Министерство здравоохранения и социального развития Р Ф ГБОУ

Министерство здравоохранения и социального развития Р. Ф. ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной терапии Заведующая кафедрой: проф. , д. м. н. Орлова Г. М. Преподаватель: Асс. кафедры, к. м. н. Давыдова А. В. Ведение больных с портальной гипертензией Выполнила: студентка лечебного ф-та 614 группы Гунова М. В. Иркутск, 2012 год

Портальная гипертензия (ПГ) n Это повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации, - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

Клинические признаки ПГ n Варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, аноректальной зоны, редко вокруг пупка

Клинические признаки ПГ n Асцит

Клинические признаки ПГ n Гиперспленизм – проявляется анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией, может сопровождаться спленомегалией

Клинические признаки ПГ n Гастропатия

Диагностика n n n Клинические симптомы Эндоскопическое исследование Биопсия печени Ультразвуковое доплеровское исследование печеночных и портальных вен Венография вен портальной системы МСКТ.

Ведение больных с ПГ n Лечение в основном направлено на осложнения(кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), асцит), а также на болзни, вызвавшие этот синдром.

Кровотечение из ВРВП n n ь ь ь n Кровотечение из ВРВП является самым частым и опасным для жизни больного осложнением ПГ, развивается у 80% пациентов. К существенным факторам риска возникновения кровотечений относятся: ВРВП III степени дилатация пищевода эрозивный или язвенный эзофагит величина портального давления свыше 330 - 350 мм вод. ст. выраженные нарушения функции печени Массивность и продолжительность кровотечения определяют величиной портальной гипертензии и нарушения свертывающей системы крови.

1. Пищеводный зонд n n Воздействие на источник кровотечения – применение пищеводного зонда с пневмобаллонами Достаточно эффективно и позволяет добиться остановки кровотечения в 70 -80% наблюдений Наибольшее распространение получил зонд Блекмора Отсутствие эффекта от применения зонда позволяет предположить кровотечение из вен кардии, не сдавливаемых желудочным баллоном.

Постановка зонда Блекмора n В наполненном состоянии зонд можно держать до 4 -6 часов, затем большой баллон спускается на 20 -30 минут, проводится наблюдение, кровотечение продолжается или остановилось. Целесообразно зонд ставить на 24 -72 часа (с перерывами через 4 -6 часов). Длительная компрессия чревата развитием осложнений.

2. Снижение портального давления n n β-адреноблокаторы: пропранолол по 20 мг 3 раза в день. Доза должна быть такой, чтобы частота пульса, по сравнению с исходной, снижалась на 25%. Неселективные бета-адреноблокаторы при длительном введении способны снижать портальное давление на 30 -38%. Эффект достигается за счет редукции сердечного выброса, снижения портального кровотока, спазма спланхнических сосудов. Помимо прямого действия данных препаратов на портальную гемодинамику, уменьшение ЧСС у больных циррозом печени оказывает положительное влияние на функциональное состояние миокарда.

2. Снижение портального давления n n n Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) снижают портальное давление на 28 -30%. Эффект препаратов связан со снижением общего периферического сопротивления, что приводит к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению притока крови в портальную систему. Введение их сопровождается увеличением основных показателей центральной гемодинамики, улучшением сократительной способности миокарда.

3. Воздействие на свертывающую систему крови n n n Назначают аминокапроновую кислоту, викасол Производят переливания свежезамороженной плазмы, свежую эритроцитарную массу (лучше отмытые эритроциты), тромбоцитарную массу(2 -3 дозы) Вводят 10% раствор хлористого кальция.

4. Противоязвенная терапия n n n Н 2 -блокаторы гистаминорецепторов Блокаторы протоновой помпы Целесообразно назначение альмагеля, масло шиповника, облепихи, антиоксидантов (витамин Е).

5. Возмещение кровопотери n Переливание эритроцитарной массы и борьба с гипоксией (кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина (солкосерила)).

6. Профилактика печеночной недостаточности n n n Переливание растворов глюкозы Витаминотерапия Гепатопротекторы (эссенциале, рибоксин) Антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4 -6 г в сутки, метронидазол по 0, 25 г 3 раза в сутки в течение 10 -15 дней) По 10 -30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на 150 мл физиологического раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6 раз в сутки.

7. Коррекция водноэлектролитных нарушений и поддержание сердечнососудистой деятельности.

Эндоскопическая склеротерапия n Преимуществами метода являются возможность селективной облитерации вен пищевода и желудка в подслизистом слое, там, где риск их разрыва максимальный, и сохранение других (периэзофагеальных) коллатералей и портокавальных анастомоз ов, простота и малая инвазивность метода, отсутствие отрицательного воздей ствия на функцию печени при циррозе

Эндоскопическая склеротерапия

Эндоскопическое лигирование

Гиперспленизм n n Синдром, при котором часто увеличение селезенки сочетается с развитием фиброадении и, как следствие этого, возрастает одна из функций селезенки - захват из крови эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Это ведет к их уменьшению в периферической крови (тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия). Лечение синдрома гиперспленизма, который часто сопутствует циррозу печени, проводится преднизолоном (20 -25 мг в сутки в течение 15 -20 дней с последующим снижением дозы по 5 мг каждые 10 дней) под контролем картины крови. Одновременно можно назначить пентоксил по 0, 2 мг три раза в день, особенно если гиперспленизм проявляется выраженной гранулоцитопенией. Отсутствие эффекта от консервативного лечения ставит вопрос о хирургическом вмешательстве (спленэктомия).

