Министерство охраны здоровья Украины Национальная академия медицинских наук

Министерство охраны здоровья Украины Национальная академия медицинских наук Украины ОТКАЗ ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (Методические рекомендации для врачей, 2014) Учреждение-разроботчик: Институт кардиологии им. М. Д. Стражеско НАМН Украины Докладчик: асcистент кафедры внутренней медицины № 3 ХНМУ Огнева Е. В.

Табак - единственный легально доступный продукт, применение которого по прямому предназначению даже в малых дозах отрицательно влияет на здоровье и убивает половину своих потребителей. Все формы табака (!), включая курение сигарет, сигар, трубки, кальяна, жевательный или нюхательный табак, значимо влияют на заболеваемость и преждевременную смертность. Доказано, что риск возникновения заболеваний связан как с количеством выкуренных сигарет, так и с продолжительностью курения. В Украине каждый десятый случай смерти (13%) связан с ТК, а сердечнососудистая смертность мужчин старше 40 лет, на 28% обусловлена употреблением табака (Кваша О. О. Контроль над тютюном в Україні. Національний звіт. - К. , 2009).

Выделяют четыре основных механизма поражения сердечно-сосудистой системы ТК: - нарушение доставки кислорода монооксидом углерода; - сужение коронарных сосудов; -неблагоприятные гемодинамические эффекты никотина -гиперкоагуляция.

На сегодня результаты многочисленных клиникоэпидемиологических исследований убедительно доказали, что продолжение курения у пациентов с ССЗ: - повышает смертность среди пациентов с артериальной гипертензией в 2 раза; - увеличивает частоту приступов стенокардии у больных ИБС в 3 раза, а их продолжительность - в 12 раз; - повышает общую смертность после кардиохирургических операций в 2, 6 раза, а смертность от сердечно-сосудистых осложнений - в 4, 8 раза; - увеличивает частоту повторных операций по реваскуляризации в 1, 7 раз; - существенно снижает эффективность антигипертензивной терапии, нитратов, статинов. Отказ от курения приводит к снижению риска смерти от ССЗ на 50%, в то время как пожизненный прием дорогих антигипертензивных препаратов или статинов - только на 25 -35 и 25 -42% соответственно (İestra ja et al. , 2005).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТАБАКОКУРЕНИЯ В УКРАИНЕ В Украине курят 28, 8% населения старше 15 лет. (GATS, 2010 г. ). По данным эпидемиологических обследований, проведенных в 2010 -2012 гг. , отмечается высокая распространенность ТК среди населения в возрасте от 18 до 64 лет: пять из десяти мужчин являются ежедневными активными курильщиками (45% в городе и 52% в сельской местности). Регулярно курят почти каждая десятая сельская (7%) и каждая пятая (20%) городская жительницы этого возраста. Выявлена высокая интенсивность курения: в среднем мужчины выкуривают 17 сигарет в день, женщины - 10 сигарет. Установлено, что почти половина мужчин (49%) после перенесенного ИМ продолжают курить. Сохраняется высокая частота этого фактора риска у лиц с стенокардией напряжения (31%) и артериальной гипертензией (32%). Знают о том, что ТК ухудшает прогноз основного заболевания и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, всего 15, 6% курильщиков, еще 56, 4% осведомлены об общих последствия ТК для здоровья (без связи с ССЗ). По данным госкомстата, в 2013 в Украине насчитывалось 8, 4 миллиона курильщиков старше 18 лет. Исследования показывают, что большинство взрослых курильщиков (65%) хотели бы избавиться от этой вредной привычки и пытались сделать это более одного раза. Развитие зависимости является одним из главных препятствий в случае отказа от курения.

НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И СИНДРОМ ОТМЕНЫ Табачная зависимость (МКБ-10) - психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Это заболевание с хроническим течением, которое рецидивирует и требует длительного и систематического врачебного вмешательства и контроля. Никотин взаимодействует с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами в ЦНС, стимулирует высвобождение гормона удовольствия - дофамина и способствует развитию влечения к нему и зависимости. Повторные дозы никотина вызывают увеличение количества никотиновых рецепторов до 300%. Отказ от курения приводит к количественному дисбалансу между медиатором и рецепторами. Начинается процесс ренейроадаптации, характеризующееся избыточным количеством рецепторов и гиперхолинергической активностью - СИНДРОМ ОТМЕНЫ. Первые симптомы абстиненции возникают через 2 часа с момента последней выкуренной сигареты и достигают своего максимума через 24 часа после прекращения курения. Среди них: сильное желание курить, тревога, депрессия, нарушение концентрации внимания, ухудшение настроения, раздражительность, повышенная возбудимость, сонливость, головная боль, головокружение, тремор, потливость, боли в мышцах, усиление кашля и затруднения отхождения мокроты, чувство голода. Длительность этого синдрома - от нескольких недель до 3 месяцев. .

СТРАТЕГИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ 1. Ask «Спрашивать» – систематически спрашивать каждого пациента про курение и регистрировать результаты в медицинской документации 2. Advise «Советовать» – всем пациентам, которые курят, советовать отказаться от этой вредной привычки (с учетом их индивидуальных особенностей) 3. Assess «Устанавливать диагноз» – оценить желание бросить курить и степень никотиновой зависимости 4. Assist «Способствовать» – дать рекомендации касательно отказа от курения и назначить лечение 5. Arrange follow up «Следить» – контролировать выполнение рекомендаций

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МОТИВАЦИИ БРОСИТЬ КУРИТЬ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОВЕДЕНА С ПОМОЩЬЮ ДВУХ ОЧЕНЬ ПРОСТЫХ ВОПРОСОВ (ОТВЕТЫ В БАЛЛАХ): 1. Бросили бы вы курить, если бы это было легко? • Определенно нет – 0 • Вероятнее всего, нет – 1 • Возможно, да – 2 • Вероятнее всего, да – 3 • Определенно да – 4 2. Как сильно вы хотите бросить курить? • Не хочу вообще – 0 • Слабое желание – 1 • В средней степени – 2 • Сильное желание – 3 • Однозначно хочу бросить курить – 4 • Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации человека к отказу от курения. • Максимальное значение суммы баллов – 8, • минимальное – 0. • Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у человека бросить курить. Степень мотивации можно оценить следующим образом: • 1. Сумма баллов больше 6 означает, что человек имеет высокую мотивацию к отказу от курения и имеет высокую вероятность успешного полного отказа от курения. • 2. Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию, и человеку, пытающемуся бросить курить, нужно попробовать постепенное снижение ежедневного курения , а также постараться усилить мотивацию для решающего этапа борьбы с этой вредной привычкой. • 3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и человеку скорее всего будет трудно полностью отказаться от курения. в этом случае можнео хотя бы постараться снизить интенсивность курения. Необходимо учитывать, что даже среди людей с высокой мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет 100%-ным.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ К препаратам первой линии относят никотинозаместительные препараты (НЗП), антидепрессант бупропион и частичный агонист никотиновых рецепторов варениклин. В Украине для медикаментозного лечения также используется официально зарегистрированный препарат Табекс, содержащий цитизин. Сегодня безопасность применения медикаментозного лечения табачной зависимости у пациентов со стабильным течением заболеваний сердечно-сосудистой системы доказано для следующих препаратов: НЗП и антидепрессанта бупропиона.

НИКОТИНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (НЗТ) - Показания к применению 1. Полный отказ от курения (для облегчения или устранения абстинентного синдрома). 2. Сокращение числа выкуренных сигарет, как первый шаг к последующему полному отказу от курения. 3. Длительное воздержание от курения в местах, где курение запрещено, для профилактики синдрома отмены (длительные перелеты, лечение в стационаре и т. д. ). Существует пять основных форм НЗТ: резинка жевательная лечебная, пластырь трансдермальный, ингалятор, назальный спрей, сублингвальные таблетки.

В Украине официально зарегистрирован и допущен к свободной продаже препарат никоретте в форме резинки жевательной лечебной 2 и 4 мг никотина и пластыря трансдермального в дозах 25/16, 15/16 и 10/16 мг / ч никотина.

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ НЗТ Доза назначаемого препарата зависит от интенсивности ТК. Обе формы никоретте могут использоваться как монотерапия или комбинация. NB! Никоретте в форме жевательной резинки в дозе 4 мг применяется только в виде монотерапии. В случае ежедневного выкуривания 20 и более сигарет рекомендуется: - Использование жевательной резинки никоретте 4 мг (8 -12 подушечек в сутки) или: - Пластырь никоретте назначать по следующей схеме: первые 8 недель пластырь с дозировкой 25 мг, затем 2 недели - с дозировкой 15 мг и 2 недели - с дозировкой 10 мг. Для лиц с меньшей интенсивностью курения (менее 20 сигарет в день и наличием симптомов абстинентного синдрома при предыдущих безуспешных попытках отказа от курения) рекомендуется: - Использование жевательной резинки никоретте 2 мг (8 -12 подушечек в сутки) или: - Пластырь никоретте назначать по следующей схеме: первые 8 недель пластырь с дозировкой 15 мг и затем 4 недели - с дозировкой 10 мг. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Назначается пациентам с высоким и очень высокой степенью никотиновой зависимости.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАСТЫРЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО НИКОРЕТТЕ Пластырь наносят утром на сухой, чистый, лишенный волосяного покрова и неповрежденный участок кожи в области бедра, плеча или грудной клетки (справа) и удаляют перед сном. Дневное лечение с помощью пластыря не провоцирует нарушений. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ РЕЗИНКИ НИКОРЕТТЕ 1. Ластик медленно разжевать до появления острого привкуса, затем поместить между щекой и десной для лучшего всасывания никотина через слизистую оболочку рта. 2. После исчезновения привкуса следует восстановить жевание. 3. Вся процедура длится около 30 минут или до полного исчезновения привкуса во время жевания.

