Микрокристаллические артропатии 1 Определение группы Метаболические поражения

Микрокристаллические артропатии 1

Определение группы Метаболические поражения суставов, при которых происходит выпадение различных кристаллов в синовиальную жидкость с импрегнированием внутри- и внесуставных тканей, что приводит к развитию реактивного воспаления. 2

Микрокристаллические артропатии • Подагрическая болезнь • Пирофосфатная артропатия • Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция 3

Метаболизм мочевой кислоты • Источник образования - пуриновые основания (аденин и гуанин) • 2/3 выводится с почками • Суточное выведение с мочой 600 до 900 мг/сут. • В почках ураты фильтруются – реабсорбируются 95% – секреция уратов 50% (секреция чувствительна к метаболитам, гормонам, лекарствам) – вновь всасывается 40% 4

Образование мочевой кислоты 5

Формы подагрической болезни • Метаболическая (увеличение образования уратов) • Почечная (снижение экскреции уратов почками) • Смешанная • Первичная и вторичная подагра • Гиперурикемия - более 0, 42 ммоль/л для мужчин и более 0, 36 ммоль/л для женщин 6

Причины увеличения образования уратов • избыточное употребление пуринов, алкоголя, фруктозы • массивный распад клеток крови • лекарственные средства: цитостатики, витамин В 12 • ожирение • псориаз • гипертриглицеридемия • гипоксемия • перегрузка скелетных мышц 7

Причины снижения почечной экскреции уратов • Алкоголь • Лекарства: инсулин в высоких дозах, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, аспирин (до 2 г/сутки), леводопа, никотиновая кислота • Патология почек • Метаболические/эндокринные: дегидратация, ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, токсикоз беременных • Другие: ожирение, саркоидоз 8

Факторы патогенеза • Кристаллизация уратов при гиперурикемии и температуре менее 37 градусов (хрящи, связки, сухожилия, стопы) • Остеоартроз предрасполагает к отложению уратов • Провоцирующие факторы: травма сустава, манипуляции, лучевая и химиотерапия, ношение тесной обуви, изменения погоды, обезвоживание, голодание, пищевые факторы, обострения сопутствующих заболеваний 9

Факторы, способствующие поражению почек • Гиперурикозурия • Кислая реакция мочи • Дефицит продукции иона аммония почками • Стаз мочи • Инфицирование мочи 10

Патогенез острого приступа подагры 11

Стадии суставного поражения • Острый подагрический артрит • Рецидивирующий подагрический артрит • Хроническая тофусная подагра 12

Локализация • Суставы стопы и коленные суставы • Суставы кистей рук • Менее типичны - локтевые, лучезапястные • Другие суставы (в т. ч. позвоночника и сакроилеальные) крайне редко 13

Поражение глаз при подагре • Узелки на конъюнктиве, веках. • Узловая кератопатия – редко. • Нарушения зрения, инородного тела – удаление кристаллов. • Редко ассоциирована с передним увеитом. • Описаны случаи склерита, отложения уратов в передней камере, хрусталике, сухожилиях глазодвигательных мышцы 14

15

16

17

18

19

20

Классификационные критерии острого подагрического артрита по Wallace (1977) • Наличие кристаллов уратов в синовиальной жидкости. • Присутствие тофусов (доказанных). • Наличие любых 6 из 12 нижеперечисленных признаков: • более 1 атаки артрита в анамнезе · максимум воспаления в 1 день болезни · моноартрит · гиперемия кожи · припухание и боль в 1 Пл. ФС · одностороннее поражение этого сустава · одностороннее поражение суставов стопы · подозрение на тофусы · гиперурикемия · асимметричный отек суставов на рентгенограмме · субкортикальные кисты без эрозий 21 · отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Римские критерии подагры (1966 г. ) • Гиперурикемия • Тофусы • Кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или тканях • Внезапные с полной ремиссией короткие острые приступы артрита. Диагноз устанавливали при наличии 2 критериев. 22

Формы поражения почек при подагрической болезни • Уратный нефролитиаз • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит • Острая мочекислая нефропатия • Хронический нефрит (мезангиопролиферативный, с поражением канальцев и сосудов) 23

• Острая мочекислая нефропатия: вариант постренальной ОПН с гиперурикозурией, переходящей в гиперурикемию, неадекватную степени повышения креатинина плазмы • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит: протеинурия менее 1 г в сутки, никтурия, минимальный осадок, снижение уд. веса, эпизоды макрогематурии, гипертензия 24

Лечение острого подагрического артрита • Нестероидные противовоспалительные препараты • Глюкокортикостероиды • Колхицин 25

Лечение острого подагрического артрита НПВП в полных терапевтических дозах · диклофенак 25 -50 мг 4 р. в сутки · ибупрофен 800 мг 4 р. в сутки · индометацин 25 -50 мг 4 р. в сутки · кетопрофен 75 мг 4 р. в сутки · напроксен 500 мг 2 р. в сутки · нимесулид 400 мг в сутки 26