Асцит Неосложненный асцит, который не инфицирован и не сопровождается развитием гепаторенального синдрома. Имеет три степени тяжести. n Рефрактерный асцит, который не может быть устранен, или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением. • Асцит, резистентный к диуретикам: асцит, рефрактерный к диете с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками (спиронолактон 400 мг/день, фуросемид 160 мг/день в течение не менее 1 недели; диета с ограничением поваренной соли менее 5, 2 г/день). • Асцит, не контролированный диуретиками: асцит, рефрактерный к терапии из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые препятствуют применению эффективных дозировок диуретиков. n

1. Постельный режим n n У пациентов с циррозом и асцитом переход в вертикальное положение сопровождается активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы, снижением скорости клубочковой фильтрации и экскреции натрия, а также сниженным ответом на диуретики. В клинических исследованиях не было показано повышение эффективности диуреза при постельном режиме. Так как строгий постельный режим может приводить к мышечной атрофии и другим осложнениям, он обычно не рекомендован для ведения пациентов с неосложненным асцитом.

2. Ограничение соли в рационе n n Ограничение соли в рационе само по себе может создавать отрицательный баланс натрия у 10% пациентов. Ограничение натрия сопровождалось меньшей потребностью в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и меньшими сроками госпитализации. Соль в рационе следует ограничивать до примерно 90 ммоль/сут (5, 2 г), что можно достичь, не досаливая пищу и не употребляя готовые продукты. В целом у пациентов с асцитом лучше избегать введения жидкостей, содержащих натрий, но есть случаи, например развитие гепаторенального синдрома или почечная недостаточность с тяжелой гипонатриемией, когда может быть показано восполнение объема жидкости кристаллоидами или коллоидами.

3. Ограничение воды n n На сегодня нет исследований, которые показали бы положительное или отрицательное влияние ограничения воды на разрешение асцита. Большинство экспертов считают, что у пациентов с неосложненным асцитом роль ограничения воды отсутствует. Несмотря на это, во многих центрах диета с ограничением воды у пациентов с асцитом и гипонатриемией стала стандартном клинической практики. Ограничение жидкости до 750 -1000 мл (если содержание натрия в сыворотке не превышает 130 мэкв/л. ).

Гипонатриемия приеме диуретиков n Натрий сыворотки ≥ 126 ммоль/л: пациентам не следует ограничивать употребление жидкости. Терапия диуретиками может быть безопасно продолжена при условии, что почечная функция во время лечения не ухудшается или ухудшается незначительно.

Гипонатриемия приеме диуретиков n n n Натрий сыворотки ≤ 126 ммоль/л: диуретики следует отменить при снижении натрия сыворотки ≤ 125 ммоль/л. Все эксперты едины в рекомендации отмены диуретиков при снижении этого показателя ≤ 120 ммоль/л. При значительном повышении сывороточного креатинина или при его концентрации >150 мкмоль/л рекомендуется введение жидкости. Гелофузин, гемацель и 4, 5% раствор альбумина имеют физиологическую концентрацию хлорида натрия (154 ммоль/л). Ограничение жидкости назначают пациентам с клинической эуволемией и тяжелой гипонатриемией, которые имеют сниженный клиренс свободной воды и нормальный сывороточный креатинин и не получают в данный момент диуретики.

Диуретики n n Диуретики остаются средством лечения асцита, начиная с 1940 г. , когда они были впервые синтезированы. За последние годы было оценено много различных диуретиков. Спиронолактон – антагонист альдостерона, действует главным образом в дистальных канальцах, увеличивая натрийурез и сохраняя калий, является препаратом выбора для начального лечения

Диуретики n Фуросемид – петлевой диуретик, вызывающий у здоровых людей выраженный натрийурез и диурез. Обычно применяют в дополнение к спиронолактону, так как препарат малоэффективен в монотерапии. Назначение высоких доз фуросемида сопровождается тяжелыми электролитными расстройствами и метаболическим алкалозом.

Диуретическая терапия n n Обычно при лечении асцита используют «осторожный ступенчатый подход» , начиная с умеренного ограничения соли в рационе одновременно с повышением дозы спиронолактона. Скорость потери веса не должна превышать 0, 5 кг в день. Избыточный диурез сопровождается истощением внутрисосудистого объема (25%), что приводит к почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии (26%) и гипонатриемии (28%).

Диуретическая терапия n n n 1 ступень – спиронолактон 150 мг/сут. 2 – спиронолактон 300 -400 мг/сут 3 - + фуросемид 40 -80 мг/сут 4 – увеличение фуросемида до 120 мг/сут 5 - альтернативные методы лечения.

Парацентез n n После парацентеза асцит рецидивирует у большинства (93%) пациентов, если не была возобновлена диуретическая терапия (при назначении спиронолактона – только у 18%). Терапевтический парацентез – лечение первой линии для пациентов с объемным или рефрактерным асцитом. • После парацентеза <5 л неосложненного асцита проводят плазмозамещение синтетическими плазмозаместителями, при этом введение альбумина не требуется. • Объемный парацентез лучше проводить одной манипуляцией с плазмозамещением сразу после окончания парацентеза; предпочтительно введение 8 г альбумина / л выведенной асцитической жидкости (например, 100 мл 20% альбумина / 3 л асцитической жидкости).

Парацентез

TIPS можно применять для лечения рефрактерного асцита, требующего частых терапевтических парацентезов, или печеночного гидроторакса с соответствующей оценкой соотношения риск/польза.