МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ФГБОУ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ФГБОУ ВПО «ЧУВАШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. Н. УЛЬЯНОВА» МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ ПОЗИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА д. м. н. , проф. Голенков А. В.

Позитивные расстройства – временные, динамичные, переходящие выражения дефекта психики, обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (патологически продуктивные элементы). Характеристика: - характеризуются патологическим усилением психической деятельности, вследствие избытка медиаторов (например, дофамин и др. ); - характеризуют раздражение нервной системы; - менее специфичны для диагностики - динамичны; - легче поддаются лечению.

IХ Психоорганические VIII Судорожные VII Парамнезии VI Помрачения сознания V Кататонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные IV Вербальный галлюциноз ПОЗИТИВНЫЕ СИНДРОМЫ Паранойяльные III Невротические II Аффективные психозы психозы МДП I Эмоционально-гипере- стетические I Истощаемость психической Шизофрения деятельности Грубоорганические II Субъективно осознаваемые изменения Экзогенные личности III Объективно определяемые изменения личности НЕГАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ IV Дисгармония личности V Падение энергетического потенциала VI Снижение уровня личности VII Регресс личности VIII Амнестические расстройства Парциальное слабоумие IХ Тотальное слабоумие Х Психический маразм

Позитивные синдромы по А. В. Снежневскому

Астенический (неврастенический) синдром Характеризуется: чувством телесной и психической слабости, вялости, которые нередко сопровождаются явлениями раздражительности, повышенной вспыльчивости. Типичны расстройства сна и вегетативные нарушения (колебания арте -риального давления, пульса, явления гипергид- роза). Встречается при ППР (невротических, связанных со стрессом, соматоформных) Наблюдается у астеноневротических А. личностей

Гиперстеническая стадия Самая легкая стадия, характеризующаяся вспыльчивостью, раздражительностью, неспособностью сдерживаться, гневливостью по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п. , нетерпимость и плохая переносимость ожидания.

Стадия раздражительной слабости Клиническая картина в равной мере представлена явлениями раздражения и утомления. Гипостенической стадия Астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистистическое настроение, повышенная сонливость с отсутствием удовлетворения от сна. Такая динамика характерна для НЕВРАСТЕНИИ

Характеризуется явлениями навязчивости. Э т о п с и х о п а т о л о г и ч е с к и е я в л е н и я, характеризующиеся тем, что определенное содержание мыслей многократно возникает в с о з н а н и и б о л ь н о г о, с о п р о в о ж д а я с ь тягостным чувством принудительности. Н а в я з ч и в о с т и ч у ж д ы, п о с т о р о н н и п о о т н о ш е н и ю к п с и х и к е б о л ь н о г о, н о освободиться от них он не в состоянии. Они т е с н о связаны с депрессией и чувством тревоги. Н а в с е м протяжении б о л е з н и к навязчивостям сохраняется критическое о т н о ш е н и е.

Среди клинических проявлений могут быть, например, навязчивый счет, навязчивые сомнения и др. Стремление вытеснить и подавить навязчивые мысли (обсессии) нередко сопровождается общим беспокойством, напряжением, внутренней борьбой. Когда навязчивости сопровождаются страхами (фобиями), говорят об обсессивно-фобическом синдроме. Со временем могут появиться навязчивые действия (компульсии). Обсессивный синдром и его варианты встречаются: при неврозе навязчивых состояний (часто), реже при психопатиях, малопрогредиентной (неврозоподобной) шизофрении Наиболее часто встречается у психоастенических личностей

Депрессивный синдром Характеризуется следующей диагностической триадой: 1. подавленным, угнетенным настроением; 2. заторможенностью мыслительных (интеллектуальных) процессов; психомоторным торможением. Бывает пограничного и психотического уровня Встречается при расстройствах настроения Особенно часто наблюдается у циклоидных и сензитивных А. личностей

Как отличить здорового человека с отрицательными эмоциями от больного депрессией?

