед. услуг;
Роль участников системы 4
1
2 • запрашивает и получает информацию и документацию от участников системы ОСМС, необходимые для осуществления мониторинга исполнения условий договора закупа услуг • осуществляет мониторинг исполнения условий договора закупа услуг • создает на территории РК филиалы и представительства • вырабатывает предложения по формированию перечня мед. помощи в системе ОСМС и размеров тарифов на мед. услуги, оказываемые в рамках мед. помощи в системе ОСМС • проводит консультативную и разъяснительную работу среди населения и организаций здравоохранения по вопросам ОСМС (ст. 20 ЗРК об ОСМС) • осуществлять аккумулирование отчислений и взносов на ОСМС; • обеспечивать своевременную оплату услуг субъектов здравоохранения на условиях договора закупа услуг; • размещать временно свободные средства фонда в финансовые инструменты через Национальный Банк РК; • обеспечивать проведение ежегодного независимого аудита; • осуществлять возврат ошибочно уплаченных сумм отчислений, взносов и (или) пени за несвоевременную и (или) неполную уплату отчислений и (или) взносов; • формировать резервы для покрытия непредвиденных расходов в порядке, определяемом Правительством РК; • планировать затраты на медицинскую помощь в системе ОСМС; • проводить мониторинг исполнения субъектами здравоохранения договорных обязательств по качеству и объему медицинской помощи, оказанной потребителям медицинских услуг; • рассматривать жалобы и обращения граждан и организаций здравоохранения по вопросам оказания мед. помощи в системе ОСМС; • исполнять иные обязанности в соответствии с законами РК.
Некоммерческое акционерное общество «Фонд социального медицинского страхования» q создан в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан от 1 июля 2016 года № 389 «О создании фонда социального медицинского страхования» со 100% участием государства в его уставном капитале; q Учредителем фонда является Правительство Республики Казахстан в лице Комитета государственного имущества и приватизации Министерства финансов Республики Казахстан. q Права владения и пользования государственным пакетом акций Фонда осуществляет Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. q Фонд является некоммерческим акционерным обществом в соответствии с законодательством Республики Казахстан, не имеющим в качестве основной цели извлечение дохода. q Фонд учрежден на основании приказа председателя Комитета государственного имущества и приватизации Министерства финансов Республики Казахстан от 16 сентрября 2016 года q Государственная регистрация в Департаменте юстиции города Астана Министерства юстиции Республики Казахстан от 26 сентября 2016 года
3
Что поменяется при внедрении ОСМС в РК? ФСМС МЗСР − выработка политики в области охраны здоровья − определение приоритетов и потребности в медицинских услугах − определение пакетов ГОБМП и ОСМС − утверждение методики формирования тарифов на медицинские услуги − аккумулирование отчислений и взносов на ОСМС Правительство − планирование затрат на медицинскую помощь в системе ОСМС − утверждение тарифов на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и ОСМС − осуществление государственного контроля за соблюдением МИО (УЗ) стандартов в области здравоохранения − обеспечивают оказание медицинской помощи в регионе и обеспечение сети организаций здравоохранения − обеспечивает реализацию прав граждан на медицинскую помощь в рамках ОСМС − обеспечивают планирование Граждане медицинской помощи (приоритеты и потребность) − формирование резервов и размещение свободных средств в финансовые инструменты через Национальный Банк РК − закуп услуг здравоохранения, балансируя потребности населения и имеющиеся средства ФСМС − содействие эффективности и рационализации структур оказания медицинской помощи − мониторинг исполнения поставщиками медуслуг договорных обязательств по качеству и объему медпомощи Поставщики 9
Сбор и отчисления 10
Аккумулирование средств в Фонде – Единый закупщик и плательщик Ø Фонд будет аккумулировать взносы и отчисления со стороны работников и работодателей, а также целевые трансферты для ГОБМП Работники Работодатели Самозанятые Государство Казначейство МФ РК Банк второго уровня Казахстанский Центр Межбанковских Расчетов Национального Банка РК Ø Трансферты Фонду из РБ за неактивное население будут перечисляться через бюджетную программу МЗСР Ø Взносы в ОСМС будут классифицированы как обязательные налоговые платежи, соответственно сбор и своевременность поступлений страховых платежей будет регулироваться Налоговым Кодексом Республики Казахстан Терминал Госкорпорации (ГЦВП) Ø Отчисления работодателей и взносы работников будут поступать в Фонд через Госкорпорацию в целях обеспечения учета поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой и ГФСС, а также в целях экономии средств за перечисление взносов ИС ФСМС Ø контроль за поступлениями в ФСМС будет закреплен за Комитетом государственных доходов СТРАНЫ ВЕНГРИЯ, СЛОВЕНИЯ, ЭСТОНИЯ, ЛАТВИЯ ФУНКЦИИ СБОРА ДОХОДОВ НАЛОГОВЫЕ СЛУЖБЫ ФУНКЦИИ КОНТРОЛЯ ПОСТУПЛЕНИЙ ЛИТВА, ПОЛЬША ГЕРМАНИЯ, МОЛДОВА, СЛОВАКИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ФОНДЫ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С ДАЛЬНЕЙШИМ ПЕРЕЧИСЛЕНИЕМ В ФОНДЫ ОСМС САМИ ФОНДЫ ОСМС НАЛОГОВЫЕ СЛУЖБЫ 11
Общая схема функционирования ОСМС в РК Источники финансирования Плательщики 5 Финансируемые услуги здравоохранения Набор базовых услуг для всех 1 Министерство здравоохранения и социального развития РК Государственное финансирование Взносы в Фонд соцмедстрахования в % «зарплаты» ⁴ 2 Государство Работодатели 2 4% 2% 5% 3% Работники Предприниматели 5% 5% 1% 2% 3% Услуги ОМС, предоставляемые только для застрахованных граждан 5% 4% 5% Фонд социального медицинского страхования 2% 7% 2017 2018 2019 2020… 3 Частные лица • Социально значимые заболевания (туберкулез, психич. заболевания и т. д. ) • Неотложная помощь • Транспортировка • Некоторые виды профилактического лечения Страховые компании • Амбулаторные медицинские услуги - Первая помощь - Консультации • Лечение в стационаре • Госпитализация • Хирургия • Лабораторные услуги • Некоторые рецептурные препараты Система ОСМС Пакет услуг ДМС³, предоставляемый только застрахованным • Согласно условиям договора частного медицинского страхования 1. Обязательное социальное медицинское страхование; 2. Государство оплачивает медицинское страхование для 15 категорий населения (неработающих); 3. Частное медицинское страхование; 4. Средняя зарплата для государства, реальная зарплата для работодателей и сотрудников, доход для предпринимателей; 5. Организации финансирующие предоставление мед. услуг (в лице государства и частных страховых компаний).
