Микроциркуляторные нарушения в генезе трофических расстройств Т Д

Микроциркуляторные нарушения в генезе трофических расстройств Т. Д. Власов ПСПб. ГМУ им. И. П. Павлова

Gohel & Poskitt. Surgery 2013. 31(5): 224 -228

Ишемическая язва – недостаток кислорода Диабетическая язва – недостаток кислорода, травма, инфекция и нейропатия (нарушение потоотделения, нарушение регуляции кровообращения МЦР, нарушение трофики)

Причины венозной недостаточности Несостоятельность венозных клапанов, приводящая к венозной гипертензии - 70 -80% Тромбоз или травма глубоких вен 18 -25% Врожденные аномалии - 1 -3% Labropoulos N. Phlebolymphology 2003; 40: 130 -136.

Теории механизмов венозной язвы Уменьшение доставки нутриентов (Homans J. Surg Gynecol Obstet 1917; 24: 300– 11. ) Уменьшение поступления кислорода за счет отложений фибрина вокруг сосудов (Burnand KG et al. Br Med J 1982; 285: 1071– 2. ) Венозный застой приводит к гипоксии Рефлюкс из глубоких в поверхностные вены по перфорантным венам (Raju (Gourdin FW, Smith JG Jr. South Med J 1993; 86(10): 1142– 6. ) S, Fredericks R. Arch Surg 1990; 125(11): 1463– 7. ) Дисфункция мышечной помпы и/или несостоятельности клапанов. Повышение давления в глубоких венах при сокращении мышц передается в поверхностные вены (Mustoe T. Am J Surg 2004; 187(5 A): 65 S– 70 S. )

ПАТОГЕНЕЗ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ Затруднение оттока Р капиллярное Расширение капилляров, увеличение проницаемости Уменьшение реабсорбции Отек Диапедез эритроцитов Гиперпигментация Рv Расширение вен ΔР (Ра-Рv) Vлин, Vоб Агрегация эритроцитов Циркуляторная гипоксия Энергодефицит, ацидоз Апоптоз, дистрофия

Важнейший механизм запуска дальнейших нарушений – гемодинамический фактор Высокое давление на стенки сосудов (вен) Нарушение напряжения сдвига Нарушение структуры кровотока (завихрения, остановка и т. д. )

Влияние вертикального положения на венозное давление Динамическое – давление, создаваемое сердечным выбросом Гидростатическое – давление силы тяжести (0. 77 m g/cm) Pounds, Lori L. , Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 11, 150 -162. e 2

Венозное давление в стопе при сокращении мышц голени в положении стоя А – норма В – венозный рефлюкс С – обструкция вен Pounds, Lori L. , Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 55, 842 -857. e 4

Поперечное сечение вен и давление. Взаимосвязь венозного объема и давления Moreno AH, et l Circ Res 27: 1069, 1970

Взаимосвязь давления в венах (измеренного амбулаторно методом эластической компрессии) и частотой венозной язвы Венозное давление (mm Hg) Частота развития венозной язвы (%) ≤ 45 0 45 -49 5 50 -59 15 60 -69 50 70 -79 75 ≥ 80 80 Nicolaides AN. In Bernstein EF, editor: Noninvasive diagnostic techniques in vascular disease, ed 2, St Louis, MO, 1982, CV Mosby, pp 575 -586.

Клапаны найдены в венах 6 -го порядка (100 мкм). Нарушения в кожной микроциркуляции при несостоятельности клапанов 3 го порядка Количество клапанов Vincent JR. J. Vasc. Surg. 2011, 54: 62 S

Препарат ретроградного заполнения ресином сосудов нижних конечностей Норма Недостаточность клапанов Vincent JR. J. Vasc. Surg. 2011, 54: 62 S

Заполнение ресином микрососудов на поверхности язвы Сканирующая электронная микросокопия

Raju S. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surgery. 2012; 43 - 567

