Міністерство охорони здоров я України Національна медична академія післядипломної

Міністерство охорони здоров`я України Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Кафедра акушерства, гінекології та медицини плода. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Во всех странах мира отмечается высокая, не имеющая тенденции к снижению частота абдоминального родоразрешения, что создает проблему ведения беременности и родов с рубцом на матке

При отсутствии тенденции к снижению материнской смертности и перинатальной заболеваемости эта операция не может быть универсальным средством рационального родоразрешения

Существует ряд сугубо технических проблем, от правильности которых во многом зависит исход операции для матери и плода: рациональный доступ, атравматическое извлечение плода, методика разреза и восстановления целостности матки, репаративные процессы , профилактика осложнений

Прогрессирующее во всем мире снижение индекса здоровья населения обуславливает необходимость комплекса мер по обеспечению безопасности операции, важнейшие из которых – анестезиологореанимационное обеспечение, интенсивная терапия и послеоперационная реабилитация матери и ребенка

Кесарево сечение является одной из самых древних операций. В мифах Древней Греции описано, что с помощью этой операции были извлечены из чрева умерших матерей Асклепий и Дионис

В конце 7 -го века до н. э. римский император Нума Помпилиус издал закон, по которому погребение погибших беременных женщин разрешалось только после извлечения ребенка путем чревосечения

В ХVI в. придворный врач французского короля Карла IХ хирург Амбруаз Паре начал выполнять кесарево сечение на живых женщинах, но исход операции всегда был смертельным. Разрез на матке Амбруаз Паре не зашивал, рассчитывая на её сократительную способность. Это ошибочное представление долгое время оставалось незыблемым, а обусловленная им тактика была причиной неизбежного смертельного исхода после кесарева сечения

Введение антисептики не отразилось существенным образом на результатах кесарева сечения, так как рану на матке по-прежнему оставляли незашитой

Следующим этапом в разработке техники операции кесаревого сечения явился предложенный в 1876 г. Г. Е. Рейном и независимо от него Е. Порро метод удаления матки после извлечения ребенка и вшивания культи шейки матки в брюшную рану. В результате летальность после кесарева сечения снизилась до 24, 8%

С конца 19 века разрез на матке стали ушивать трехэтажным швом. С этого момента начинается новый этап становления операции кесарева сечения. Это привело к резкому изменеию показаний к кесареву сечению. Операцию стали производить по жизненным показаниям со стороны матери – эклампсия, предлежание плаценты, абсолютно узкий таз. На этом этапе жизнь матери оценивалась выше, чем жизнь ребенка

В 1908 – 1910 г. г. разными авторами (Frank, Doderlein) предложена методика экстраперитонеального кесарева сечения. Операция не нашла широкого применения из -за сложности, но акушеры обратили внимание, что даже при осложнениях в процессе ее выполнения ( ранении брюшины, попадании содержимого матки в брюшную полость) перитонит в послеоперационном периоде развивался крайне редко

Это послужило поводом для разработки методики интраперитонеального ретровезикального кесарева сечения, окончательно утвердившейся в 20 -х годах ХХ века и являющейся основной в наши дни

С началом эры антибиотиков при операции кесарева сечения значительно уменьшился летальный исход от септических осложнений и причинами материнской смертности чаще всего являлась та патология, которая обусловила проведение абдоминального родоразрешения

Одно из самых существенных достижений – анестезиологическое и реанимационное обеспечение кесарева сечения

Еще 20 -30 лет тому назад кесарево сечение производилось в основном под местной анестезией. Совершенствующиеся методы анестезиологического обеспечения кесарева сечения с учетом влияния наркотических веществ на плод, а также успехи реанимации новорожденных позволили значительно улучшить исходы кесарева сечения для новорожденного

Усовершенствование качества шовного материала, техники операции и наркоза, рациональное ведение послеоперационного периода позволили значительно улучшить исходы кесарева сечения для матери

В связи с развитием как науки клинической перинатологии решилась проблема родоразрешения женщины в интересах плода

В настоящее время наука продвинулась настолько, что бытовавшая ранее аксиома « однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение» утратила свое значение за счет изменения подхода к ведению родов у женщин с рубцом на матке