Ставки взносов и отчислений в ОСМС в РК (внесение изменений в Закон ОСМС с 1. 01. 2017 г. ) ВЗНОСЫ ГОСУДАРСТВА НА ОСМС с 1 января 2018 года – 4 % с 1 января 2019 года – 5 % с 1 января 2024 года – 6 % с 1 января 2025 года – 7 % от среднемесячной заработной платы, предшествующей двум годам текущего финансового года ОТЧИСЛЕНИЯ РАБОТОДАТЕЛЕЙ НА ОСМС с 1 июля 2017 года – 2 % с 1 января 2018 года – 3 % с 1 января 2019 года – 4% с 1 января 2020 года – 5 % от расходов работодателя, выплачиваемые работнику в виде заработной платы ВЗНОСЫ РАБОТНИКОВ НА ОСМС с 1 января 2019 года – 1% с 1 января 2020 года – 2 % от ежемесячной заработной платы ВЗНОСЫ САМОЗАНЯТОГО НАСЕЛЕНИЯ с 1 июля 2017 года – 2 % с 1 января 2018 года – 3 % с 1 января 2019 года – 5 % с 1 января 2020 года – 7 % Для индивидуальных предпринимателей от доходов Для индивидуальных предпринимателей, применяющих специальный налоговый режим для субъекта малого бизнеса: от размера одной минимальной заработной платы Для частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов: от всех видов доходов 13
Ставки взносов и отчислений в ОСМС Категория Германия Франция Федеральные гранты (для безработных), пенсионеры за счет пенсионного фонда и собственных взносов 50% на 50% 5, 25% от дохода (для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3, 95%) Субсидии за незащищенных категорий граждан Работодатели 7, 3% 12, 8% 10% 3% с 2% (2017 г. ) от дохода до 5% (2020 г. ) Работники 8, 2% 0, 75% 4% 6% 1% (2019 г. ) от дохода 2% (2020 г. ) Индивидуальные предприниматели 15, 5% 13, 4% от дохода 14% 9% от дохода Государство Частные нотариусы - Казахстан (действ) Годовая сумма 37% от СМЗ-2 года 4% (с 01. 07. 17 г. ) от СМЗ-2 года 5% (с 2018 г. ), 6% (с 2023 г. ) 7% (с 2024 г. ) за социальнонезащищенные слои населения (15 категорий согласно закона об ОСМС) (39% с 2017 г. , 41% с 2018 г. . пока не достигнет 9% от 12 МЗП-2 года) - Адвокаты Литва - Частные судебные исполнители Словакия Профессиональные медиаторы - Физические лица, - 6, 5% от дохода 14% (инвалиды 7%) 9% от дохода (потолок 48 официальных налогооблагаемых доходов этого года) 2% от дохода (с 2017 г. ) 3% (с 2018 г. ) 5% (с 2019 г. ) 7% (с 2020 г. ) 14
Источники финансирования здравоохранения ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК ГОБМП полностью финансируется за счет: - Республиканског о бюджета Прогноз структуры финансирования ОСМС в РК МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ Страны за счет взносов в прямых общих взносов в добровольно (частных) налоговых обязательное е платежей поступлени мед. страхован мед. страхова и других й ие ние поступлений Франция 4% 75 % 13% 8% Эстония 6% 72 % 0 2% Бельгия 7% 64 % 4% 25 % 7% 68 % 12 % 13 % 8% 65 % 0 27 % Чехия 9% 80 % 0 11 % Латвия 9% 44 % 1% 46 % Литва 10 % 57 % 0 33 % 11 % 66 % 10 % 13 % Румыния 13 % 62 % 5% 20 % Люксембург 17 % 73 % 2% 8% 23 % 29 % 2% 46 % Болгария Частные платежи 14 % Греция + 20 % Германия Добровольное медицинское страхование 63 % Словакия + 3% Словения - Местного бюджета Нидерланды 27 % 31 % 0 42 % Австрия 29 % 46 % 8% 17 % 0 0 15 % 0 1% 12 % Швеция 85 % Великобрита 87 * По данным ВОЗ, 2007 % ния Источники 2017 2018 2019 2020 За счет общих налогов (ГБ на 32 % 13 % 12 % 10 % ГОБМП) За счет всех 28% 54 % 58 % 62 % взносов в ОСМС За счет добровольных 4% 3% 3% 3% взносов За счет прямых (частных) 36 % 30 % 27 % 25 % МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ платежей НАПРАВЛЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ИЗ ОБЩИХ НАЛОГОВ В СТРАНАХ С МЕХАНИЗМОМ СМС • • • Германия: Общественное здравоохранение Образование Наука Медицинские службы силовых структур Капитальные инвестиции и эксплуатационные расходы (в основном местные власти) 15
Освобождаются от уплаты взносов в фонд следующие граждане: 1) дети; 2) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа» , «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Матьгероиня» , а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени; 3) участники и инвалиды Великой Отечественной войны; 4) инвалиды; 5) лица, зарегистрированные в качестве безработных; 6) лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях; 7) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры; 8) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет; 9) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет; 10) пенсионеры; 11) военнослужащие; 12) сотрудники специальных государственных органов; 13) сотрудники правоохранительных органов; 14) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности); 15) лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах. 16
Пример расчета отчислений для Работодателя Действующая схема С введением ОСМС Совокупный годовой доход - 1 107 700 000 тенге Годовой фонд оплаты труда (ФОТ) 720 000 000 тенге Количество сотрудников 150 Средняя заработная плата 1 работника, начисляемая соответствии с трудовым договором: 400 000 тенге в Средняя заработная плата 1 работника, трудовым договором: 400 000 тенге начисляемая в соответствии с Ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов в ОСМС, не должен превышать 15 -кратный размер минимальной заработной платы (в 2016 г. – 22 859 тенге) 22 859 *15 = 342 885 тенге Т. о. годовой фонд оплаты труда, от которого будут произведены отчисления на ОСМС составит 617 193 000 тенге = 342 885 х 150 работников х 12 мес. Отчисления на ОСМС - 2% от 617 193 000 тенге – 12 343 860 тенге Вычеты с учетом заработной платы и всех отчислений 1 083 700 000 тенге Налогооблагаемый доход: 1 107 700 000 - 1 083 700 000 = 24 000 тенге КПН** 20% от 24 000 = 4 800 000 тенге Чистый доход составит 24 000 – 4 800 000 = 19 200 000 тенге Вычеты с учетом заработной платы и всех отчислений - 1 096 043 860 тенге Налогооблагаемый доход 1 107 700 000 - 1 096 043 860 = 11 656 140 тенге КПН 20% от 11 656 140 = 2 331 228 тенге Чистый доход составит 11 656 140 - 2 331 228 = 9 324 912 тенге Взносы на ОСМС составляет 12 343 860 тенге, но в связи с тем, что взносы на ОСМС относятся на вычеты по КПН, расходы работодателя составят 9 875 088 тенге (19 200 000 – 9 324 912 = 9 875 088 тенге разница). 17
Пример расчета взносов для Работника Действующая схема С введением ОСМС Заработная плата, установленная и начисляемая в соответствии с трудовым договором: 100 000 тенге. Обязательные пенсионные отчисления (10%) – 10 000 тенге. (в 2016 г. размер минимальной заработной платы – 22 859 тенге) Взносы на ОСМС** (1%) – 1 000 тенге. ИПН (10%) – 6 714 тенге. ИПН = (100 000 – 10 000 – 22 859*) x 10% ИПН (10%) – 6 614 тенге. ИПН = (100 000 – 10 000 – 22 859* – 1 000) x 10% Чистая заработная плата 83 286 тенге. Чистая заработная плата 82 386 тенге (разница 900 тенге). Взнос на ОСМС составит 1000 тенге, но так как индивидуальный подоходный налог будет на 100 тенге меньше, то в итоге заработная плата уменьшится не на 1000 тенге, а на 900 тенге. * в расчете ИПН взят размер минимальной заработной платы на 2016 год – 22 859 тг. ** взносы работников посчитаны на 2019 год 18
Пример расчета взносов для Индивидуального предпринимателя, работающего по специальному налоговому режиму Действующая схема С введением ОСМС Годовой доход индивидуального предпринимателя 1 200 000 тг. Обязательные пенсионные отчисления (10% от МЗП x 12 мес) – 27 431 тг Взносы на ОСМС (2% от МЗП x 12 мес) – 5 486 тг. (в 2016 г. размер минимальной заработной платы – 22 859 тенге) ИПН (1, 5% от дохода) 1 200 000 x 1, 5% = 18 000 тг Соц. налог и соц. отчисления (1, 5% от дохода) – 18 000 тг. Итого: 63 431 тг Доход после уплаты налогов и отчислений 1 136 659 тг. Итого: 68 917 тг Доход после уплаты налогов и отчислений 1 131 083 тг. Ваш доход после уплаты налогов и отчислений практически не изменится * в расчете ИПН взят размер минимальной заработной платы на 2016 год размер МЗП – 22 859 тг. 19
