МИКРОБНЫЙ ФАКТОР В ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И СТРАТЕГИЯ

МИКРОБНЫЙ ФАКТОР В ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И СТРАТЕГИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ профессор В.Н. ЦАРЁВ Москва 2006

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта в нашей стране достигает 95 – 100 % Наиболее часто встречающиеся воспалительные заболевания зубо-челюстной системы связаны с инфицированием микробной флорой.

В современных условиях вследствие отрицательного влияния экологических и социальных факторов, ведущих к снижению реактивности организма пациентов, проблема диагностики и лечения этих заболеваний, особенно в России, начиная с 90-х годов, стоит особенно остро.

Микрофлора зубного налета и слизистой оболочки полости рта при сканирующей микроскопии L. Flores-De-Jakoby, L. Tsalitis, 1996

Окружающая среда Питательные вещества Биоплёнка Иммунная реактивность Неспецифич. защита Нормофлора слюны Секреторные молекулы организма

Р.В.Ушаков, В.Н. Царев. Стоматология для всех №3 - 1998

Микробиоценоз и его нарушения Норма Кариес Пародонтит

Длительное воспаление Разрушение тканей десны и альвеолярного отростка Кровоточивость Нарушение сосудистой микроциркуляции крови в тканях десен Дистрофические изменения Рассасывание костной основы Выпадение зубов Факторы вирулентности

Повреждение тканей пародонта

Основные пародонтопатогены из группы бесспоровых анаэробов: Actinobacillus actinomycetemcomitans Bacteroides forsithus Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Treponema denticola

Микроскопия препарата из чистой культуры Porphyromonas gingivalis

Мазок из чистой культуры бактероидов Вacteroides forsithus

Превотеллы на кровяном агаре Рост пигментообразующих видов на кровяном агаре

Микроскопия препарата из чистой культуры Fusobacterium nucleatum

Микроскопия препарата из чистой культуры Fusobacterium mortiferum

Фузобактерии на селективной среде

Микроскопия препарата из чистой культуры Peptostreptococcus spp.

Альфа-гемолитические стрептококки S. sanguis на кровяном агаре

Микроскопия препарата из чистой культуры Аctinomyces israelii

Виды актинономицетов: Israelii A. naeslundii viscosus A. odontolyticus pyogenes A. bovis

Рост чистой культуры Actinomyces israeli

Методы микробиологической диагностики Микроскопический (включая биоптаты) Бактериологический (анаэробиоз) Серологический (ИФА, РИФ) Биологический (выявление экзотоксина) Молекулярно-генетический (ПЦР)

Взятие материала для исследования: а) тампоном; б) гладилкой; в) адсорбером

Микроскопический метод: преобладание грам-отрицательной флоры – неблагоприятный показатель состояния тканей пародонта Грам-отрицательные спиралевидные бактерии, анаэробы-микроаэрофилы

Алгоритм бактериологического исследования с применением анаэробного культивирования: 1-получение изолированных колоний в условиях анаэробиоза на 5% гемин-агаре 2-идентификация чистых культур по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам 3-чувствительность к антибиотикам

Транспорт исследуемого материала - бак. метод Соблюдение правил взятия исследуемого материла. Предотвращение контаминации образца. Уменьшение доступа кислорода. Использование транспортных систем и сред тормозящих активную жизнедеятельность анаэробных видов бактерий (тиогликолевая среда, среда Стюарта, Среда Эймса и т.п.). Доставка материала в ближайшие часы после взятия пробы, охлаждение при 4С до посева.

Трудности выявления пародонтопатогенной флоры: Необходимость и длительность анаэробного культивирования (5 суток) Высокая требовательность к составу питательных сред Отсутствие методов идентификации, доступных для клинических лабораторий Внутриклеточная локализация порфиромонад, превотелл, актинобацилл, хламидий

Язвенно-некротический гингивостоматит T. vincentii T. denticola + Fusobacterium Синергизм патогенного действия

Способность к внутриклеточному паразитизму способствует персистенции возбудителей в условиях антибиотикотерапии: Porphyromonas gingivalis в десневом эпителии

Современная диагностика: ИФА (антитела) ПЦР (генетич. маркеры)

