МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ ЗДОРОВ'Я, ФІЗИЧНОГО ВИХОВАННЯ І СПОРТУ ПРИ НАЦІОНАЛЬНОМУ УНІВЕРСИТЕТІ ФІЗИЧНОГО ВИХОВАННЯ І СПОРТУ УКРАЇНИ КАФЕДРА ФІЗІОЛОГІЇ, ФІЗИЧНОЇ ТА ПСИХОЛОГІЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ КУРС: «Фізична реабілітація спортсменів» ЛЕКЦІЯ №1 ТЕМА: ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З УРАЖЕННЯМИ РЕСПІРАТОРНОЇ СИСТЕМИ. ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ГОСТРУ ТА ХРОНІЧНУ ПНЕВМОНІЮ Доцент кафедри, к.мед.н Корчак О.М

ЗАБОЛЕАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Занимают четвертое место в структуре основных причин смертности населения Снижение трудоспособности Инвалидизация населения Характерна склонность к затяжному хроническому течению Раннее присоединение аллергических осложнений Сложность диагностики Дорогостоящее лечение

Повышению заболеваемости способствуют возросшие темпы загрязнения воздуха и масштабы применения химических продуктов на производстве, в сельском хозяйстве и быту, изменение климатических условий, снижение общей реактивности организма человека.

Заболевания органов дыхания, характеризующиеся затяжным течением, периодически обостряющиеся, не поддающиеся полному излечению и полному восстановлению функциональных возможностей дыхательной системы, специалисты объединяют под общим названием «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ). К ним относятся: хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма.

Задачи и принципы реабилитации пульмонологических больных Поэтапное восстановление больных ХНЗЛ: пульмонологическая клиника — отделение реабилитации — санаторий — пульмонологический диспансер.

Общими задачами реабилитации являются: достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких восстановление и улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы Восстановление психологического статуса и трудоспособности. Реализация этих задач может различаться в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы.

К частным задачам реабилитации при заболеваниях органов дыхания относят: ликвидацию воспалительного очага; улучшение бронхиальной проходимости; увеличение вентиляции легких; устранение несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком; улучшение дренажной функции легких; экономизацию работы дыхательных мышц путем усиления их мощности и содружественности.

Общие направления патогенеза заболеваний бронхо-легочной системы Нарушение дыхательной функции при заболеваниях органов дыхания чаще всего связано с изменением механизма дыхательного акта (нарушение правильного соотношения фазы вдоха, фазы выдоха и паузы, появление поверхностного и учащенного дыхания, дискоординация дыхательных движений). Эти изменения приводят к нарушению легочной вентиляции, что в свою очередь ведет к нарушению газообмена в легких, так как легочная вентиляция поддерживает определенное парциальное давление кислорода и двуокиси углерода в альвеолярном воздухе. Постоянство этого давления обеспечивает диффузию кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров.

Все эти процессы решают основную задачу внешнего дыхания — поддержание нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. Когда вследствие патологического процесса в легких одно из звеньев, обеспечивающих нормальную функцию аппарата внешнего дыхания, начинает давать сбои, наступает дыхательная недостаточность, организм недополучает необходимое ему количество кислорода и не выводит нужное количество СО2.

Нарушение вентиляции и газообмена в легких может быть вызвано: 1 - уменьшением дыхательной поверхности легких вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом, что имеет место при воспалительных процессах (пневмония, бронхит, туберкулез легких), при опухолях, при ателектазах (спадение участков легкого) 2 - ограничением подвижности грудной клетки и легких, вызванных поражениями и заболеваниями плевры и легких, сопровождающимся накоплением в плевральной полости газа или жидкости (воспалительный экссудат, кровь, гной и т.п.). После рассасывания жидкости могут образовываться плевральные спайки и сращения, которые заметно ограничивают дыхательное движение;

3) нарушением проходимости дыхательных путей либо вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхиол (при бронхиальной астме), либо при воспалительных процессах с образованием обильного количества мокроты. Подобное нарушение может произойти и вследствие сдавливания дыхательных путей (трахеи или бронхов), либо опухолями, либо Рубцовыми сращениями; 4) ухудшением эластичности легочной ткани (эмфизема) в результате длительно протекающих хронических заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, бронхит, бронхиальная астма), но может быть вследствие возрастных изменений в легочной ткани; 5) разрастанием соединительной ткани в легких после воспалительных процессов (пневмосклероз), что ведет к патологическим изменениям в альвеолярно-капиллярных мембранах и, как след­ствие, — нарушению диффузии газов.