Пакеты услуг 20
Пакеты медицинских услуг ГОБМП Ставка взносов ОСМС 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. экстренная стационарная помощь; 4. СЗЗ (12); 5. вакцинация; 6. АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения 201 7 4 % 1. АПП с АЛО; 2. Плановая стационарная помощь с исключением СЗЗ; 3. ВТМУ; 4. Стационарозам-щая медпомощь без СЗЗ; 5. Долгосрочный уход 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. экстренная стационарная помощь; 4. СЗЗ (8); 5. вакцинация; 6. АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения 201 8 5 % 1. АПП с АЛО; 2. Плановая стационарная помощь с включением СЗЗ (+4); 3. ВТМУ; 4. Стационарозамещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. экстренная стационарная помощь; 4. СЗЗ (2); 5. вакцинация; 6. АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения 5 201 % 9 1. АПП с АЛО; 2. Плановая стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3. ВТМУ; 4. Стационарозамещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 21 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. экстренная стационарная помощь; 4. СЗЗ (2); 5. вакцинация 202 0 5 % 1. АПП с АЛО для всех членов ОСМС; 2. Плановая стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3. ВТМУ; 4. Стационарозамещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. экстренная стационарная помощь; 4. СЗЗ (2); 5. вакцинация 202 3 6 % 1. АПП с расширенным АЛО для всех членов ОСМС; 2. Плановая стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3. ВТМУ; 4. Стационарозамещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход 1. скорая помощь; 2. санитарная авиация; 3. экстренная стационарная помощь; 4. СЗЗ (2); 5. вакцинация 202 4 7 % 1. АПП с расширенным АЛО для всех членов ОСМС; 2. Плановая стационарная помощь с включением СЗЗ (+10); 3. ВТМУ; 4. Стационарозамещающая медпомощь; 5. Долгосрочный уход
Иностранцы и оралманы ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В Казахстане ГОБМП не предоставляется: ― Иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК с видом на жительство ― Лицам без гражданства ― Иностранцам, временно проживающим в Республике Казахстан В РАМКАХ ОСМС Иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное не предусмотрено настоящим Законом. (Пункт 2, статьи 2 Закона РК*) Внесение изменений в ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» в части предоставления медпомощи: ― Неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец» ; ― Неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК; ― Работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях *Пункт 2, статьи 2 Закона Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года № 405 -V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» 22
ЗАКУП УСЛУГ 23
Как изменится закуп медицинских услуг? + СЕГОДНЯ КОМИТЕТ ОПЛАТЫ МЕДУСЛУГ ВЫСТУПАЕТ КАК ЕДИНЫЙ ПЛАТЕЛЬЩИК §Единые правила по закупу медуслуг в рамках ЕНСЗ §Обеспечение доступа специализированной - медпомощи сельским жителям §Оптимизация коечной мощности за счет внедрения новых технологий §Отсутствие прозрачности процесса закупок – нет автоматизированной системы закупок СТРАНА ХАРАКТЕРИСТИ КА + - ЗАВТРА ФСМС БУДЕТ ВЫСТУПАТЬ КАК СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ЗАКУПЩИК + - §Аккумулирует все средства для закупа (ОСМС + ГОБМП). §Закупать медицинскую помощь применяя отбор поставщиков и влиять на поставщиков с целью усовершенствования системы здравоохранения (оптимизация потребления и инфраструктуры). §Осуществляет централизованное финансирование всех видов услуг через головной офис ФСМС. §Снижение заинтересованности местных исполнительных органов в усовершенствовании системы здравоохранения ГЕРМАНИЯ – ОПЛАТА МЕДПОМОЩИ − больше 100 фондов − основная функция – оплата оказанной медицинской помощи в рамках ОСМС − минимальное влияние на поставщиков медицинской помощи ЛИТВА – ЭЛЕМЕНТЫ СТРАТЕГИЧЕСКОГО ЗАКУПА − Минздрав утверждает единые правила и приоритеты контрактирования − Национальный Фонд аккумулирует все средства и распределяет территориальным фондам − Территориальные фонды по установленным правилам заключают контракты с поставщиками − Существуют элементы отбора поставщиков − ОМС является одним из основных рычагов для влияния на систему оказания медицинской помощи с целью рационализировать сеть поставщиков и повысить их эффективность Демократичный процесс контрактирования Эффективное воплощение политики здравоохранения 24
Новая схема закупа медицинских услуг МЕДОРГАНИЗАЦИИ СООТВЕТСТВУЕТ МИНИМАЛЬНЫМ НОРМАТИВАМ? выбытие НЕТ ДА СОГЛАСОВАНЫ ОБЪЕМЫ УСЛУГ И УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ? НЕТ ДА КОНТРАКТ ФСМС ВТОРОЙ ЭТАП ДО ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНТРАКТА С ФСМС (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФИЛИАЛОМ) выбытие МИО ПЕРВЫЙ ЭТАП РЕГИСТРАЦИЯ В ЕДИНОМ РЕГИСТРЕ ПОСТАВЩИКОВ § выбор поставщиков и закуп медицинских услуг будет осуществляться по двух-этапной модели согласно Единых правил контрактирования, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития РК § ФСМС выступает в роли стратегического закупщика услуг как в рамках ОСМС, так и по ГОБМП § схема будет выстроена на основе интегрированной системы электронного здравоохранения и информационных систем всех медорганизаций модернизация систем уже начата § медорганизации, не имеющие своих информационных систем и возможности их создания, получат ключи доступа в систему электронного здравоохранения для работы в ней через личный кабинет § тем самым, весь процесс, за исключением согласования условий до заключения контракта, будет автоматизирован § сведения в едином регистре поставщиков также будут автоматически актуализироваться, в том числе при обновлении базы данных по положительным и отрицательным рейтингам поставщиков – такие рейтинги будут формироваться ФСМС по результатам оценки качества оказанных услуг § поставщики уникальных медицинских услуг (высокотехнологичных) могут привлекаться вне схемы способом из одного источника 25
1 НАПРАВЛЕНИЕ РАСХОДОВ ФОНДА ДЛЯ ЗАКУПА УСЛУГ В ОСМС Фонд – Стратегический закупщик АКТИВЫ ФОНДА (взносы и отчисления) Медицинская помощь в системе ОСМС: 1) АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ (за исключением медицинской помощи при СЗЗ, по перечню, определяемому уполномоченным органом), включающую: - первичную медико-санитарную помощь; - консультативно-диагностическую помощь по направлению специалиста ПМСП и профильных специалистов; 2) СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ (за исключением медицинской помощи при СЗЗ, по перечню, определяемому уполномоченным органом) – по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в рамках планируемого количества случаев госпитализации, определяемого уполномоченным органом; 3) СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩАЯ ПОМОЩЬ (за исключением медицинской помощи при СЗЗ, по перечню, определяемому уполномоченным органом) – по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации; ТРАНСФЕРТЫ для ФОНДА (из республиканского бюджета) Медицинская помощь в рамках ГОБМП: 1) в целях оплаты фондом АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ лицам, не имеющим права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования; 2) в целях оплаты фондом СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ по экстренным показаниям.