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери • Анатомически узкий таз 3 и 4 степени сужения ( c. vera < 7 см), редковстречающиеся формы узкого таза (кососмещенный, поперечносуженный, спондилолистический, остеомалятический и др. ) • Клинически узкий таз. • Центральное предлежание плаценты

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери • Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери • Угрожающий или начавшийся разрыв матки • Два и более рубцов на матке • Несостоятельность рубца на матке • Рубец на матке после корпорального кесарева сечения

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери • Рубцовые деформации шейки матки и влагалища • Аномалии родовой деятельности не поддающиеся медикаментозной коррекции • Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери • Пороки развития матки и влагалища , мешающие рождению ребенка • Состояния после разрывов промежности 3 степени и пластических операций на промежности • Состояние после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей. • Опухоли органов малого таза, мешающие рождению ребенка

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери • Рак шейки матки • Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм позднего гестоза при невозможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути • Травматические повреждения таза и позвоночника

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери Экстрагенитальная патология при наличии записи профильного специалиста: артериальная гипертензия 3 степени; коарктация аорты; аневризма аорты или другой крупной артерии; систолическая дисфункция левого желудочка с фиксацией выброса < 40%, «свежие» кровоизлияния в сетчатку на фоне диабетической или гипертонической ангиопатии;

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери заболевания легких, которые обуславливают угрозу пневмоторакса; легочное кровотечение менее чем за 4 недели до родоразрешения; портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, желудка; спленомегалия; диафрагмальная грыжа; гипертензионно-ликворный синдром; состояние после геморрагичного инсульта; необходимость выключения ( укорочения) потуг при отсутствии головного предлежания плода

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны матери • Острая форма генитального герпеса за три недели перед родами • Мертворождения в анамнезе в сочетании с другой акушерской патологией • ВИЧ-инфицирование беременной при вирусной нагрузке более 1000 копий. Операцию выполняют до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны плода • Гипоксия плода, подтвержденная объективными методами обследования, при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути • Тазовое предлежание плода при предполагаемой массе более 3700 • Выпадение пульсирующих петель пуповины

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны плода • Неправильное положение плода после излития околоплодных вод • Высокое прямое стояние стреловидного шва • Разгибательные вставления головки плода (лобное, передний вид лицевого) • Состояние агонии или клинической смерти матери при живом плоде

Показания к операции кесарева сечения Показания со стороны плода • Беременность вследствие использования лечебных программ вспомогательных репродуктивных технологий или после длительного лечения бесплодия • Многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода • Гипоксия или тазовое предлежание плода, масса плода более 4000 при сахарном диабете у матери

Методы операции кесарева сечения 1. Интраперитонеальный: - корпоральный; в нижнем сегменте поперечным разрезе. 2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. 3. Экстраперитонеальное кесарево сечение. 4. Метод Старка.

Противопоказания к кесареву сечению Абсолютных противопоказаний к кесареву сечению не существует. Относительным противопоказанием для кесарева сечения является наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах или высокий риск реализации инфекции после операции

К факторам высокого риска развития гнойновоспалительных осложнений после кесарева сечения относятся: • острые или обострение хронических заболеваний у беременных; • все иммунодефицитные состояния; • продолжительность родов более 12 часов; • длительность безводного периода свыше 6 часов; • частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции; • неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре; • внутриутробная смерть и асфиксия плода, при которой нет уверенности в получении живого ребенка

При высоком риске реализации инфекции в послеоперационном периоде широко используют защитные варианты – кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение ( в случаях, где врачи владеют его техникой)

Противопоказаниями к экстраперитонеальному кесареву сечению являются: эндометрит в затяжных родах и при длительном безводном периоде ; угроза разрыва матки; преждевременная отслойка плаценты; варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки; опухоли матки и придатков; аномалии развития матки; необходимость проведения стерилизации; острый живот

Показания к проведению корпорального кесарева сечения. • Недоступность нижнего сегмента матки вследствие плотных спаек от предыдущего кесарева сечения. • Поперечное положение плода со спинкой, обращенной книзу. • Пороки развития плода ( срощенные близнецы). • Большой интрамуральный миоматозный узел в нижнем сегменте матки. • Выраженная васкуляризация нижнего сегмента матки из-за предлежания плаценты, карциномы шейки матки