Тревожно-депрессивный синдром Состояние, при котором на первый план выступают переживания тревоги, сопровождающиеся подавленным настроением. Поскольку тревога представляет собой генерализованный, диффузный и беспредметный страх, то она всегда сочетается либо с моторным беспокойством (ажитацией), либо с заторможенностью. Данный синдром, кроме депрессивной фазы МДП, весьма характерен для инволюционных и сосудистых психозов. Он больше распространен среди женщин.

Меланхолический синдром Подавленно тоскливое настроение с печалью, грустью и психомоторной заторможенностью. Больные затрудняются сформулировать свои переживания и прибегают к таким высказываниям: «на душе тяжесть, камень» , «сердце болит» , «все в жизни потеряло смысл» , «забыл, когда последний раз радовался» и др. Страха (реакции на конкретную угрозу) не бывает, а вот нерезко выраженная тревога присутст вуетпочти всегда. Слабость, утомляемость, истощаемость при меланхолическом синдроме наблюдаются редко. В чистом виде это расстройство патогномонично для МДП.

Сенесто-ипохондрический синдром Состояние, которое характеризуется неопределенными и мучительными телесными ощущениями, сопряженными с беспокойством, тревогой и страхом. Хотя в данном случае присутствует плохое настроение, тревога и беспокойство преобладают над подавленностью. При сенестопатических и алгических расстройствах встречаются жалобы на жар (холод) во всем теле, беганье мурашек под кожей, колотье, жгучие боли в голове, животе, груди. Имеется установка на поиск соматической болезни с уточнением диагноза. Больные многократно обследуются в основном для исключения диагноза опухолевых заболеваний. Часто наблюдаются вегетативные кризы. Сенесто ипохондрический синдром встречается в рамках МДП, неврозов, малопрогредиентной шизофрении.

Депрессивно-анергический синдром Состояние, при котором подавленное настроение сосуществует с повышенной утомляемостью, слабостью. Вместо тоски и грусти на первый план выступает апатия с чувством бессилия, немощи, безволия. Больные выглядят вялыми, монотонными, равнодушными, много времени проводят в постели, ссылаются на тяжесть или слабость во всем теле. Идеаторная и моторная заторможенность выражена нерезко. К вечеру настроение несколько улучшается, а вместе с ним уменьшается чувство слабости, больные становятся активнее, контактнее. Депрессивно анергический синдром характерен для МДП, неврозов, психопатий, шизофрении и других психозов в стадии ремиссии.

Депрессивно-обсессивный синдром Сложный симптомокомплекс, при котором сниженное настроение дополняется фобическими и обсессивными проявлениями. Существует отчетливая взаимосвязь между структурой депрессии и навязчивыми явлениями. При тревожной депрессии наблюдаются навязчивые страхи: канцерофобия, кардиофобия, сифилофобия, спидофобия и др. ; при тоскливой отмечаются навязчивые идеи неприлично циничного содержания, которые затем могут сопровождаться суицидальными мыслями и действиями. Навязчивости вообще характерны для неглубоких депрессий невротического уровня, поэтому в психиатрических стационарах встречаются редко. Данный синдром может возникнуть при МДП, неврозах, психопатиях, малопрогредиентной шизофрении.

Депрессивно-деперсонализационный синдром Сочетание болезненно сниженного настроения с расстройством ощущения собственного «Я» . Больные жалуются на отсутствие чувств, настроения, мучительное бесчувствие ( anaesthesia phychica dolorosa ). Отсутствует, например, чувство сна ( «деперсонализация сна» ); чувство опорожнения мочевого пузыря, кишечника; чувство времени; утрачивается вкус, ощущение любви к ближним и т. д. Разновидностью данного синдрома является дереализационная депрессия, когда на фоне подавленного настроения появляются переживания измененности восприятия внешнего мира. Указанный синдром и его варианты характерны для МДП, неврозов, малопрогредиентной шизофрении.