2 КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ФОНДА ПО ЗАКУПУ УСЛУГ Планирование объема и затрат на медицинскую помощь • оценка потребности в объеме медицинских услуг, оказываемых в системе ОСМС и в рамках ГОБМП и объеме расходов на их оплату; Выбор потенциальных поставщиков (I –й этап: МИО) • выбор потенциальных поставщиков для включения в Единый регистр поставщиков; • допуск к кампании по прикреплению населения среди потенциальных поставщиков ПМСП, включенных в Единый регистр поставщиков; Заключение договора (II –й этап: Фонд) Исполнение договорных обязательств • проведение переговоров Фондом с потенциальными поставщиками, включенными в Единый регистр поставщиков, для заключения договоров; • заключение договоров; • мониторинг за исполнением договорных обязательств: контроль за объемом и качеством оказания медицинских услуг поставщиками; • оплата по результатам экспертизы за оказанные медицинские услуги с учетом условий договора. Статья 7 пункт 1 «Закуп у субъектов здравоохранения услуг по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется фондом в порядке, определяемом уполномоченным органом, » - Закон об ОСМС
3 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗАКУПА УСЛУГ ФОНДОМ 1) сбалансированности доходов системы обязательного социального медицинского страхования с обязательствами по оказанию медицинской помощи 2) обеспечения территориальной доступности медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования 3) равенство субъектов здравоохранения 4) добросовестной конкуренции 5) качества и эффективности оказания медицинских услуг (п. 1 ст. 34 ЗРК об ОСМС)
4 ПРИ ЗАКУПЕ УСЛУГ ФОНДОМ В СИСТЕМЕ ОСМС ТРЕБОВАНИЯ, предъявляемые к ПОСТАВЩИКУ для включения в Единый регистр поставщиков ü Обладать правоспособностью (для юридических лиц), гражданской дееспособностью (для физических лиц); ü Являться платежеспособным, не иметь налоговой задолженности; ü Не подлежать процедуре банкротства либо ПРИ СООТВЕТСТВИИ: ликвидации; ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ ПРАВО 1) прошедшие аккредитацию в области здравоохранения в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» ; 2) имеющие опыт предоставления соответствующей медицинской помощи на территории Республики Казахстан непрерывно в течение трех лет, предшествующих месяцу, в котором осуществляется закуп услуг; 3) наличие собственной информационной системы, соответствующей установленным требованиям. ü Обладать материальными и трудовыми ресурсами; включение в Единый регистр поставщиков НЕ ДОПУСКАЮТСЯ К ОКАЗАНИЮ УСЛУГ 1) должностное лицо Фонда (либо его близкие родственники, супруг(а) или свойственники), обладающее правом принимать решение, является их учредителем, участником либо акционером; 2) договор закупа услуг, заключенный в течение предшествующих трех лет, был расторгнут Фондом в одностороннем порядке в связи с неисполнением, несвоевременным либо ненадлежащим исполнением; 3) договор закупа услуг, заключенный в течение предшествующих трех лет, был расторгнут в одностороннем порядке по инициативе субъекта здравоохранения; 4) финансово-хозяйственная деятельность субъекта здравоохранения приостановлена в соответствии с законодательством Республики Казахстан; 5) субъектом здравоохранения предоставлены недостоверные данные и (или) информация, содержащая ложные сведения о деятельности юридического лица. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ЗАКУПА УСЛУГ
ПРОЦЕДУРА ЗАКУПА УСЛУГ: 5 УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕДОРГАНИЗАЦИИ (республиканские, областные, городские, районные) 1. ПОИСК ОБЪЯВЛЕНИЯ О ЗАКУПЕ УСЛУГ на интернетресурсах МЗСР РК, УЗ, 1 -й этап: ВЫБОР ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ПОСТАВЩИКОВ 2 -й этап: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРОВ (областей, городов республ. значения) 1. ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ НА ПОРТАЛЕ ОТПРАВКА ЗАЯВКИ НА ФОНДА/ E-GOV; 3. 1. СОГЛАСОВАНИЕ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ С МЗСР РК (оценка потребностей и расходов) ОБРАБОТКА ЗАЯВОК НА УЧАСТИЕ, Фонда 2. 2 -Й ЭТАП: 1 -Й ЭТАП: СОГЛАСОВАНИЕ ОБЪЕМА МЕД. УСЛУГ С МЗСР РК; 2. ФОНД СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 2. ОБЪЯВЛЕНИЕ О ЗАКУПЕ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОСМС С УКАЗАНИЕМ УСТАНОВЛЕННЫХ ТРЕБОВАНИЙ (1 -Й ЭТАП); 3. РАССМОТРЕНИЕ ЗАЯВОК НА УЧАСТИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ОПУБЛИКОВАНИЕ ГРАФИКА ПОСТАВЩИКОВ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ЕДИНОМ ФОНДА/E-GOV ЗАСЕДАНИЙ КОМИССИИ ПО РЕГИСТРЕ ПОСТАВЩИКОВ; ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РАССМОТРЕНИЮ ЗАЯВОК НА ПОРТАЛЕ ДОСТУПА ФОНДА/E-GOV УЧАСТИЕ ЧЕРЕЗ ПОРТАЛ 3. ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ФОНДА 4. УВЕДОМЛЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ПОСТАВЩИКОВ ИЗ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ПОСТАВЩИКОВ О НАЧАЛЕ ПЕРЕГОВОРОВ ПО ДОГОВОРУ И О ВОЗМОЖНОСТИ КОМИССИОННОЕ ОТКРЫТОЕ ПОСЕЩЕНИЯ МЕД. ОРГАНИЗАЦИИ ЧЕРЕЗ ПОРТАЛ ФОНДА/ E- ПРИ ПОСЕЩЕНИИ МЕД. ОРГАНИЗАЦИИ 4. РАССМОТРЕНИЕ ЗАЯВОК (с участием наблюдателей и потенциальных УЧАСТИЕ В ПЕРЕГОВОРАХ поставщиков) ПОСТАВЩИКОВ (с целью ознакомления, проверки соответствия ФОРМИРОВАНИЕ ЕДИНОГО РЕГИСТРА сведений, указанных в заявке на участие, и согласования С ФОНДОМ ПРИ 5. ПОСТАВЩИКОВ; ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРОВ (объем, виды услуг, уровень и 6. УВЕДОМЛЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ GOV; 5. ПОСЕЩЕНИЕ СОТРУДНИКАМИ ФОНДА ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ заявленного объема мед. услуг) 6. ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРЕГОВОРОВ ДО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРОВ (определение условий, объемов мед. услуг и суммы договора) количество услуг) 5. ПОСТАВЩИКОВ И ФОНД О 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРОВ ЗАКАПА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА РЕЗУЛЬТАТАХ ЧЕРЕЗ ПОРТАЛ ФОНДА/E- 8. ОБЪЯВЛЕНИЕ ОБ ИТОГАХ ЗАКУПА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
6 БИЗНЕС ПРОЦЕССЫ ДЛЯ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ПОСТАВЩИКА 1 -й этап 1 ПОИСК ОБЪЯВЛЕНИЯ ФОНДА О ЗАКУПЕ УСЛУГ Объявление размещается на интернет-ресурсах Фонда, УЗ, МЗСР РК 2 -й этап 3 ПРОЦЕДУРА ВКЛЮЧЕНИЯ В ЕДИНЫЙ РЕГИСТР ПОСТАВЩИКОВ 2 СДАЧА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ ЧЕРЕЗ ПОРТАЛ E-GOV 1) Срок сдачи заявки на участие: 4 ПРОЦЕДУРА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА ЗАКУПА УСЛУГ Автоматическая обработка заявки на участие; ü В течении месяца 2) Проверка данных, указанных в заявке на участие, на ü Заявка на участие соответствие требованиям, подписывается Дата объявления: предъявляемым к ЭЦП не позднее 1 потенциальному августа поставщику; Создание комиссии по рассмотрению заявок на участие при УЗ/МЗСР 1) Опыт работы потенциального поставщика; 2) Наличие профильных отделений и их коечная мощность; 3) Количество посещений населением в смену; 4) Показатель смертности (летальности); 5) Количество обоснованных жалоб; 6) Исполнение обязательств по ранее заключенным договорам; 7) Сведения о численности прикрепленного Дата завершения: населения. 15 декабря не позднее 3) Принятие протокольного решения комиссией о включении / не включении в Уведомление Единый регистр Прием и поставщиков. потенциального БИЗНЕС ПРОЦЕССЫ 1 -го этапа: Объявлени е Фондом о закупе услуг Критерии: обработка заявки на участие поставщика о решении комиссии Формирование Единого регистра поставщиков
7 Отказ во включении потенциального поставщика в Единый регистр поставщиков Без посещения потенциального поставщика: (после автоматизированной обработки данных заявки на участие) В случаях, если : 1) материально-техническое оснащение не соответствует минимальным стандартам, определённым уполномоченным органом; 2) отсутствие необходимых врачей или их обеспеченность ниже допустимого уровня; 3) наличие непогашенной просроченной (за прошлый год) кредиторской (ссудной) задолженности; 4) отсутствуют запасы продуктов питания (при самостоятельной организации питания) или договор на предоставление услуг по обеспечению пациентов питанием (при аутсорсинге) ; 5) численность прикрепленного населения ниже 3000 человек для городских организаций ПМСП; и ниже 800 человек для сельских организаций 6) несогласия потенциального поставщика на использование персональных данных и иных сведений, содержащихся в электронных
8 Заключение договора закупа услуг по оказанию медицинской помощи в системе ОСМС Содержание договора ü Проект договора закупа услуг на оказание медицинской помощи в системе ОСМС ü ü Согласование Фондом с потенциальным поставщиком, включенного в Единый регистр поставщиков, условий договора закупа услуг ü ü Типовая форма договора утверждается уполномоченным органом Фонд вносит изменения и дополнения в типовую форму договора в части детализации условий: оплаты, контроля качества, доп. объема услуг и согласовывает их с потенциальным поставщиком Рассмотрение заявок потенциальных поставщиков; Согласование видов и объема медицинских услуг; Определение сроков оказания услуг; Установление условий для обеспечения поставщиком качества мед. услуг; Описание правил оплаты Фондом за оказанные мед. услуги; Определение индикаторов по оценке результатов деятельности поставщика 1. Цели, понятия и условия договора; 2. Участвующие стороны: квалификационные требования для контрактирования; 3. Согласованные объем по видам мед. услуг и сумма договора; 4. Качество и стандарты; 5. Цены, возмещение затрат и выставление счетов; 6. Мониторинг за деятельностью поставщика: механизмы и инструменты; 7. Поощрения и санкции (в случае отличного исполнения или неисполнения обязательств по договору); 8. Внедоговорные (форс-мажорные) условия; 9. Индикативная система договора; 10. Срок действия контракта, правоспособность и место оказания услуг; 11. Уведомления, конфиденциальность и ограничения. Ожидаемый результат: ü Повышение качества оказания медицинской помощи; ü Рациональное и эффективное использование средств; ü ü Достижение индикаторов оценки результата. Параграф 4 Правил закупа у субъектов здравоохранения услуг по оказанию медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования
11 Отказ в заключении договора с потенциальным поставщиком, включенным в Единый регистр поставщиков Факты, выявлены по результатам посещения потенциального поставщика: В случаях, если: 1) в сведениях, представленных в заявке на участие содержится недостоверная информация; 2) несоответствие заявленной медицинской помощи сведениям, указанным в заявке на участие; 3) расположение производственной базы потенциального поставщика вне территории, определенной в объявлении фонда, или не соответствует в действительности; 4) несоответствие потенциального поставщика положению (положениям) о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих соответствующую медицинскую помощь, утвержденному (утвержденным) уполномоченным органом (применяется при отсутствии аккредитации);
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА УСЛУГ 35
Оценка качества медицинских услуг ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА 1. Параметры для оценки качества будут пересмотрены и будут включать: а) случаи летальных исходов; Литва. Фонд ОМС не является основным агентом, проверяющим качество, и концентрируется на проверке соответствия установленным стандартам (=качество процесса). б) Параметры для оценки: 1. Параметрами оценки качества пролеченных случаев являются: жалобы пациентов; со стороны в) случаи, внесеннные в ИС СУКМУ (соответствие установленным стандартам и правилам). 2. Территориальные департаменты КОМУ проводят экспертизу подлежащих к оплате случаев по результатам 20% выборки дефектов объема и качества. 3. Контроль качества случаев со смертельным исходом осуществляется ККМФД. • Соответствие лицензии медорганизации • Соответствие специальным требованиям (стандарту) для этой медуслуги: диагноз, примененная диагностическая технология, метод лечения (операция или процедура), участвовавшие специалисты, вспомогательные службы • Соответствие кодирования диагнозов и процедур к стандарту кодирования • При выписке рецептов – соответствие установленным показаниям, дозировке и т. д. а) обеспечение безопасности пациентов; б) клиническая эффективность; в) экономическая эффективность; г) достижение целевых поставщиками медуслуг. показателей и индикаторов 2. ККМФД будет осуществлять гос. контроль, в т. ч. : • контроль за соблюдением здравоохранения; стандартов в области • проверка летальных случаев, в т. ч. по запросу ФСМС; • проверка жалоб. 3. Фонд будет осуществлять проверку на заключенного договора с медорганизацией, в т. ч. : основании • экспертизу объемов и качества пролеченных случаев; • экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН; • мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков. 4. По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и 36 отрицательные рейтинги.
1 Разграничение функции участников для обеспечения качества медицинских услуг 5 Управления здравоохранения: на уровне региона Ø Лицензирование мед. деятельности; Ø Кадровое обеспечение; Ø Назначение и сертификация руководителей гос. предприятий; Ø Достижение показателей здоровья. Ø Участие в выборе потенциальных поставщиков на региональном уровне; МЗСР РК: на республиканском уровне Ø Развитие высоких технологий; Ø Определение показателей здоровья в стратегических документах. Объединенная комиссия Ø Совершенствование клинических протоколов; Ø С 2019 года – совершенствование тарифов. Фонд социального медицинского страхования Ø Контроль за качеством медицинской помощи в рамках договорных обязательств ; Ø Оплата медицинских услуг, в рамках договорных обязательств по результату контроля качества медицинских услуг. Комитет контроля мед. и фарм. деятельности Ø Государственный контроль за качеством оказания мед. помощи: внешняя и внутренняя экспертиза; Ø Аккредитация в сфере здравоохранения; Ø Сертификация кадров; Ø Аккредитация независимых экспертов. Поставщики медицинских услуг Ø Оказание качественной мед. помощи в рамках договорных обязательств. 37
2 Контроль качества медицинских услуг в системе ОСМС Экспертиза обоснованност и назначения ЛС и ИМН Контроль качества Пролеченные случаи Обработка пролеченных случаев на соответствие Договору Экспертиза жалоб Экспертиза объемов и качества пролеченных случаев Выборка дефектов (ограничение по ФЛК, блоки согласно НПА) Выборочная экспертиза с запросом мед. карты выходом в МО Мониторинг индикаторов конечного результата деятельности Поставщиков Экспертиза с выходом в МО Фонд Экспертиза жалоб Экспертиза летальных случаев Формирование платежных документов в рамках исполнения договорных обязательств Счет на оплату мед. услуг ККМФД ИС МЗСР РК ИС Фонда
3 Методы проведения контроля качества медицинских услуг Автоматизированный форматно-логистический контроль I. Контроль на соблюдение условий договора: ü Перечень доступных профилей деятельности и технологий ВСМП ü Своевременный и полноценный ввод данных согласно правилам оплаты; ü Контроль на корректность и обязательность ввода; II. Контроль качества 1) на соответствие лечебно-диагностическим мероприятиям: ü Случаи завышения весового коэффициента КЗГ; ü Случаи госпитализации без медицинских показаний; ü Сверка назначения препаратов с доказанной клинической эффективностью согласно Казахстанскому Национальному Лекарственному формуляру. 2) повторная незапланированная госпитализация Ручной контроль автоматизация выписного эпикриза ко 2 полугодию 2017 года) 1) Экспертиза выписного эпикриза, внесенного в ИС; 2) Изучение медицинской карты (с запросом медицинской карты или с выходом в медицинскую организацию); 3)Обоснованность назначения ЛС и ИМН; 4) Экспертиза по жалобе пациента.
4 Пример индикаторов оценки конечного результата деятельности поставщика по договору закупа услуг Больничный сектор: q За последние 12 месяцев поставщик не испытывал нехватку с нужными фармацевтическими средствами и расходными материалами для оказания эффективной медицинской помощи всем нуждающимся, т. е. не было случаев «дефицита» или отсутствия в наличии рекомендуемых лекарственных средств или расходных материалов; q Удовлетворенность пациентов по результатам официально-разработанного опроса после выписки достигает не менее 65% положительного (удовлетворительного) ответа за последние 12 месяцев; q 100% случаев родовой травмы в течение предыдущих 12 месяцев (в том числе травмы новорожденному, серьезной акушерской травмы, в вагинальных родах с инструментом или без инструмента, или с помощью кесарева сечения, или любой материнской смертности или серьезных осложнений, вызванных схватками или родами) были рассмотрены внутренним аудитом; q 100% случаев послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен в больнице в течение предыдущих 12 месяцев были рассмотрены внутренним аудитом; q Обеспечение ведение правильного учета 100% смертельных случаев после острого инфаркта миокарда, возникших в течение 30 дней со дня приема; q 95 % покрытия всех пациентов, больных раком, которым доступно необходимое лечение (фармакологическое, лучевую терапию и т. д. ) в соответствие с назначением передовых лекарственных средств и имеющегося потенциала центра; q Оказание необходимой помощи в 95% случаях транзиторной ишемической атаки (ТИА) высокого риска пациентов в течение 24 часов Разъяснение по расчету индикатора и оценке его результата Определение, и его разъяснение Единица измерения или методология расчета Источник информации Вопросы, требующие внимания поставщика и Фонда
5 Пример индикаторов оценки конечного результата деятельности поставщика по договору закупа услуг ПМСП: q. Доля эффективных направлений из организаций ПМСП к специалистам и/или в больницу (в т. ч. в отделение неотложной помощи), выполненных в соответствии с национальными руководствами и стандартами, была выше 80%; q. Доля населения, прикрепленного к данной организации ПМСП, которому понадобились консультации первичной помощи, в течение предыдущих 12 месяцев составила как минимум 50%; q. Доля пациентов в списке организации, которые были определены как инсулинозависимые и регулярно получали инсулин в течение последних 12 месяцев, составила не менее 95%; q. Показатели иммунизации для всех детских заболеваний, предотвращаемых вакцинацией, согласно официальному перечню в стране для ПМСП, в предыдущем году составили как минимум 95%; q 95 % беременных женщин, которые четыре раза посетили врача ПСМП для целей дородового наблюдения, и проведенные консультации и диагностические процедуры были выполнены в соответствии с медицинскими протоколами; q. Доля пациентов в возрасте 30 -75 лет, у которых было (корректно) измерено артериальное давление во время приема у врача ПМСП и сделаны соответствующие записи в истории болезни; q. В предыдущие двенадцать месяцев организация ПМСП провела как минимум четыре мероприятия по контролю и повышению информированности и мотивации среди пациентов и групп пациентов, направленных на предотвращение НИЗ (отказ от табакокурения; безопасное потребления алкоголя; здоровое питание; физические упражнения…) Разъяснение по расчету индикатора и оценке его результата Определение, и его разъяснение Единица измерения или методология расчета Источник информации Вопросы, требующие внимания поставщика и Фонда
ОПЛАТА УСЛУГ 42
Новая схема оплаты медицинских услуг ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК § Медорганизации-контрактники ежедневно в § - § § § автоматизированном режиме предоставляют информацию о пролеченном случае, которая доступна как территориальным департаментам КОМУ, так и КОМУ, что позволяет проводить ежедневный мониторинг и выборочную проверку услуг, оказанных населению по всей стране. Территориальные департаменты КОМУ выборочно проверяют объем и качество услуг и применяют меры экономического воздействия по выявленным дефектам объема и качества; Оплата за период с 1 по 31 число ежемесячно, декабрь до 15 числа Далее Территориальные департаменты КОМУ осуществляют оплату медицинских услуг путем перечисления на расчетные счета медицинских организаций KOMУ оплачивается только стационарная помощь (УЗ – амбулаторную помощь) Выборочная оценка пролеченных случаев (УЗ практически не проводит оценку качества услуг, предъявленных на оплату) Длительность согласования с МЗСР РК дополнительной потребности в средствах региону по результатам свободного выбора ЛИТВА §Оплата за весь спектр пакета услуг §Региональный филиал выступает как страховщик жителей своей территории (от 0, 5 до 1, 0 миллиона жителей) : − получает часть средств фонда на основе числа населения по половозрастным группам − заключает контракты на оплату медпомощи оказанной им в любых медицинских организациях страны §Филиалы принимают счета