Условия выполнения операции Живой плод ( кроме массивного кровотечения при полном предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, сужении таза 4 степени). Целый плодный пузырь или безводный период длительностью до 12 часов. Отсутствие лихорадки у беременной

Подготовка к проведению оперативного вмешательства 1. Обработка влагалища местным вагинальным антисептиком. 2. Положение беременной на операционном столе для профилактики синдрома нижней полой вены: операционный стол несколько наклонен влево или подложена подушка под нижнюю часть спины женщины (справа). 3. Мобилизация вены для внутривенной инфузии кровозаменителей. Выведение мочи катетером. Установление постоянного катетера. Обработка рук операционной бригады ( согласно приказа МЗО Украины № 59 от 10. 02. 2003). Обработка операционного поля ( согласно приказа МЗО Украины № 59 от 10. 02. 2003).

Организационные моменты проведения операции кесарева сеченияа 1. Согласие беременной или ее родственников на проведение оперативного родоразрешения. 2. Выбор оптимального времени для проведения плановой операции (доношенная беременность, проведение операции с началом родовой деятельности). 3. Определение типа антибиотиков для антибактериальной профилактики. 4. Наличие условий и специалистов соответствующей квалификации

Исход операции для матери и плода зависит от рационального подхода к выбору и техническому выполнению разреза на матке, извлечению плода из матки, восстановлению ее целостности, перитонизации

В зависимости от места рассечения беременной матки, будь то тело или нижний сегмент, кесарево сечение принято разделять на корпоральное или классическое, и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте

Направление самого разреза различно при каждой из этих методик. При корпоральном кесаревом сечении основное направление разреза продольное – по передней стенке тела матки

Разрез нижнего сегмента матки также может быть продольным или поперечным. При производстве поперечного разреза нижнего сегмента матки используются различные подходы к технике его выполнения

Наиболее часто выполняемое кесарево сечение по Гусакову предусматривает расширение пальцами ( тупым способом) разреза нижнего сегмента матки до размеров, позволяющих без технических трудностей извлечь головку плода

Аналогичный, но уже полулунный разрез нижнего сегмента, без дополнительного расслаивания тупым способом мышц известен как разрез нижнего сегмента по Дефлеру. Поперечный разрез нижнего сегмента выше пузырно-маточной складки, известен как разрез по Kherer

При оценке преимуществ и недостатков того или иного вида разреза , его следует рассматривать с сугубо анатомических позиций. В этом плане поперечный разрез в нижнем сегменте матки с отсепаровкой мочевого пузыря является наиболее оптимальным. Именно при таком разрезе, проведенном в функционально активной и «бессосудистой» зоне в направлении, соответствующем направлению основной массы циркулярно расположенных мышечных волокон, менее всего травмируются анатомические структуры матки, а значит, в меньшей степени нарушается течение репаративных процессов в операционной зоне

Следующий важный момент абдоминального родоразрешения – извлечение плода из матки. Данный этап должен быть атравматичным и бережным

При головном предлежании плода наиболее рациональным методом следует считать извлечение его головки по руке, введенной в матку, с одновременным надавливанием на её дно, которое проводит ассистент. Головка должна «выкатиться» по руке, после чего хирург указательными пальцами извлекает плод за подмышечные ямки

Недопустимо извлечение туловища плода потягиванием за извлеченную головку. Именно в этих случаях возрастает опасность родовой травмы мозжечкового намета плода и кровоизлияния в спинной мозг

При тазовом предлежании плода его извлекают за ножку до шейно-черепного отдела, а затем по руке, введенной в матку, головка либо выкатывается, либо выталкивается после небольшого дополнительного сгибания

Извлечение последа проводится активно. Сразу после рождения ребенка внутривенно капельно вводится 10 ЕД раствора окситоцина на 500 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в минуту ( с продолжением после окончания операции в течение 2 часов), проводится массаж матки через переднюю брюшную стенку с одновременным потягиванием за пуповину. В случае наличия дефекта последа проводится выскабливание полости матки

После отделения ребенка проводится профилактика возникновения септических осложнений путем одноразового внутривенного введения антибиотика в среднесуточной дозе.