Депрессивно-бредовый синдром Определяется сочетанием выраженного депрессивного аффекта и депрессивных бредовых идей. Они занимают центральное место в клинической картине депрессий. К депрессивным бредовым идеям относятся: идеи самообвинения, самоуничижения (часто); нигилистические бредовые идеи и бред громадности (бред Котара), ипохондрические (реже). Наиболее часто эти бредовые идеи встречаются у больных после 60 лет. Перечисленные бредовые идеи встречаются преимущественно в рамках МДП, инволюционной меланхолии, сосудистой депрессии. Изменение содержания бредовых идей является основанием для пересмотра диагноза.

Маниакальный синдром Включает триаду психопатологических симптомов: 1) повышенное настроение; 2) ускорение протекания мыслительных (интеллектуальных) процессов; 3) психомоторное возбуждение. Часто наблюдается у гипертимных и цикло идных А. личностей (отличие от больных? ) К вариантам маниакального синдрома относят веселую, непродуктивную, спутанную, гневливую, психотическую (бредовую) мании.

Веселая мания – состояние , при котором отчетливо преобладает излишне веселое , радостное , игривое настроение. Идеаторный и психомоторный компоненты выражены слабее. Веселая мания обычно встречается при маниакальной фазе МДП. Непродуктивная мания – вариант маниакального синдрома , при котором центральное место в клинической картине занимает психомоторное возбуждение. Больные двигательно активны , наблюдается чрезмерная постоянная подвижность ; деятельность малопродуктивна, плохо удерживаются на одном месте , вмешиваются во все дела , не доводя ни одно из них до конца. Настроенческий и идеаторный компоненты по сравнению с моторным не так заметны. Данное состояние требует обязательной госпитализации и лечения.

Спутанная мания – здесь уже выражены все три компонента синдрома. Наблюдается бурно - веселое настроение , бессвязност мышления , хаотичная деятельность. Высшая степень спутанной и непродуктивной мании называется маниакальным неистовством. Гневливая мания характеризуется повышенным настроением в сочетании со вспыльчивостью , раздражительностью гневливостью , может сопровождаться разрушительными действиями и антисоциальными поступками.

Психотическая (бредовая) мания – сложный симптомокомплекс, при котором на фоне повышенного настроения выявляются маниакальные бредовые идеи. Переоценка собственной личности трансформируется в бредовые идеи величия, могущества, нередко нелепо- фантастического содержания. Данный синдром является своеобразным завершающим этапом в ряду маниакальных состояний. Условно его динамика будет следующей: гипомания веселая мания непродуктивная (либо спутанная, гневливая) мания психотическая мания. Психотическая (бредовая) мания наблюдается при маниакальной фазе МДП. Если тематика бреда выходит за рамки маниакальных бредовых идей, то следует в первую очередь думать о шизофрении. Маниакальное возбуждение – патологическое состояние, при котором наблюдается усиление двигательной, речевой и аффективной активности. Ему присуще стремление к действию, т. е. оно целенаправленно (не бывает бессмысленным). Чаще встречается веселое настроение, реже – гневливость, злобность.

Смешанные состояния. Этим термином обозначают атипичные синдромы, при которых аффективная триада состоит из симптомов, характерных как для маниакальной, так и для депрессивной фаз МДП (БАР). Например, маниакальный ступор, депрессия с возбуждением, скачкой идей. Чаще всего такие состояния возникают при переходе мании в депрессию или наоборот.

Галлюциноз Это состояние непрерывного интенсивного галлюцинирования, при котором остальные психопатологические расстройства отступают на второй план и не доминируют в клинической картине. Большинство галлюцинозов (за исключением зрительных) возникает при ясном сознании, не сопровождается нарушениями ауто- и аллопсихической ориентировки, больной часто осознает болезненный характер переживаний.

Объективные признаки галлюцинаций

Объективные признаки галлюцинаций разговор с самим собой, необоснованное изменение отношения к окружающим; появление в речи неологизмов, сообщение новостей (неизвестно откуда взявшихся), движения и мимика, соответствующие «видениям» , склонность к уединению, внезапная необоснованная смена настроения, изменение нормальной ширины зрачков и глаз; прислушивание к чему-то (затыкание ушей, зажмуривание глаз); сокращение жевательных и грудино-ключично- сосцевидной мышц (при слуховых галлюцинациях).

Классификация галлюцинаций: а) по анализаторам (органам чувств) : Ø зрительные Ø слуховые Ø обонятельные Ø вкусовые Ø тактильные Ø осязательные Ø общего чувства или телесные – сенестопатии Ø моторные (кинестетические) Ø вестибулярные Ø проприоцептивные Ø энтероцептивные (висцеральные);

б) по полноте развития: ü функциональные ü рефлекторные ü истинные ü псевдогаллюцинации; в) по сложности : v простые v сложные v ассоциированные v синестезические v сценоподобные v статические v кинематографические;

г) по сенсорному компоненту: q отчетливые q бледные(неясные) q тихие q громкие q знакомые q незнакомые, q полифонические q бесцветные q теневые q одно- и многоцветные;

д) по отношению к личности: • нейтральные • угрожающие • осуждающие • комментирующие • гипнопомпические; з) по причине развития: Ø «экзогенные» и «эндогенные» Ø внушенные (гипнотические) Ø психогенные Ø ситуационные Ø аффективные Ø неврологические (галлюцинации типа Шарля Бонне).

Признак Псевдогаллюцинаци Истинные и галлюцинации 1. Критерий сделанности + (кто-то оказывает - действие) 2. Чувствительная ( расплывчатые, +(яркие, оформленные, яркость нечет-кие, размытые четкие) и др. ) 3. Социальная Нет Есть уверенность 4. Актуальности Нет Согласно содержания Г поведения 5. Проекция Внутренняя и внеш- ( «чувственный няя (за пределами Внешняя, в пределах ЧГ горизонт» ) ЧГ) 6. Направленность на Направлен на пси-хическое и психическое «Я» физическое «Я» 7. Время суток Усиливается к Не зависит от времени вечеру суток Психозы Эндогенные Экзогенные

Бред «Это ложное личное убеждение, базирующееся на неправильных суждениях и твердом убеждении, несмотря на то, что среди других эта вера не распространена, не принимается другими представителями культуры или субкультуры» Триада Ясперса: субъективная уверенность в реальности болезненных переживаний; невозможность корригировать высказывания больного; несоответствие бредовых переживаний действительности.

Объективные признаки бреда своеобразную внешность (неадекватная, нелепая одежда, непонятное украшательство лентами, различными побрякушками и другими предметами, несуществующими, иногда нарисованными, медалями и орденами; нелепые прическа, косметика, грим и горделивая осанка, надменный взгляд и др. ); особенности поведения (осторожность, пугливость, постоянное стремление оглядываться по сторонам; попытка заглянуть за шкаф, в шкаф, под кушетку, за письменный стол, «ощупывание» , осмотр стула; опасливое разглядывание собеседника, вздрагивание при каждом его движении; «обнюхивание» пищи, воды и отказ от еды; желание сесть и встать так, чтобы за спиной никого не было, попытка спрятаться, убежать и т. п. );

подозрение в особом смысле и значении каждого вопроса, реплики, высказывания врача, выдерживание длительной паузы между вопросом врача и своим ответом, нередко отказ от ответа на вопросы (даже элементарные, например о возрасте); разные, а иногда противоречивые по содержанию ответы на один и тот же вопрос; особенности мышления и речи (витиеватость высказываний, склонность к паралогичным построениям, употребление неологизмов — использование известных слов в ином, необычном смысле, соединение нескольких слов в одно, применение несуществующих слов и словосочетаний, а также символических выражений);

особенности письма и рисунков — измененный вычурный почерк , нелепое расположение письма — писание / столбцами , в р направлениях , разными чернилами , цветными карандашами , бредовое или шифрованное содержание / писем ; непонятные рисунки , иногда бредовые пояснения к ним , гротесковые , абсурдные высказывания.