медорганизаций и направляют потребность в головной офис §Получив средства из головного фонда филиалы производят оплату медорганизациям − − § § § +§ Все виды предоставляемой медицинской помощи будут финансироваться через Фонд: ГОБМП - все виды медпомощи (Фонд как оператор) OCMC - все виды медпомощи (Фонд как закупщик) Медорганизации-контрактники ежедневно в автоматизированном режиме также будут предоставлять информацию о пролеченном случае, которая доступна как филиалам Фонда, так и самому Фонду, что позволяет проводить ежедневный мониторинг и выборочную проверку услуг, оказанных населению по всей стране. Привлечение для контроля качества и объема независимых экспертов Оплата за оказанные услуги будет осуществляться Фондом ежемесячно, декабрь полный месяц. Головной офис Фонда, с учетом данных филиалов и заключений соответствующих структурных подразделений Фонда, перечисляет централизованно средства на расчетные счета медицинских организаций (аналогично как сейчас по ГЦВП) § Централизация и прямая оплата с устранением дублирования функций и своевременное перераспределение средств по регионам § Основной фокус – на качество услуг, увеличение охвата контроля и привлечение независмых экспертов § Возможность реализации межрегиональной оплаты услуг по результатам § Недостаточный Филиалы несут полную ответственность медицинской организацииуровень свободного выбора гражданином автоматизации за соблюдение своих бюджетов § Неиспользованные Достаточный уровень прозрачности, так возможности как проверка ведется по ясно централизовать расчет с установленным критериям и не выходит медорганизациями за рамки компетенции плательщика Возможная субъективность решений нейтрализуется тем, что проверка проходит post-factum, в процессе принятия окончательного решения 43 медицинская организация имеет возможность оспаривать результаты + § § § -
Порядок оплаты поставщикам медицинских услуг Фондом СМС Счет реестр оказанных медицинских услуг Протокол исполнения договора Акт выполненных работ Поставщик мед. услуг Потребность на выплату Счет на оплату мед. услуг Филиал Фонда ИС по формированию потребности на выплату Терминал Платежное поручение в формате МТ 100 Расчетный счет поставщика мед. услуг БВУ КЦМР НБРК
Методы оплаты медицинских услуг в системе ОСМС Амбулаторная медицинская помощь: ü комплексный подушевой норматив (КПН), в т. ч. СКПН - организации ПМСП; ü за услугу КДП (вне КПН) – организации, оказывающие КДП; ü за скрининг; Стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь: ü за пролеченный случай по КЗГ; ü по медико-экономическим тарифам - за детскую онкологию по международным стандартам; ü по койко-дням – туберкулез, психоневрологическая помощь; ü по средней стоимости пролеченного случая – реабилитация и санаторное лечение детей; ü по фактическим затратам; Медицинская помощь сельскому населению: ü комплексный подушевой норматив на 1 сельского жителя Медицинская помощь онкологическим больным: ü комплексный тариф на 1 онкологического больного / оплата за пролеченный случай по КЗГ Скорая медицинская помощь : ü тариф за один вызов скорой медицинской помощи; Санитарная авиация : ü тариф за один час медицинской услуги; ü тариф на транспортные услуги;
Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи по комплексному подушевому нормативу (КПН): КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДУШЕВОЙ НОРМАТИВ НА ОКАЗАНИЕ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ - стоимость комплекса амбулаторно-поликлинических услуг гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на одного прикрепленного человека, зарегистрированного в портале «Регистр прикрепленного населения» (далее – портал РПН) к субъекту здравоохранения, оказывающему первичную медико-санитарную помощь, состоящая из гарантированного компонента комплексного подушевого норматива АПП и стимулирующего компонента комплексного подушевого норматива (далее – СКПН);
Изменение механизма оплаты за амбулаторно-поликлиническую пом Действующая модель: 2016 Предлагаемая модель: с 2017 года Комплексный подушевой год Комплексный подушевой норматив на 1 -го прикрепленного человека Гарантированный КПН: üБазовый КПН (единый по стране) üЧисленность населения (ИС «РПН» ) üПоловозрастной коэффициент; üПоправочные коэффициенты (экологический, сельский и отопительный) Стимулирующий компонент (СКПН): üМотивация работников ПМСП üПовышение квалификации Структура по видам помощи: üПМСП üКДУ через ПМСП (субподряд) üКДУ (дорогостоящие) (договор УЗ) Структура по затратам: üТекущие расходы: o. Оплата труда и налоги; o. Медикаменты; o. Коммунальные расходы; o. Повышение квалификации; o. Прочие расходы; ü Капитальные расходы: оборудование стоимостью до 5 млн. тенге; норматив на 1 -го прикрепленного человека Средний КПН по РК: Сохранить принцип формирования 1023, 7 тенге: Базовый КПН: 758, 7 тенге: КПН: üГарантированный КПН üБазовый КПН (единый по стране) üСКПН Преимущества: 1) Повышение качества СКПН: 100 тенге ПМСП – 90% КДУ через УЗ – медицинского обслуживания школьников: выявление заболеваний на ранних стадиях и динамичное наблюдение; 2) Полный охват школьников; 3) Оплата организациям ПМСП за 10% конечный результат; 4) Улучшение показателей здоровья школьников: ü улучшить состояние здоровья у 10 -15% учащихся с хроническими заболеваниями, у 75 -80% достичь стабилизации процесса: ü зрение - на 30% ü состояние опорно-двигательного аппарата – на 60% , ü снизить частоту и продолжительность ОРВИ - на 50 Подушевой тариф на медицинское обслуживание школьников на 1 -го школьника Расчет: üЧисленность школьников üВозрастная структура школьников Структура по видам помощи: üПрофилактический осмотр школьников по возрасту: oконсультации профильных специалистов; üПропаганда здорового образа жизни Структура по затратам: üТекущие расходы: o. Оплата труда медицинского персонала в школе (врач и медсестра); o. Приобретение ЛС и ИМН; o. Повышение квалификации; o. Прочие расходы; Затраты за счет системы образования : üТекущие расходы: o. Коммунальные расходы и связь; o. Обслуживание помещения (уборка помещений, охрана); o. Текущий ремонт помещения и прочие расходы; üКапитальные расходы: оснащение оборудованием, мебелью
Финансирование сельского здравоохранения по комплексному подушевому нормативу на оказание услуг ГОБМП сельскому населению поопределяемому уполномоченным – стоимость комплекса услуг ГОБМП органом перечню форм медицинской помощи в расчете на одного сельского жителя, зарегистрированного в портале РПН, к субъекту здравоохранения районного значения или села, состоящая из гарантированного компонента комплексного подушевого норматива на сельское население и СКПН; ПМСП КДП ПМСП КПН села сегодня: Скорая помощ ь Стацио нар КПН села в системе ОСМС: сзт Стациона р
ИЗМЕНЕНИЕ 1: КОМУ – ВОЗМЕЩАЕТ РАСХОДЫ НА ОКАЗАНИЕ АПП / СЕЛО (по комплексному подушевому нормативу на одного жителя) Медицинская организация ПМСП данные по населению при обращении ДОГОВОР НА МЕД. УСЛУГИ ИС «АПП» 2 - регистрация оказанных услуг; - внешних направлений, формирование платежных документов ИС «ДКПН» 2 1 учет регистрации населения до 2017 года - Территориальный. УЗ департамент Комитета оплаты мед. услуг 3 (ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ЗАКУП МЕД. УСЛУГ и ВОЗМЕЩЕНИЕ) Счетреестр оказанны х мед услуг 4 ПРОТОКОЛ исполнения договора - результаты по индикаторам для мотивации персонала ПМСП 5 Данные для индикаторов из ИС: ЭРСБ, ЭРОБ, РПН АКТ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ИС «РПН» -регистрация прикрепления и открепления, рождения и смерти, переезд, изменение участков в МО Контроль соблюдения правил регистрации населения Управление здравоохранение результаты контроля качества 6 БВУ – расчетный счет поставщика Оплата (возмещение) 7 Счет на оплату в Казначейст во ПРЕИМУЩЕСТВА перехода на республиканский уровень: §Контроль за регистрацией населения и актуализацией данных в РПН (сверка данных с наличием документов: заявление граждан и уд. личности); §Контроль за регистрацией оказанных мед. услуг населению: внутренних и внешних по субподряду (оценка качества); §Контроль за оказанием населению услуг, включенных в ГОБМП, на платной основе; § Межрегиональные взаиморасчеты: «механизм деньги следуют за пациентом» - свободный выбор;