Основные клинические проявления заболеваний органов дыхания: Изменение частоты и ритма дыхания — учащение дыхания как компенсаторное приспособление: при уменьшении дыхательной поверхности, при лихорадочных состояниях (высокая температура), при резких болях, не позволяющих дышать глубоко.

Одышка — сложное нарушение дыхания. Субъективно одышка ощущается как недостаток воздуха, поэтому у больного возникает потребность дышать глубже и чаще. При заболеваниях системы дыхания различаются три типа одышки: инспираторная (затруднен вдох) — преимущественно наблюдается при сужениях верхних дыхательных путей; экспираторная (затруднен выдох) — наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани, а также при сужении мелких бронхов; смешанная — затруднены обе фазы дыхания. Дыхание обычно учащается. Такая форма одышки встречается при многих заболеваниях легких, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности при обширном воспалении легких и других заболеваниях, и наблюдается наиболее часто. Сильная степень одышки, при которой больной задыхается, носит название удушья.

Кашель — рефлекторный акт, наиболее частой причиной которого является раздражение слизистой дыхательных путей попавшими туда посторонними телами или патологическими продуктами (мокрота, кровь). Благодаря кашлю дыхательные пути освобождаются от этих продуктов. Различают кашель сухой и влажный (сопровождается отделением мокроты). Болезненные ощущения в груди — это резкие колющие боли, иногда более слабые и длительные; характерна их связь с дыханием (боль при глубоком вдохе, при кашле); боли чаще бывают в боку. Помимо этих основных проявлений могут быть также: чувство жара, иногда озноб, разбитость, головные боли, упадок сил и т.п.

Дыхательная недостаточность – развивается в результате заболевания Основным клиническим признаком легочной недостаточности является одышка, а функциональным признаком — неспособность органов дыхания обеспечить ту или иную физическую нагрузку. Как правило, при дыхательной недостаточности обнаруживаются признаки нарушения функции сердечно-сосудистой системы, т.е. к дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность.

Пневмонии По определению Всероссийского общества пульмонологов , пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологическим особенностям острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация: Существует несколько подходов к классификации пневмоний. Согласно международной классификации выделяют пневмонии: внебольничные (первичные); внутрибольничные (нозокомиальные), возникающие через 48-72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний; у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (СПИД-пневмоцистная) атипичные.

По длительности течения: острое - типичное (до 4 недель), затяжное (4-6 недель) течение. Затяжное течение пневмонии встречается, как правило, при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциаций микроорганизмов. хроническое - более 6 недель

Острые пневмонии можно классифицировать по нескольким признакам. Острые пневмонии делят на: первичные; вторичные. К острым первичным пневмониям относят пневмонии как самостоятельное заболевание и как проявление другой болезни, имеющее нозологическую специфику (например, гриппозная, чумная пневмонии). Острые вторичные пневмонии являются чаще всего осложнением многих заболеваний.

По топографо-анатомическому признаку (локализации) различают три основные типа пневмонии: паренхиматозная интерстициальная смешанная.

По распространенности воспаления: очаговые: милиарная пневмония, или альвеолит; ацинозная; дольковая, сливная дольковая; сегментарная, полисегментарная. долевая пневмония; тотальная пневмония.

По характеру воспалительного процесса: серозная (серозно-десквамативная, серозно-геморрагическая); гнойная; фибринозная; геморрагическая; смешанная.

По механизму развития: аспирационная пневмония, ателектатическая, гипостатическая пневмония, послеоперационная (обусловленная токсическим действием наркозных препаратов, образованием ателектазов при ИВЛ, застоем крови в малом круге кровообращения и аспирацией), травматическая, аллергическая пневмонит радиационный, бронхопневмония (при переходе воспаления с бронхов на окружающую легочную ткань).