Micro DentR (Hain Diagnostica, Германия)

Забор пробы материала для постановки ПЦР с помощью тест-систем МультиДент (Россия) и МикроДент (Германия)

Режим амплификации:

Тест – система “Мультидент” (НПФ “ГЕНТЕХ”) позволяет одновременно идентифицировать ДНК пяти основных пародонтопатогенных бактерий с помощью ПЦР

К+ К+ 1 2 3 P.i. (1000 п.н.) B.f. (700 п.н.) T.d. (512 п.н.) A.a. (360 п.н.) P.g. (197 п.н.) старт финиш Детекция продуктов амплификации методом гельэлектрофореза

Выявление Actinobacillus actinomycetemcomitans бактериологическим методом при положительной ПЦР в тест-системе MicroDent 36 %

Выявление Prevotella intermedia бактериологическим методом при положительных результатах ПЦР в системе MicroDent 55 %

Выявление Porphyromonas gingivalis бактериологическим методом при положительной ПЦР в MicroDent 64 %

58,3% 52,7% Только молекулярно-генетическим методом (ПЦР) выявляются:

Результаты молекулярно-биологических методов зависят от: условий забора исследуемого материала, времени выдержки бумажного штифта в пародонтальном кармане, количества проб, взятого из одного кармана, условий пробоподготовки, способа экстракции нуклеиновых кислот, режима репликации ДНК, детекции продуктов реакции.

Кандида-ассоциированный пародонтит и кандидозный стоматит – проявления иммунодефицитных состояний Гипертрофический или атрофический кандидоз, быстро прогрессирующий и распространяющийся на другие органы (у 40-50% ВИЧ-инфицированных)

Вирусы простого герпеса ВПГ-1 и ВПГ-2 (урогенитальный) Активация ВПГ происходит в условиях ИД у 5-20% пациентов

Вирус Эпштейна-Барр (ВПГ-4) Бородавчатая лейкоплакия- «волосатый» язык у 80% Предвестник за 7-30 мес. до постановки диагноза СПИД

Патогенетические механизмы опосредованные вирусами Представители группы ВПГ блокируют процесс представления антигена молекулами HLA I и II классов, литическое действие NK-клеток, CD8+- Т-лимфоцитов и цитокиновую модуляцию, активируют продукцию макрофагами ИЛ-2/бета и ОНФ, синергично с пародонтопатогенными видами бактерий

Цитомегаловирус и вирус герпеса Изъязвления в ротовой полости у иммунокомпроментированных людей часто могут быть связаны с ЦМВ. У 53 % ВИЧ – инфицированных пациентов изъязвления связаны с ЦМВ и у еще у 28 % - со смешанной ЦМВ и ВПГ инфекцией. Иногда в эти процессы вовлекаются ткани десны и пародонта с последующей деструкцией кости и развитием остеомиелита [Contreras A., Slots J., 2000].

Сравнительная частота выявления вирусов в пародонтальном кармане больных ХГП и людей со здоровым пародонтом, %.

Результаты ПЦР-выявления ДНК цитомегаловируса К-, К+ - отрицательный и положительный контроли этапа амплификации. 1 – 8 – исследуемые пробы. В образцах 1,3-7 ДНК Human cytomegalovirus не обнаружена. В образце 2 ДНК обнаружена в низкой концентрации, в образце 8 – в высокой концентрации.

Зависимость выявления вирусов от глубины пародонтального кармана HSV1HSV2CMVEBV< 3 мм5,56001,414,2 мм13,92,948,35,95,2 мм19,87,613,7520,36,7 мм12,862,942,9814,03

РЕЗЮМЕ ВЫЯВЛЕНИЕ АНТИТЕЛ С ПОМОЩЬЮ ИФА В КРОВИ отмечается С БОЛЬШЕЙ ЧАСТОТОЙ, ЧЕМ ДНК С ПОМОЩЬЮ ПЦР, ЧТО МОЖЕТ ГОВОРИТЬ О НАЛИЧИИ ЛАТЕНТНОЙ ИНФЕКЦИИ или ПЕРЕНЕСЕННОМ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИИ, НО НЕ УКАЗЫВАЕТ НА ЛОКАЛИЗАЦИЮ ИНФИЦИРУЮЩЕГО АГЕНТА. ПОЭТОМУ, ДЛЯ ПРЯМОГО КАЧЕСТВЕННОГО ИЛИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОБНАРУЖЕНИЯ ДНК ВОЗБУДИТЕЛЯ В ИССЛЕДУЕМОМ МАТЕРИАЛЕ, ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И СОКРАЩЕНИЯ СРОКОВ ДИАГНОСТИКИ, КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ МОЖНО РЕКОМЕНДОВАТЬ ПЦР-ДИАГНОСТИКУ.