Классификация бредовых идей: 1. По содержанию: а) величия=переоценки собственной личности: - величия - богатства - физического могущества и силы - любовный бред; б) самоуничижения: - самообвинения - греховности - ипохондрические - дисморфоманические; в) преследования: - отношения - преследования, - инсценировки, - физического и психического воздействия - морального и материального ущерба - ревности;

2. По происхождению: - первичный - вторичный - кататимный - голотимный - катестетический (висцерогенный) - индуцированный и др. 3. По стадии развития: бредовое настроение – бредовое восприятие – бредовое толкование – кристаллизация бреда – резидуальный бред.

Отличие бреда от сверхценных и навязчивых идей: Идеи Признак бредовые навязчивые сверхценные 1. Критика нет есть нет 2. Наличие возможно нет галлюцинаций 3. ПР психозы неврозы психопатии 4. Умозаключение ложное 5. Основа патологическая непатологическая 6. Соответствие не соответствует действительности 7. Возможность нет есть нет разубеждения

Бредовые синдромы 1) Паранояльный синдром 2) Параноидный синдром Синдром Кандинского- Клерамбо: а) идеаторный автоматизм; б) сенсорный автоматизм; в) моторный автоматизм. 3) Парафренный синдром 4) Синдром Капгра 5) Синдром Котара.

Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизированных бредовых идей, отправной точкой для которых служат события окружающего мира, собственные ощущения. У больных существует система доказательств, основанная на многочисленных фактах, которые толкуются предвзято и односторонне, логическая связь между явлениями нарушена. В ситуации, не относящейся к содержанию бреда, поведение больных правильное. К паранойяльным бредовым идеям относятся: бредовые идеи изобретательства, реформаторства, ревности, преследования, сутяжного содержания. Паранойяльный синдром встречается при паранойяльных психопатиях, шизофрении, алкоголизме, реже при других ПР.

Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром включает обманы восприятия и бредовые идеи. Причем содержание бредовых идей во многом зависит от содержания обманов восприятия. Например, бредовые идеи отравления при обонятельных галлюцинациях. Бредовая система не имеет обоснования, более или менее вразумительных доказательств (несистематизированный бред). Бредовые идеи выглядят нелепыми по своему содержанию, поэтому не вызывают особых трудностей при диагностике. К ним относятся бредовые идеи преследования, отношения, отравления. В Чувашии, особенно среди лиц с низким культурным уровнем, кроме того, встречаются так называемые архаические бредовые идеи: колдовства, одержимости (убежденность больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо), примитивно-религиозного содержания.

Синдром Кандинского-Клерамбо q явления отчуждения, утраты, навязанности, сделанности психических процессов с ярко выраженными нарушениями самосознания простоты, идентичности, постоянства, непроницаемости “Я” q бред психического и физического воздействия и преследования. q выделяют три вида психического автоматизма: ассоциативный (идеаторный, идеовербальный); сенсорный (сенестопатический, чувственный); двигательный (моторный, кинестетический).

Идеаторный автоматизм ü непроизвольный наплыв мыслей (ментизм) ü обрыв мысли (шперрунг) ü “параллельные”, “пересекающие”, “навязчивые” мысли ü симптом открытости мысли, когда мысли и чувства пациента каким-то образом становятся известными окружающим ü симптом “эхо-мысли”, когда окружающие, по мнению больного, произносят, повторяют вслух его мысли ü При усложнении варианта присоединяются “умственные разговоры”, “телепатическое мысленное общение”, “передача мысли”, “беззвучные переговоры”, сопровождающиеся тревогой, депрессивным аффектом. ü может наблюдаться транзитивизм — убеждение, что не только он слышит внутренние “голоса”, ощущает воздействие.