Широко распространенная ранее классификация пневмоний по патоморфологическому признаку на крупозные (острое воспаление, захватывающее целую долю легкого) и очаговые (воспаление небольших участков легочной ткани с вовлечением в процесс как альвеол, так и бронхов) дает относительно мало информации для выбора оптимальной этиотропной терапии. Более рациональным с практической точки зрения следует считать выделение двух основных классов пневмоний - "внебольничные" и "внутрибольничные". Каждый класс характеризуется не только местом возникновения, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинические, рентгенологические и др.), а главное - определенный спектр возбудителей.

С этих позиций выделяют пневмонии, возникающие в тесно взаимодействующих коллективах, особенности которых заключаются в следующем: возникают, как правило, у ранее здоровых людей при отсутствии фоновой патологии; заболевание наиболее распространено в зимнее время года, что объясняется большой частотой инфекций вирусом "гриппа А", вирусом респираторных инфекций, определенными эпидемиологическими ситуациями (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т. д.); факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), контакты с кондиционерами (легионеллез) основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы, гемофильная палочка.

Нозокомиальные (больничные) пневмонии характеризуются следующими особенностями: возникают через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации; являются одной из форм нозокомиальных (больничных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции; смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20 % - факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния; основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.

По степени тяжести течения: легкого течения средней тяжести тяжелого течения крайне тяжелого течения

Пневмония легкого течения характеризуется: температурой тела до 38°С, числом дыханий до 25 в минуту, частотой сердечных сокращений до 90 в минуту, отсутствием или слабо выраженными интоксикацией и цианозом, умеренным лейкоцитозом. Пневмония средней тяжести характеризуется: температурой - 38-39°С, числом дыханий 25-30 в минуту, частотой сердечных сокращений - 90-100 в минуту, умеренно выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево. Для пневмонии тяжелого течения характерны: температура - выше 39°С, число дыханий - выше 30 в минуту, частота сердечных сокращений - выше 100 в минуту, резко выраженные интоксикация и цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия.

Хроническая пневмония – применяется для определения хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких (более 6 недель). Недостаточное лечение и ослабление реактивности замедляет рассасывание острой пневмонии, экссудат частично организуется, образуется участок пневмосклероза. В рубцы вовлекаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды легкого, деформируются бронхи. Все это снижает сопротивляемость легочной ткани, вредным воздействиям и предрасполагает к повторным пневмониям, которые усугубляют поражение. В результате процесс становится хроническим и прогрессирующим, возникает легочно-сердечная недостаточность.

Если в течение 6 недель не происходит полного рассасывания острой пневмонии, следует заподозрить переход в хроническую пневмонию. В дальнейшем воспалительные явления могут полностью стихнуть, но после иногда длительного благополучного периода вновь возникает пневмония с прежней локализацией. Постепенно интервалы между обострениями сокращаются, вне обострений остается кашель с отделением слизистой или гнойной мокроты; обострения становятся затяжными и менее яркими, развивается картина бронхоэктатической болезни. Итак, для хронической пневмонии характерно чередование обострений с полными или относительными ремиссиями. Обострения нередко бывают стертыми, поэтому особое значение для диагностики приобретают такие признаки, как гнойная мокрота, субфебрильная температура, потливость, легкий озноб, усиление одышки.

Осложнения пневмонии: легочные (плеврит), инфекционную деструкцию (абсцедирование, бронхоэктазы и др.); внелегочные (перикардит, миокардит, инфекционно-токсический шок и др.).

РЕАБИЛИТАЦИЯ По определению ВОЗ, медицинская реабилитация - это процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма, нарушенных в результате врожденного дефекта, перенесенных заболеваний и травм. Стратегической целью медицинской реабилитации является восстановление функций на органном уровне (морфофункциональное восстановление органа или системы) и восстановление интегративных функций целостного организма.

Принципы медицинской реабилитации пульмонологических больных раннее начало комплексность и рациональность учет клинических особенностей патологии, индивидуальных, психологических факторов непрерывность и преемственность лечения (в стационаре, поликлинике, на санаторно-курортном этапе)

Основные задачи физической реабилитации: усиление крово-, лимфообращения в легких для ускорения рассасывания воспалительного экссудата и предупреждения осложнения; способствование более полному выведению мокроты, профилактика развития бронхов, бронхоэктазов; укрепление дыхательных мышц, увеличение экскурсии легких и жизненной емкости легких; нормализация механики дыхания: урежение и углубление дыхания; восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего организма к физической нагрузке; реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности.