- Длительность применения препаратов НЗТ Обязательным условием успешного применения препаратов НЗТ является длительность лечения - не менее 3 месяцев (12 недель). В случае необходимости лечение с использованием пластыря трансдермального может длиться дольше, но не более 6 месяцев. - Безопасность применения НЗТ доказана как у здоровых лиц, так и у пациентов с различными (в том числе сердечно-сосудистыми) заболеваниями; она основывается на медленном поступлении никотина, низкой концентрации и пологой кривой зависимости эффекта от дозы. Концентрация никотина в крови при поступлении его через желудочнокишечный тракт или кожу нарастает медленно и никогда не достигает тех значений, которые ассоциируются у человека-курильщика с чувством удовлетворения. Доказано, что использование НЗТ безопасно у больных ИБС, в т. ч. после перенесенного ИМ. - Эффективность Проведенные исследования показали, что применении одной из форм препаратов НЗТ повышается вероятность полного и длительного отказа от курения в 2 раза, в сочетании с психологической поддержкой - в 3 раза. Наиболее эффективна комбинация из двух форм препарата. - Противопоказания - повышенная чувствительность к никотину или другим компонентам препарата; -острый период ИМ и нестабильная стенокардия; -неконтролируемая артериальная гипертония; -выраженные аритмии. Препараты следует назначать с осторожностью при обострении язвенной болезни, беременности и лактации; жевательную резинку - при стоматитах, эзофагитах, патологии височно-нижнечелюстного сустава, применении зубных протезов.

БУПРОПИОНА ГИДРОХЛОРИД (известный под торговой маркой Зибан) Препарат рецептурной формы продажи, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, серотонина и допамина. На сегодня этот препарат в Украине не зарегистрирован. Противопоказания : - повышенная чувствительность к препарату, -беременность или лактация, -эпилепсия или судорожные припадки в анамнезе, - опухоли головного мозга, -булимия, -анорексия, -прием алкоголя. -одновременный прием ингибиторов МАО. Требует осторожного применения у пациентов, принимающих препараты, снижающие судорожный порог, такие как теофиллин, трамадол, антибиотики класса хинолонов, антигистаминные, седативные препараты. Рекомендации при назначении Зибана: Определить с пациентом день прекращения курения; терапию нужно начать за 7 -14 дней до выбранной даты прекращения курения; начальная дозировка — 150 мг в день (1 таблетка) в течение первых 3 -4 дней (утром); с 4 -5 -го дня дозировка увеличивается до 300 мг в день (2 таблетки утром, днем) с интервалом не менее 8 часов; продолжительность курса терапии — 7 -12 недель.

ВАРЕНИКЛИН В Украине препарат официально зарегистрирован под торговой маркой Чампикс (рецептурная форма продажи). Селективный частичный агонист a 4 B 2 Н-холинорецепторов. На сегодня отсутствует единое мнение по поводу безопасности применения препарата у пациентов с ССЗ. В связи с этим в международных рекомендациях врачам рекомендуется оценить соотношение «польза/риск» перед назначением Варениклина пациентам с кардиоваскулярной патологией. Также необходимо убедить пациента, получающего варениклин, обращаться за медицинской помощи сразу же после ухудшения своего состояния. - Показания к применению Рекомендуется для полного отказа от курения лицам, выкуривающим более 10 сигарет в день. - Форма выпуска Таблетки по 0, 5 и 1, 0 мг. Схема назначения препарата Прием препарата начинают за 1 неделю до предполагаемой даты отказа от курения - пациент принимает препарат и продолжает курить, а через неделю пытается прекратить курение. Первые 3 дня – 0, 5 мг - 1 р/д Следующие 4 дня – 0, 5 – 2 р/д На 8 -й день – 1 мг – 2 р/д.

Продолжительность применения препарата Продолжительность курса лечения обычно составляет 12 недель. Возможно назначение дополнительного курса препарата в дозе 1 мг дважды в сутки в течение еще 12 недель. Эффективность В проведенных исследованиях показано, что применение этого препарата повышает вероятность отказа от курения в 3 раза. Противопоказания и ограничения применения препарата: -лица моложе 18 лет; -повышенная чувствительность к компонентам препарата; -беременность и лактация; -почечная недостаточность; -психические расстройства в анамнезе. Побочные эффекты -тошнота (29%); -перепады настроения, раздражительность (19%); -головная боль (14%); -бессонница (14%). Реже отмечают необычные сновидения, сонливость, головокружение, усталость, диарею. В ряде исследований выявлена связь между применением Варениклина и развитием агрессии, проблемами с четкостью зрения и координацией движения. В связи с этим в США он запрещен для применения пилотами, диспетчерами, профессиональными водителями и военнослужащими.

ЦИТИЗИН (официально зарегистрирован в Украине препарат под торговой маркой Табекс) Это препарат, который получают из растения Cytiuslaborinum. Является агонистом Н-холинорецепторов. Не вызывает изменений психофизиологического состояния пациента, не нарушает способности управлять автотранспортом и работать с механизмами. NB! В связи с наличием в числе противопоказаний и ограничений к применению препарата артериальной гипертензии, ИБС (в том числе при наличии хронической сердечной недостаточности), заболеваний сосудов головного мозга цитизин не должен назначаться пациентам с кардиоваскулярной патологией для лечения табачной зависимости.

ТАБАЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ – ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, КОТОРОЕ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬ!

Спасибо за внимание!