Лечение острого подагрического артрита (2) Колхицин · 0, 5 -0, 6 мг каждый час до купирования артрита, возникновения побочных эффектов или достижения дозы 6 мг · Более безопасная схема – первый день 1 мг 3 р. в день, второй 1 мг 2 р. в день, затем по 1 мг в сутки 27

Лечение острого подагрического артрита (3) Глюкокортикостероиды · В виде в/с инъекций, до этого предварительно надо удалить жидкость из сустава и промыть сустав. · Системное назначение ГКС показано при наличии противопоказаний к НПВП и колхицину, а также их неэффективности - применяют преднизолон 0, 5 мг/кг в сутки, далее снижают на 5 мг в день, триамцинолон в/м 60 мг, при необходимости через сутки повторяют введение, метилпреднизолон в/в 50 -150 мг. 28

Базисная терапия - аллопуринол Абсолютные показания: · частые атаки артрита, · хронический подагрический артрит, · тофусы, · почечная недостаточность при подагре, · нефролитиаз, · стойкое увеличение уровня мочевой кислоты 0, 780 у мужчин и более 0, 6 у женщин, · суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг, · проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу опухолей лимфоидной ткани. 29

Базисная терапия - аллопуринол (2) • Противопоказания: печеночная недостаточность, идиопатический гемохроматоз, беременность и кормление, бессимптомная гиперурикемия • Коррекция дозы при ХПН в зависимости от уровня клубочковой фильтрации • У детей применяют только при врожденных нарушениях пуринового обмена и опухолях. 30

Базисная терапия - аллопуринол (3) Побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсия, поражение печени, ЦНС, ССС, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, извращение вкуса, нарушение зрения, миалгия, миопатия, ОПН и др. Десенсибилизация: 50 мкг и повышаем каждый третий день в 2 раза 31

Лечение острой мочекислой нефропатии • Аллопуринол 600 -900 мг за 3 -5 дней до химиотерапии на фоне диуреза не менее 3 л/сутки • Na. HCO 3 под контролем ЦВД • Мочегонные при олигурии • Гемодиализ 32

Пирофосфатная артропатия • Заболевание связано с отложением кристаллов пирофосфата кальция дегидрата, преимущественно в тканях суставов (Са 2 Р 2 О 2. 2 Н 2 О). • Болеют люди не моложе 55 лет. • Рентгенологически - у 25 -34% пожилых людей. 33

Классификация • Первичная форма (аутосомнодоминантное заболевание в основном мужчин на четвертой декаде жизни) • Идиопатическая форма • Вторичная форма 34

Пирофосфатная артропатия типичная локализация Встречается псевдоподагрическая, псевдоартрозная, псевдоревматоидная, бессимптомная (хондрокальциноз), а также напоминающая нейропатическую артропатию. Коленные, лучезапясные, тазобедренные, позвоночник, реже голеностопные, локтевые и пястно-фаланговые (особенно 2 и 3 пальцев) 35

Пирофосфатная артропатия рентгенологические изменения · Кальцификация хрящей, менисков, лобкового симфиза · Очаговые кальцификаты в области синовиальной оболочки и капсулы, кальцификация фиброзных колец межпозвонковых дисков · Признаки остеоартроза (особенно кисть) · Эрозивный процесс чаще затрагивает кистевые суставы, плечевой и плюснефаланговые суставы 36

37

38

39

40

41

Характеристика кристаллов Подагра • Любые отделы • Белые, яркие, мягкие • Чаще 1 -3 мм • Неровные контуры • Отделяются от поверхности • Проникают в толщу син. Оболочки и менисков • Связаны с ходом сосудов и участками атрофии синовиальной оболочки Пирофосфатная артропатия • Мениски • Желтоватые, тусклые, плотные • 0, 1 -1 мм • Ровные контуры • Не отделяются от поверхности • Проникают в толщу менисков 42

Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция Отложение соединений, относящихся к основным фосфатам кальция (гидроксиапатита, фосфата октакальция и фосфата трикальция) в различных тканях 43

Заболевания группы • Кальцифицирующий периартрит, тендинит, бурсит • Артропатии (в т. ч. напоминающие подагру) • Синдром «плечо-коленный сустав» Мильвоки • Эрозивный полиартрит • Вторичные кристаллические артропатии (ХПН, гемодиализ, сист. склеродермия, полимиозит, повреждение СМ и нервов, локальные инъекции ГКС) 44

Диагностика болезни отложения кристаллов основных фосфатов Са • Кальцинаты в области суставов или околосуставных тканей при рентгенографии • Кристаллы очень малы и не видны в световом микроскопе • Сканирующая электронная микроскопия • НПВП, ГКС 45

Кальцификация в мягких тканях у больного с ХПН 46

Гидроксиапатитная артропатия • Плечевой сустав и другие суставы конечности, позвоночник (моноолигоартрит) • Клиника периартрита • Кальцинаты в околосуставных тканях • Нет деформации суставов • Синовиальная жидкость - повышение Са 47