МЕТОДЫ РЕАБИЛТАЦИИ Кинезотерапия Физиотерапия Массаж

Среди методов немедикаментозного восстановительного лечения пневмонии в условиях стационара одно из ведущих мест занимает лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, которые способствуют ускоренному рассасыванию воспалительных очагов, улучшению регенерации, восстановлению вентиляции и дренажа легких, повышению защитных сил организма.

Методика реабилитации на стационарном этапе. Средства ЛФК: физические упражнения, естественные факторы природы, лечебный массаж, по возможности механотерапия. Формы ЛФК: УГГ (10—15 мин), ЛГ (20—25 мин), самостоятельные занятия физическими упражнениями, тренировочная ходьба по ступенькам лестницы, дозированная ходьба и др.

ЛФК противопоказана больным с выраженной интоксикацией, высокой температурой, дыхательной недостаточностью III степени. Назначение дыхательных упражнений с постепенным расширением двигательной активности целесообразно уже со 2-3-го дня после снижения температуры тела.

При пневмонии в условиях стационара больному рекомендуется один из перечисленных двигательных режимов: строгий постельный (редко при необходимости) постельный расширенный постельный (палатный) свободный Назначение и двигательного режима зависит от тяжести болезни, ее течения и других факто ров. При улучшении клинической картины заболевания больной последовательно переводится на следующий двигательный режим.

Постельный двигательный режим. ЛФК чаще всего назначается на 3—4-й день пребывания больного в стационаре, при улучшении самочувствия пациента и уменьшения температуры тела ниже 37,5 °С. Средства ЛФК: гимнастические упражнения, дыхательные упражнения, лечебный массаж. Формы занятий: утренняя гигиеническая гимнастика УГГ (5—7 мин), Лечебная гимнастика ЛГ (10—15 мин).

Средства ЛФК Метод проведения — гимнастический, способ — индивидуальный (в палате) или малогрупповой (если в одной палате 3— 4 больных). Исходное положение: лежа на спине, боку, сидя на кровати, спустив ноги. Применяются простые гимнастические упражнения, которые охватывают мелкие и средние мышечные группы верхних и нижних конечностей, выполняются Повороты и наклоны туловища для предупреждения плевральных спаек. На выдохе больной кашляет, а методист может сдавливать грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками, помогая выведению мокроты, с этой же целью используется и толчкообразный выдох. При кашлевом толчке кратковременно повышается внутригрудное давление, что способствует более полному расправлению легкого. Дозировка каждого упражнения 2—4 раза, темп выполнения — медленный, для мелких мышечных групп — средний, соотношение дыхательных упражнений к гимнастическим — 1:1, 1:2.

Расширенный постельный (палатный) двигательный режим. Средства ЛФК: дыхательные и гимнастические упражнения, воздушные ванны в палате, лечебный массаж. Формы занятий: УГГ (8—10 мин), ЛГ (15—20 мин), дозированная ходьба на месте и по палате.

Средства ЛФК Последовательно используются исходные положения лежа: на спине, боку, сидя и стоя. В комплексе ЛГ преобладают гим­настические упражнения для плечевого пояса и верхних конеч­ностей в сочетании с дыхательными. Включаются упражнения с предметами: гимнастической палкой, медицинболом. Дозировка упражнений 4—6 раз. Темп — для мелких мышечных групп — быстрый, для средних и больших — средний. Соотношение ДУ к ГУ — 1:1; 1:2. Дыхательным упражнениям на этом этапе уделяют большое внимание, они призваны увеличивать силу дыхательной мускулатуры и подвижность диафрагмы, способствовать отхождению мокроты и восстановить правильный механизм внешнего дыхания.

Свободный двигательный режим. При благоприятном тече­нии пневмонии больной с остаточными явлениями в легочной ткани на 10—14-й день пребывания в стационаре переводится на свободный режим. Средства физической реабилитации позволяют восстановить структуру органов дыхания и их функцию, адаптировать организм больного к постоянно возрастающим физическим нагрузкам и подготовить его к бытовой и профессиональной деятельности.