Финансирование онкологической помощи по комплексному тарифу на одного онкологического больного: – стоимость комплекса медицинских услуг ГОБМП в расчете на одного онкологического больного, зарегистрированного в ЭРОБ, за исключением онкогематологических больных (кроме больных лимфомой), утвержденная администратором; медицинская помощь онкологическим больным – комплекс медицинских услуг, направленных на диагностику и лечение (в том числе с предраковыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями по утвержденному УЗ перечню заболеваний) и диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями, включающих лекарственное обеспечение, на всех уровнях; ЭРОБ – единая информационная система электронной регистрации, учета, обработки и хранения данных больных с онкологической патологией, данные которой используются при размещении ГОБМП и его оплате;
ИЗМЕНЕНИЕ 2: КОМУ – ВОЗМЕЩАЕТ РАСХОДЫ ОНКОСЛУЖБЫ (глобальный бюджет /оплата по КЗГ) Онкологичес кий диспансер 1 1 самостоятельн ое обращение пациента до 2017 года - Территориальный УЗ департамент Комитета оплаты мед. услуг ДОГОВОР НА МЕДУСЛУГИ ИС «ЭРОБ» 2 - регистрация взятия и снятия с учета онкобольных, оказанных услуг и назначенных ЛС и ИМН; - внешних направлений; - формирование платежных документов 3 (ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ЗАКУП МЕД. УСЛУГ и ВОЗМЕЩЕНИЕ) Счетреестр оказанны х мед услуг 4 ПРОТОКОЛ исполнения договора прием и передача сведений о пролеченном случае ИС «ЭРСБ» ИС «РПН» результаты контроля качества 5 единая база пролеченных случаев АКТ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ сведения о населении, прикрепленном к организациям ПМСП 6 направление на верификацию Медицинская организация ПМСП БВУ – расчетный счет онкодиспансера Оплата (возмещение) 7 Счет на оплату в Казначейст во ПРЕИМУЩЕСТВА перехода на республиканский уровень: § Контроль за регистрацией онкобольных (сверка своевременности взятия и снятия с учета) и достоверность сведений; § Исключение дублирования услуг на областном и республиканском уровнях; § Усиление контроля за качеством оказания услуг и обоснованностью назначением химиопрепаратов; § Развитие стационарозамещающих технологий, паллиативной помощи и высоких технологий, § Межрегиональные взаиморасчеты между онкодиспансерами: «механизм деньги следуют за пациентом» - свободный выбор;
Планирование деятельности медицинской организации в условиях ОСМС
Основные принципы деятельности мед. организации: 1. Принцип «Ориентированность на результат» эффективное использование ресурсов – максимальный результаты деятельности организации 1. Принцип - "Деньги следуют за пациентом» -этот принцип в наибольшей степени соответствует требованиям реализации прав пациентов, способствует повышению эффективности работы медицинских организаций и повышает доступность медицинской помощи 3. Принцип «Затраты – эффективность» наименьшими затратами достичь наилучшего результата 4. Принцип партнерства взаимодействие с различными организациями и населением для оказания лучшей медицинской помощи населению
Основные задачи: 1. Повышение доступности и качества медицинской помощи населению; 2. Реализация права граждан на свободный выбор врача и медицинской организации; 3. Повышение факторов конкурентоспособности; 4. Управление рациональным потреблением услуг (внутреннее ресурсосбережение и частичное фондодержание) 5. Повышение мотивации специалистов в обеспечение эффективной деятельности организации и профилактики с акцентом на здоровое население (через диф. оплату и СКПН); 6. Оплата за оказание услуг с учетом достижения конечного результата; 7. Рациональное и эффективное использование ресурсов.
Основные инструменты управления : 1. Стратегические планы развития организаций, разрабатываемые на пятилетний период 2. Бизнес-планы на краткосрочный период (сроком на один – 2 финансовых года • определить конкретные направления деятельности медицинской организации; • сформулировать краткосрочные цели медицинской организации, стратегию и тактику их достижения; • определить лиц, ответственных за реализацию целей; • оценить производственные издержки по предоставлению услуг; • выявить соответствие имеющихся кадров медицинской организации, условий мотивации их труда предъявляемым требованиям для достижения поставленных целей; • оценить финансовое положение медицинской организации и соответствие имеющихся финансовых и материальных ресурсов возможностям достижения поставленных целей. 3. Повышение эффективности системы менеджмента: службы поддержки населения, информационные (консультационные) центры по работе с населением, Call – центры, внедрение системы непрерывного повышения квалификации сотрудников; внедрение системы автоматизированного учета фактических затрат на услугу. 4. Система мотивации персонала ориентированная на результат
ОПЛАТА РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 56
Анализ текущей ситуации по оплате труда работников здравоохранения по итогам 1 -го полугодия 2016 года Среднемесячная номинальная заработная плата в сфере здравоохранения 107 039 тенге* Среднемесячная номинальная заработная плата по экономике 143 600 тенге* Соотношение 1: 0, 7 Постановление Правительства Республики Казахстан от 31 декабря 2015 года № 1193 «О системе оплаты труда гражданских служащих, работников организаций, содержащихся за счет средств государственного бюджета, работников казенных предприятий» * по данным официального сайта Комитета по статистике Министерства национальной экономики по итогам II квартала 2016 года http: //stat. gov. kz/
Уровень оплаты труда работников здравоохранения по состоянию на 1 августа 2016 года Среднемесячная заработная плата 102 748 тенге* Отношение к СМЗ врачебный персонал и провизоры 170 634 тенге* 1, 16: 1 средний мед. и фарм. персонал 102 904 тенге* 0, 71: 1 младший мед. персонал 64 221 тенге* прочий персонал 89 671 тенге* Отношение зарплат к СМЗ по экономике в странах ОЭСР (2013 г. )** врачебный персонал и провизоры средний мед. и фарм. персонал от 1, 6: 1 до 6, 2: 1 от 0, 9: 1 до 1, 6: 1 * по данным ИС «Система управления качеством медицинских услуг» по итогам 7 месяцев 2016 года ** Health at a Glance. OECD Indicators, 2015
Повышение оплаты труда в системе ОСМС Достижение соотношения уровня заработных плат врачебного и среднего медицинского персонала к СМЗ по экономике показателей стран ОЭСР ü среднее годовое повышение заработной платы врача 13%-14% ü среднее годовое повышение заработной платы СМР 8%-10% Методы стимулирования Ø Увеличение доли дифференцированной оплаты труда и стимулирующего компонента к подушевому нормативу по сравнению к базовой окладу. Ø Совершенствование механизмов СКПН Ø Методологическая поддержка медицинским организациям в разработке ДОТ.
Сравнение действующей и предлагаемой модели: основные функции Основные функции Действующая модель Модель в системе ОСМС МЗСР, КОМУ, УЗ МЗСР и УЗ ФСМС Средства республиканского и местных бюджетов КГД МФ РК, Госкорпорация Прогнозирование доходов и расходов МЗСР, КОМУ, УЗ ФСМС Контрактирование мед. услуг КОМУ, УЗ (возмещение) ФСМС (стратегическая закупка) ККМФД, КОМУ ККМФД, ФСМС, ОКК МЗСР, КОМУ, УЗ ФСМС Формирование пакетов медуслуг Планирование объем услуг Сбор средств Обеспечение качества медуслуг Обеспечение финансовой устойчивости 60
Скачать презентацию Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Основные
902e32c48f4512c65d6b4b16dc437c26.ppt