Изменения капилляров кожи при венозном застое

При венозной недостаточности нарушается артериальный кровоток (метод окклюзионной плетизмографии) Приток крови в покое Реактивная гиперемия (макс. приток крови) Реактивная гиперемия (общее увеличение притока) Норма Хронический венозный тромбоз Первичная венозная недостаточность Paolini DJ. J Vasc Surg 2008; 48: 960

При венозной недостаточности нарушается реактивность микрососудов (метод ЛДФ + ионофорез Ach) Sevim Y. Annals of Vasc. Surg. 2014; 28: 1869

Микроциркуляция при ишемической и венозной язвах Язва Область без грануляции Область с грануляцией Кожа Прилегающая к язве Отдаленная от язвы Левый столбик – ишемическая язва, правый – венозная язва Gschwandtner M. E. Microvasc. Res. 2001; 62: 226

Влияние гемодинамического фактора на синтез эндотелиальных факторов

Роль напряжения сдвига в регуляции эндотелия Bergan J. Ann Vasc Surg 2007; 21: 260

Патогенез венозной язвы Рефлюкс Гидростатическое давление Недостаточность клапанов Изменения кожи Стаз, растяжение вен, активация эндотелия Выход лейкоцитов Трансcудация эритроцитов высвобождение Fe 2+, активация макрофагов 1 типа TGF- , PDGF Язва Хроническое воспаление ММП, изменения коллагена, ? апоптоз Henke P. Venous pathology 2014

Патогенез венозной язвы Raffetto JD. Phlebology 2014; 29 (I suppl): 157– 164

Матриксные металлопротеиназы Benjamin & Khalil EXS. 2012; 103: 209 -79.

Kucukguven & Khalil Curr Drug Targets. 2013; 14(3): 287 -324.

Количество макрофагов в ткани при хронической венозной язве Нормальная кожа Острое повреждение Хроническая венозная язва

Задержка лейкоцитов в венозном отделе при венозной гипертензии 60 мин положение сидя 15 мин положение лежа Венозная гипертензия Нормальные вены Smith C. Landes Bioscience, 1998

Bergan J. Ann Vasc Surg 2007; 21: 260

Цитокиновый профиль у больных с венозной язвой после 4 недель компрессионного лечения Raffetto JD. Phlebology 2014; 29 (I suppl): 157– 164

Методы, применяемые при лечении хронической венозной язвы Компрессия Гидроколлоидная повязка Повязка с серебром Усиливает ангиогенез , рост грануляц. ткани и эпителизацию Стимулирует кератиноциты и эндотелиальные клетки Стимулирует кератиноциты поли-N-ацетилглюкозамин ГМ-КСФ Фактор роста кератиноцитов-2 ЭФР Тромбоцитарный фактор роста ВВ Связывает ММП и ФР Угнетает ММП Клеточная терапия. Источник ФР и цитокинов Усиливает ангиогенез и стимулирует рост Неонатальные фибробласты и кератиноциты ORC - Окисленная регенерированная целлюлоза Raffetto JD. Phlebology 2014; 29 (I suppl): 157– 164

Венозная ГТН Компрессия, коррекция венозной ГТН Активация эндотелия Воспаление Селективные ингибиторы селектинов (тучные клетки, макрофаги) Модуляторы воспаления, Дафлон 500 Модуляторы цитокинов Ростовые факторы, регуляторы клеточного цикла и МАПК Фибробласты ММП Модуляторы ММП Фиброз Закрытие дефекта, кожный трансплантат Хроническая венозная язва

Препараты системного действия Пентоксифиллин – снижает адгезию лейкоцитов, повышает экспрессию коллагеназы, антагонист ФНО Аспирин – снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает воспаление Доксициклин – ингибирует матриксные протеиназы

Благодарю за внимание!

Kucukguven & Khalil Curr Drug Targets. 2013; 14(3): 287 -324.

Benjamin & Khalil EXS. 2012; 103: 209 -79.

Kucukguven & Khalil Curr Drug Targets. 2013; 14(3): 287 -324.

Диамика венозного кровотока при нарушении венозной обструкции и несостоятельности клапанов Sumner DS: Clin Obstet Gynecol 24: 743 -760, 1981

Henke P. Venous pathology 2014