Физические упражнения, естественные факторы природы, лечебный массаж, по возможности механотерапия. Формы ЛФК: УГГ (10—15 мин), ЛГ (20—25 мин), самостоятельные занятия физическими упражнениями, тренировочная ходьба по ступенькам лестницы, дозированная ходьба и др. Занятия проводятся в положении больного сидя и стоя, упражнения охватывают все мышечные группы, используются различные предметы и снаряды. Так, часть упражнений проводится у гимнастической стенки — наклоны туловища в сочетании с дыхательными упражнениями в соотношении с гимнастическими 1:2, 1:3. Занятия включают также подвижные игры и ряд общеразвивающих и дыхательных упражнений, выполняемых при ходьбе. Лечебный массаж назначается по показаниям и после занятий физическими упражнениями. Средства ЛФК

После выписки из стационара больным, перенесшим пневмонию, рекомендуется продолжить занятия лечебной физкультурой по месту дальнейшего восстановительного лечения: либо в поликлинике (в домашних условиях под контролем методиста ЛФК), либо в санаторно-курортных условиях.

Трехфазовое дыхание, которое не перегружает легкие излишним напряжением и соответствует фазам дыхания спящего человека: выдох-пауза-вдох. Различные звуковые сочетания произносятся на выдохе, создавая определенные условия для тренировки органов дыхания, так как артикуляционные органы оказывают сопротивление выдыхаемой струе воздуха. Принципиальная отличительная черта такого дыхания — фиксация внимания на паузе, которая наступает после выдоха и предваряет последующий вдох Звуковая гимнастика

Методика первая фаза — выдох, выполняется через рот. Выдох длинный, ровный и дозированный, не выполняется до предела. вторая фаза — пауза — определяет оптимальность газо­обмена при различных состояниях организма. Она должна быть естественной и приятной. третья фаза — вдох, производится автоматически носом, почти бесшумно.

В звуковой гимнастике используются не только буквы, но и слоги (мо, ме, му и т. д.). После освоения приемов звуковой гимнастики, ее применяют в сочетании с физическими упражнениями. Например, стоя, ноги шире плеч, пальцы рук сцеплены в замок, поднять руки вверх, потянуться — вдох, интенсивный наклон вперед, руки вниз со звуком «уух» (упражнение «дровосек»). В реабилитации детей с бронхолегочной патологией приемы звуковой динамической гимнастики включаются в основную часть занятия — 3—4 упражнения, которые выполняются в игровой форме на основе подражаний («поезд едет», подуть на свечу и т. д.).

Физиотерапевтические процедуры Физические факторы оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, бактериостатическое действие, улучшают кровоснабжение легких, способствуют активации адаптивно-приспособительных механизмов в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, снижают выраженность патологических аутоиммунных процессов в организме. Раннее назначение физических процедур (с 3-4-7-го дня от начала заболевания) значительно повышает эффективность комплексных терапевтических мероприятий.

Общие противопоказания к назначению физиотерапии лихорадочное состояние (температура тела выше 38° С), острые гнойно-воспалительные заболевания, кровотечение и склонность к нему, легочная и сердечная недостаточность II-III степени, тяжело протекающая сердечно-сосудистая патология, буллезная эмфизема легких, системные заболевания крови, новообразования или подозрение таковых.

Методы физиотерапии Электрическое поле УВЧ. В период развития активного воспалительного процесса одновременно с антибактериальной терапией назначают электрическое поле УВЧ на область проекции очага в легком. Электромагнитное поле УВЧ способствует уменьшению экссудации в тканях, снижает их отечность, восстанавливает микроциркуляцию. Под влиянием электрического поля УВЧ усиливается местный фагоцитоз, образуется лейкоцитарный вал, очаг воспаления отграничивается от здоровых тканей. Процедура оказывает также бактериостатическое действие.

Индуктотермия. При центральных и прикорневых пневмониях целесообразно назначение высокочастотной магнитотерапии (индуктотермии) - лечебного воздействия магнитным полем высокой частоты, которое приводит к усилению микроциркуляции и лимфооттока, уменьшению бронхоспазма, улучшению отделения мокроты и вентиляционно-дренажной функции бронхов. Индуктотермия повышает обмен веществ, расслабляет гладкие и поперечно-полосатые мышцы, оказывает противовоспалительное и антисептическое действие. Индуктотермию назначают в период разрешения пневмонии. Воздействуют на область очага поражения. Продолжительность процедуры 10-15 мин ежедневно или через день; курс лечения 10-12 процедур.