Двигательный автоматизм v отчуждением движений и действий v убежденность, что все совершаемые ими движения и действия насильственно вызываются у них воздействием со стороны v из-за неестественности, чуждости их двигательных актов они называют себя “роботами”, “марионетками”, “управляемыми куклами” v ощущение движения в губах, языке, горле при звучании и возникновении мыслей, вплоть до настоящих артикуляционных движений, насильственного говорения (рече-двигательные галлюцинации Сегле).

Сенсорный автоматизм q сенестопатии с компонентом сделанности, навязанности, вызванности, воздействием на ощущения, внутренние органы, физиологические отправления q ощущения сдавливания, стягивания, перекручивания, жжения, холода, жара, боли и т. п. q воздействие на физиологические отправления: вызывают перистальтику и антиперистальтику, тахикардию, половое возбуждение, мочеиспускание, поднимают давление и т. п.

Парафренный синдром Ø фантастический, конфабуляторный бред величия, а также может иметь бред преследования и воздействия, чувственные, нестойкие, фантастические бредовые идеи величия, реформаторства, высокого происхождения. Ø явления психического автоматизма Ø вербальные и зрительные псевдогаллюцинации Ø конфабуляции и ярко выраженные колебания аффекта от тревожно-тоскливого до экстатически-эйфорического Ø встречается приступообразной шизофрении, инфекционных и интоксикационных психозах.

Синдром Котара q нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности q идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения, нередко крупномасштабного содержания q сочетается с тревожно-депрессивным или депрессивным синдромом q встречается при среднепрогредиентной непрерывной шизофрении, инволюционных психозах.

Синдром Капгра § нарушение узнавания людей - больной не узнает своих родственников, знакомых, говорит о них как о подставных людях, близнецах, двойниках (симптом отрицательного двойника). § в других случаях, наоборот, незнакомые лица воспринимаются как хорошо знакомые (симптом положительного двойника) § положителен симптом Фреголи, когда “преследователи” постоянно меняют свою внешность, чтобы оставаться неузнанными § бредовые идеи преследования, воздействия § феномены “уже виденного”, “никогда не видимого”, § явления психического автоматизма.

Синдромы помрачения сознания Делирий, онейроид, аменция и сумеречное расстройство сознания. Критерии К. Ясперса: отрешенность от реального мира, неотчетливое, фрагментарное восприятие окружающего мира; нарушение ориентировки (во времени, окружающей обстановке, в собственной личности); нечеткость, бессвязность мышления, невозможность полноценного осмысления ситуации; наличие частичной или полной амнезии о

Клинический Делирий Онейроид Аменция Сумеречное параметр помрачение сознания Нарушение В месте, ориентировки времени, времени собственной личности Преобладаю- Яркие Фантастичекие Отрывочные Яркие щие зрительные, слуховые зрительные расстройства истинные слуховые истинные и истинные восприятия галлюцинации и псевдогаллю- галлюцинации и иллюзии цинации иллюзии Преобладаю- Бредовые Фантастичес- Бессвязность Бредовые щие идеи кие бредовые инкогеренция, идеи расстройства преследования идеи величия, отрывочные преследования мышления отношения воздействия бредовые идеи Преобладаю- Тревога, страх Эйфория, Аффект Диcфория щие «зачарован- «недоумения» , аффективные ность» смена нарушения аффектов Расстройства Амнезия Гипомнезия Амнезия памяти отсутствует Длительность Часы Сутки Минуты недели часы Выход из Постепенный Резкий

Психоорганический синдром Характеризуется психопатологической триадой (Х. Вальтер-Бюэль, 1951): 1) ослабление памяти; 2) ухудшение понимания; 3) недержание аффектов. Наблюдается при опухолях и абсцессах головного мозга, ЧМТ; интоксикационных (алкоголизм, токсико-, наркомании, профессиональные отравления), инфекционных, сосудистых (инсульт) поражениях центральной нервной системы, старческих (сенильная деменция) и предстарческих (болезни Пика, Альцгеймера) ослабоумливающих процессах, эпилепсии.