После удаления последа при необходимости проводится расширение цервикального канала с последующей сменой хирургических перчаток.

Ушивание разреза матки проводится после ревизии его возможного продолжения при выведении плода Ушивается рана однорядным непрерывным швом или двумя рядами непрерывных швов синтетическим рассасывающим шовным материалом

Проведенные отечественными и зарубежными акушерами исследования, касающиеся эффективности использования синтетического рассасывающегося материала позволяют сегодня рекомендовать следующий шовный материал

Викрил с покрытием (полиглактин 910). Этот материал известен как самый гладкий синтетический рассасывающийся материал, который обеспечивает легкое прохождение через ткани, точное расположение узлов, легкое завязывание узлов, практически полное отсутствие повреждающегося действия на ткани. Рассасывание нити происходит в пределах 56 -70 дней после имплантации

Викрил без покрытия. Водоотталкивающие свойства этих нитей замедляют скорость потери прочности. К концу второй недели после имплантации нить сохраняет не менее 65% прочности и окончательное рассасывание также заканчивается к 70 дню

ПДС (полидиаксанон) при достаточно эффективных общих характеристиках материала ( мягкость, гибкость, эластичность) он обладает продленной способностью рассасывания ( до 16 недель). Кроме этого, они проявляют низкую склонность к колонизации микроорганизмов и дают весьма незначительную тканевую реакцию

Монокрил высокоэластичная нить, практически полностью инертная для окружающих тканей. Рассасывание нити заканчивается к 91 -119 дню после операции, хотя 60% прочности она сохраняет через 2 недели после имплантации.

Возможные осложнения во время операции Кровотечения: • проводится массаж матки; • продолжается введение окситоцина и введение эргометрина 0, 2 мг в/м и простагландинов. Данные препараты могут быть применены вместе или последовательно. • При необходимости проводится инфузия кровозаменителей, гемотрансфузия крови; • при отсутствии эффекта и наличии атонии матки, производится гистерэктомия или перевязка магистральных сосудов матки

Ведение в раннем послеоперационном периоде: • контроль состояния матки; • контроль количества выделенной крови из влагалища; • контроль гемодинамики; • адекватное обезболивание

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения. • Эндотрахеальный наркоз. • Эпидуральная анестезия. • В исключительных случаях – местная инфильтрационная анестезия

В проблеме анестезии при операции кесарева сечения основное внимание уделяется поиску и совершенствованию методов обезболивания с минимальным отрицательным влиянием на плод

С этой целью использовались многие из применяемых в общей анестезиологии наркоаналгезирующих средств, ингаляционные и неингаляционные анестетики ( закись азота, фторотан, метоксифлюран, барбитураты, пропанидид, виадрил, оксибутират натрия, кетамин, диазепам, дроперидол и многие другие)

Ни одно из указанных средств полностью не отвечает задачам перинатальной анестезиологии. Одни препараты ( барбитураты, фторотан, виадрил) прникают через плацентарный барьер и вызывают стойкую наркотическую депрессию плода и новорожденного, другие ( фторотан, кетамин) снижают тонус матки и увеличивают кровопотерю

Выбор метода анестезии при кесаревом сечении, как правило, зависит от того акушерского осложнения, которое явилось показанием к оперативному родоразрешению

Можно выделить 4 этапа анестезиологического обеспечения кесарева сечения: предоперационное обследование; премедикация; выбор анестезии; послеоперационный период

Предоперационное обследование включает в себя осмотр беременной анестезиологом в палате накануне операции. На основании изучения истории родов, данных обследования и беседы с лечащим врачем и беременной, а также в результате осмотра создается представление о пациентке, ее физиологических особенностях, определяются факторы риска.

На основании комплексного обследования делается запись в истории родов с описанием всех объективных и субъективных особенностей беременной. Запись анестезиолога обязательно должна заканчиваться указанием степени риска анестезии и операции и предполагаемой премедикации.

Премедикация. Задачи предоперационной медикаментозной подготовки у беременных и рожениц могут быть сформулированы следующим образом: • достижение психического покоя и устранение страха; • предупреждение побочных влияний наркотических веществ и блокада нежелательных нейровегетативных реакций; • профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, коррекция гемодинамических нарушений, нормализация объема циркулирующей крови; • профилактика и терапия гипоксии плода

Беременным, которым предстоит плановое родоразрешение, накануне операции на ночь целесообразно назначать снотворное ( барбитал-натрий, нитразепам) и по показаниям – в случаях повышенной психоэмоциональной возбудимости, страха перед предстоящей операцией, тяжелых форм позднего гестоза – нейротропные и седативные средства ( сибазон)

В день операции возбужденным пациенткам целесообразно за 1, 5 – 2 часа до операции назначать сибазон

Наркотические анальгетики (промедол, фентанил) перед операцией кесарева сечения применять нецелесообразно, кроме случаев, когда интересы плода не учитываются

Проведение обезболивания у беременных женщин рассматривается как проведение наркоза у больных с «полным желудком» . Это обусловлено повышением внутрибрюшного давления за счет беременной матки и замедлением эвакуации содержимого из желудка

Кислотно-аспирационный синдром (синдром Мендельсона) развивается при попадании кислого содержимого желудка, р. Н которого 2, 5 и менее, в дыхательные пути беременной или роженицы. Профилактика кислотно-аспирационного синдрома заключается в ощелачивании желудочного содержимого и в снижении секреции желудочного сока.

Если операцию производят натощак, то в целях нейтрализации кислого содержимого желудка за 20 -30 мин. до операции необходимо назначить альмагель Применение гидрокарбоната натрия нецелесообразно из-за выраженного газообразования

Положение роженицы на операционном столе Большое внимание, уделяемое положению роженицы в родах и во время операции кесарева сечения, объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, строго горизонтальное положение операционного стола или его небольшой наклон в краниальном направлении опасны для беременных и рожениц вследствие возможной регургитации желудочного содержимого изза разницы давления в желудке и полости рта

Положение роженицы на операционном столе Во-вторых, при горизонтальном положении роженицы часто отмечается сдавление беременной маткой нижней полой вены, что проявляется развитием артериальной гипотензии из-за снижения притока крови к правому сердцу. В тяжелых случаях сдавление нижней полой вены сопровождается выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока и может явиться причиной преждевременной отслойки плаценты

Методы анестезиологического пособия В современном акушерстве при абдоминальном родоразрешении применяются два основных вида анестезиологического пособия: проводниковая анестезия – эпидуральная и спинномозговая и общая – внутривенный, масочный и эндотрахеальный наркоз. Местная инфильтрационная анестезия допустима только в экстремальных условиях

Осложнения кесарева сечения, их профилактика и лечение Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений является послеоперационное кровотечение из сосудов передней брюшной стенки. Профилактика подобных осложнений сводится прежде всего к тщательной ревизии передней брюшной стенки перед зашиванием и в процессе восстановления ее целости

Технические сложности могут возникнуть при вскрытии матки, особенно при использовании разреза по Гусакову. Раздвигание краев раны тупым путем в некоторых случаях может привести к образованию дополнительного надрыва ее, направляющегося книзу в сторону задней стенки мочевого пузыря. Профилактика – разрез по Дефлеру

Определенную опасность представляет собой ранение маточных венозных сплетений, которые расположены в области маточных сосудистых пучков и нередко имеют характер мощных тонкостенных анастомозов. Маточные вены, как и все вены таза, не имеют клапанов, и именно поэтому кровотечение из них бывает довольно значительным. Профилактика сводится к методам борьбы с кровотечениями

К редким, но отнюдь не казуистическим осложнениям кесарева сечения относятся ранения соседних органов. Мочевые органы обычно повреждаются при вскрытии пузырно-маточной складки брюшины, отсепаровке мочевого пузыря от матки, особенно при повторном кесаревом сечении

Выполняя кесарево сечение, необходимо помнить об анатомической близости мочевых органов. Перед операцией целесообразно дренировать мочевой пузырь, а во время экстирпации матки перед клеммированием и пересечением сосудистых пучков пальпаторно определить уровень перекреста мочеточника с маточными сосудами

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