Алгоритмы микробиологических исследований ПЦР-диагностика + антибиотикограмма: Выявления вида пародонтопатогена Оценка его чувствительности к антибиотику Контроль эффективности лечения 2. ИФА (антитела) на вирусы, хламидии и грибы + иммунный статус Выявление вирусных и иных агентов, развивающихся на фоне иммунодефицитов Подбор препаратов для лечения иммунодефицитов Диагностика кандидоза + чувствительность грибов к фунгицидным препаратам Выявление дисбактериоза и кандидоза полости рта Подбор фунгицидных препаратов новых групп

Наилучший терапевтический эффект и эффект санации достигается при механическом удалении зубного налета и комплексной антимикробной терапии

Определение чувствительности анаэробов крайне трудоёмко: 1) метод дисков

2) Кассетный микрометод (1991 г) Основные группы антибиотиков, эффективных в отношении вирулентной микробной флоры полости рта линкосамиды (линкомицин, клиндамицин); макролиды (рокситромицин, спирамицин, кларитромицин, мидекамицин); производные имидазола (метронидазол, нитазол, тинидазол) в комбинации с бета-лактамами

Динамика количества резистентных штаммов анаэробных бактерий (в %) за 1985-2003 гг. по данным кафедры микробиологии МГМСУ

КЛЮЧ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Чувствительность штаммов пародонтопатогенных бактерий к препаратам основных групп Рокситромицин (рулид) Спирамицин (ровамицин) Кларитромицин (клацид) 94-100% Доксициклин Метациклин 80-90% Клиндамицин (далацин С) Линкомицин 60-80% Амоксициллин 50-80% Метронидазол (трихопол) 50-60% Плахий Л.Я. Дисс. д-ра мед.наук. – М., 2002.

Цефтриабол - цефалоспориновый антибиотик 3 поколения (цефтриаксон), производство АболМед (Россия)

Основные группы антибиотиков, эффективных в отношении вирулентной микробной флоры полости рта тетрациклины (доксициклин, метациклин) другие антибиотики широкого спектра действия, преимущественно для местного применения (левомицетин, грамицидин С). *** Аминогликозиды (гентамицин) противопоказаны за исключением микробиологически подтверждённых случаев инфекции, вызванной синегнойной и др. грам-отрицательным палочками аэробной или факультативно-аэробной группы, золотистым стафилококком или энтерококком Царёв В.Н., Чувилкин В.И., Трефилов А. Г. Стоматология для всех. – 2001.

Дозировка антибиотиков для однократного введения с целью периоперационной профилактики при некоторых видах хирургических вмешательств: Лоскутные операции и пластика при пародонтитах, дентальная имплантация, синуслифтинг, коррекция альвеолярного отростка, удаление ретенированных зубов, углубление преддверья полости рта Рокситромицин 150 мг за 40-60 минут до операции ; Кларитромицин по 500 в/м или внутривенно, за 30 минут до операции ; Спирамицин 1,5 млн. ЕД в/м или внутривенно за 30 минут до операции ; Цефазолин 1-2 г. в/в за 30 минут до операции; Цефуроксим 750 мг за 30 минут до операции в/в или в/м; Ципрофлоксацин 0,2 г за 40 минут до операции, в/в; Клиндамицин 600-900 мг в/в за 30 минут до операции; Линкомицин 0,6-1,5 г за 30 минут до операции в/м.

Антисептики на основе хлоргексидина и гексетидина

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРИИ : Лаборатория молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ Долгоруковская, д.4, 4 этаж (забор материалов курьером)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !